糖尿病診療項(xiàng)目解讀

高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類(lèi)血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變———胰島素抵抗和胰島素分泌受損。根據(jù)作用效果的不同，口服降糖藥可分為主要以促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、ＤＰＰ－４抑制劑）和通過(guò)其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類(lèi)、ＴＺＤｓ、α－糖苷酶抑制劑）?；请孱?lèi)和格列奈類(lèi)直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；ＤＰＰ－４抑制劑通過(guò)減少體內(nèi)ＧＬＰ－１的分解而增加ＧＬＰ－１濃度并進(jìn)而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素；雙胍類(lèi)的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；ＴＺＤｓ的主要藥理作?用為改善胰島素抵抗；α－糖苷酶抑制劑的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收。糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制２型糖尿病高血糖的基本措施。在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。２型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病。在２型糖尿病的自然病程中，胰島β細(xì)胞功能隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸下降，胰島素抵抗的程度變化不大。因此，隨著２型糖尿病病程的進(jìn)展，對(duì)外源性的血糖控制手段的依賴(lài)逐漸增大。臨床上常需要口服藥物及口服藥和注射降糖藥（胰島素、ＧＬＰ－１受體激動(dòng)劑）的聯(lián)合治療。（一）二甲雙胍目前臨床上使用的雙胍類(lèi)藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類(lèi)藥物的主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦二甲雙胍作為２型糖尿病患者控制高血糖的一線(xiàn)用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，二甲雙胍可以使ＨｂＡ１ｃ下降１.０％～１.５％，并可減輕體重。二甲雙胍的療效與體重?zé)o關(guān)。ＵＫＰＤＳ研究結(jié)果證明，二甲雙胍還可減少肥胖的２型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國(guó)伴冠心病的２型糖尿病患者中開(kāi)展的針對(duì)二甲雙胍與磺脲類(lèi)藥物對(duì)再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開(kāi)始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。二甲雙胍的療效不受體重的影響。雙胍類(lèi)藥物與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定。雙胍類(lèi)藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性＞１３２.６μｍｏｌ／Ｌ（１.５ｍｇ／ｄｌ），女性＞１２３.８μｍｏｌ／Ｌ（１.４ｍｇ／ｄｌ）或ＧＦＲ＜４５ｍｌ／ｍｉｎ］、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍（二）磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類(lèi)藥物可使ＨｂＡ１ｃ降低１.０％～１.５％，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病診治指南中推薦的控制２型糖尿病患者高血糖的主要用藥。前瞻性、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示，磺脲類(lèi)藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。目前在我國(guó)上市的磺脲類(lèi)藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱?lèi)藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類(lèi)藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議每天只需服用１次的磺脲類(lèi)藥物。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng)。與格列本脲相比，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候效果明顯。（三）ＴＺＤｓＴＺＤｓ主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的ＴＺＤｓ主要有羅格列酮和吡格列酮。臨床試驗(yàn)顯示，ＴＺＤｓ可使ＨｂＡ１ｃ下降１.０％～１.５％。ＴＺＤｓ單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。3.體重增加和水腫是ＴＺＤｓ的常見(jiàn)副作用，這些副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。4.ＴＺＤｓ的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭［紐約心臟學(xué)會(huì)（ＮＹＨＡ）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上］、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限２暢５倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類(lèi)藥物?？赡茉騎ZD的不良反應(yīng)——水鈉潴留水腫患者慎用心衰NYHA分級(jí)Ⅰ和Ⅱ級(jí)密切監(jiān)測(cè)有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)與胰島素聯(lián)合應(yīng)用可能加重水鈉潴留！血管擴(kuò)張機(jī)制不明直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性激活腎小管的醛固酮敏感性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)通道（四）格列奈類(lèi)藥物為非磺脲類(lèi)胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。本類(lèi)藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將ＨｂＡ１ｃ降低０.５％～１.５％。此類(lèi)藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類(lèi)除外）。對(duì)在中國(guó)２型糖尿病人群中開(kāi)展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低ＨｂＡ１ｃ方面瑞格列奈優(yōu)于安慰劑及磺脲類(lèi)藥物，與α－糖苷酶抑制劑、那格列奈、二甲雙胍、ＴＺＤｓ相當(dāng)。4.對(duì)在包括中國(guó)人在內(nèi)的亞洲２型糖尿病人群中開(kāi)展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在降低ＨｂＡ１ｃ方面那格列奈的效果優(yōu)于α－糖苷酶抑制劑，與磺脲類(lèi)藥物相當(dāng)，與瑞格列奈和米格列奈相當(dāng)。5.在我國(guó)新診斷的２型糖尿病人群中，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低ＨｂＡ１ｃ，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。格列奈類(lèi)藥物的常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類(lèi)藥物輕。格列奈類(lèi)藥物可以在腎功能不全患者中應(yīng)用。（五）α－糖苷酶抑制劑α－糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市的α－糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中國(guó)人在內(nèi)的２型糖尿病人群中開(kāi)展的臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示α－糖苷酶抑制劑可以使ＨｂＡ１ｃ降低０.５０％，并能使體重下降。在中國(guó)人２型糖尿病人群開(kāi)展的臨床研究結(jié)果顯示每天服用３００ｍｇ阿卡波糖的降糖療效與每天服用１５００ｍｇ二甲雙胍的療效相當(dāng)。3.α－糖苷酶抑制劑可與雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、ＴＺＤｓ或胰島素合用。α－糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。從小劑量開(kāi)始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類(lèi)藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無(wú)需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖發(fā)生，且耐受性良好。合用α－糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。（六）ＤＰＰ－４抑制劑ＤＰＰ－４抑制劑通過(guò)抑制ＤＰＰ－４而減少ＧＬＰ－１在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性ＧＬＰ－１的水平升高。ＧＬＰ－１以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在國(guó)內(nèi)上市的ＤＰＰ－４抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。3.我國(guó)２型糖尿病患者的臨床試驗(yàn)顯示西格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.７０％～０.９０％，沙格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.４０％～０.５０％，維格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.５０％，在對(duì)比研究中維格列汀與阿卡波糖的降低ＨｂＡ１ｃ的作用相似，利格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.６８％，阿格列汀可降低ＨｂＡ１ｃ０.５７％～０.６８％。需要特別注意的是，ＤＰＰ－４抑制劑降低ＨｂＡ１ｃ程度與基線(xiàn)ＨｂＡ１ｃ水平有一定的關(guān)系，即基線(xiàn)ＨｂＡ１ｃ水平高的降得多一些。4.單獨(dú)使用ＤＰＰ－４抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ＤＰＰ－４抑制劑對(duì)體重的作用為中性或增加。沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書(shū)來(lái)減少藥物劑量。在有肝、腎功能不全的患者中使用時(shí)利格列汀不需要調(diào)整劑量。需要知道什么是C肽釋放試驗(yàn)

C肽是胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，它與胰島素有一個(gè)共同的前體——胰島素原。一個(gè)分子的胰島素原在特殊的作用下，裂解成一個(gè)分子的胰島素和一個(gè)分子的C肽，因此在理論上C肽和胰島素是等同分泌的，血中游離的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝臟破壞，半衰期較胰島素明顯為長(zhǎng)，故測(cè)定C肽水平更能反應(yīng)β細(xì)胞合