偏癱康復(fù)治療

腦卒中的康復(fù)治療

------實(shí)踐腦卒中的臨床表現(xiàn)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的核心，腦的功能是極其復(fù)雜而廣泛的。因此在腦卒中時(shí)由于腦損傷的部位、大小、性質(zhì)的不同，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，并組成各種復(fù)雜的臨床綜合征。腦卒中的臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙：如肢體癱瘓，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙：如半身淺感覺(jué)和本體感覺(jué)喪失或減退、偏盲等言語(yǔ)和交流功能障礙：如失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙、言語(yǔ)失用等認(rèn)知、知覺(jué)功能障礙：如記憶、計(jì)算、推理障礙、空間結(jié)構(gòu)障礙、失認(rèn)癥、單側(cè)視覺(jué)忽略等吞咽障礙：如流涎、進(jìn)食困難情感和心理障礙：如強(qiáng)迫癥、焦慮和抑郁等其他：二便控制障礙、交感和副交感神經(jīng)功能障礙、性功能障礙等。正常人的運(yùn)動(dòng)模式姿勢(shì)調(diào)節(jié)的隨意控制泛化運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)的交互抑制分離運(yùn)動(dòng)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)可以按功能需要隨意進(jìn)行屈、伸或旋轉(zhuǎn)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律平衡調(diào)節(jié)反應(yīng)偏癱運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式反射調(diào)節(jié)異常肌張力異常平衡功能異常姿勢(shì)、步態(tài)異常精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式聯(lián)合反應(yīng)指偏癱時(shí)，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng)對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢健側(cè)屈曲患側(cè)屈曲健側(cè)伸展患側(cè)伸展下肢內(nèi)收、外展，內(nèi)外旋（對(duì)稱性）健側(cè)外展患側(cè)外展（外旋）健側(cè)內(nèi)收患側(cè)內(nèi)收（內(nèi)旋）屈伸運(yùn)動(dòng)（相反性）健側(cè)屈曲患側(cè)伸展健側(cè)伸展患側(cè)屈曲同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展聯(lián)合反應(yīng)粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式共同運(yùn)動(dòng)指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)所引發(fā)的一種組合活動(dòng)它們是定型的，無(wú)論從事哪種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒(méi)有選擇性運(yùn)動(dòng)也就是說(shuō)是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運(yùn)動(dòng)模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運(yùn)動(dòng)和下肢伸肌共同運(yùn)動(dòng)模式（見(jiàn)表）共同運(yùn)動(dòng)（聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)）上肢屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)肩胛帶后縮、下沉前突肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)屈曲伸展前臂旋后旋前腕關(guān)節(jié)掌屈背伸手指屈曲伸展下肢屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)屈曲伸展踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)翻跖屈、內(nèi)翻足趾伸展屈曲反射異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病可導(dǎo)致已被抑制的一些原始反射釋放

-非對(duì)稱性緊張性頸反射

-對(duì)稱性緊張性頸反射

-緊張性迷路發(fā)射

-陽(yáng)性支持反射等正常的反射活動(dòng)減弱或消失

-伸展保護(hù)反應(yīng)

-平衡反應(yīng)

-邁步反應(yīng)等肌張力異常在發(fā)病后的不同時(shí)期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣

平衡功能異常大腦皮層平衡反射異常視覺(jué)異常（視野偏盲)本體感覺(jué)障礙肌張力異常身體兩側(cè)肌肉力量不均衡

偏癱運(yùn)動(dòng)恢復(fù)過(guò)程1、腦卒中后立即出現(xiàn)肌張力下降，肢體不能引起任何運(yùn)動(dòng)2、當(dāng)恢復(fù)開(kāi)始后，基本的共同運(yùn)動(dòng)或某些組成部分以聯(lián)合反應(yīng)的形式出現(xiàn)或出現(xiàn)微弱的隨意運(yùn)動(dòng)；在這個(gè)時(shí)候痙攣開(kāi)始產(chǎn)生3、此后雖然所有共同運(yùn)動(dòng)組成部分不一定全部產(chǎn)生，患者獲得隨意控制的共同運(yùn)動(dòng)；痙攣進(jìn)一步加重，可產(chǎn)生嚴(yán)重的痙攣4、能夠做某些結(jié)合運(yùn)動(dòng)，這些運(yùn)動(dòng)不跟隨任何共同運(yùn)動(dòng)的途徑，開(kāi)始比較困難，然后越來(lái)越容易；痙攣減輕5、如果繼續(xù)恢復(fù)，掌握了難度更大的結(jié)合運(yùn)動(dòng)，此時(shí)，基本的共同運(yùn)動(dòng)喪失可在運(yùn)動(dòng)動(dòng)作時(shí)的主導(dǎo)地位6、隨著痙攣的消失，單關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)成為可能，協(xié)調(diào)性接近正常。從此后，作為最后的階段，正常的運(yùn)動(dòng)功能得到恢復(fù)。但是不是所有的患者都能達(dá)到此階段，因?yàn)榛謴?fù)可停留在任何階段治療原則

根據(jù)發(fā)育順序有規(guī)律的進(jìn)行，從原始-隨意運(yùn)動(dòng)-功能活動(dòng)。無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)利用反射、本體、皮膚觸覺(jué)刺激增加肌張力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)時(shí)，首先要求肢體定位并保持，即等長(zhǎng)收縮。如果成功，繼續(xù)做離心性收縮，最后做向心性收縮。一旦出現(xiàn)隨意控制，應(yīng)停止各種刺激，首先是反射刺激，最后觸覺(jué)刺激。第三階段以上不用原始反射和聯(lián)合反應(yīng)。為克服或破壞聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式，應(yīng)加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練。一旦誘發(fā)出正確的運(yùn)動(dòng)，要不斷重復(fù)，直至學(xué)會(huì)，為了將這種運(yùn)動(dòng)感覺(jué)與有目的運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，還要將其融入功能活動(dòng)訓(xùn)練中。具體訓(xùn)練方法一、床上姿勢(shì)體位的擺放：（－）方法：１．上肢：患者處于遲緩階段時(shí)要注意避免上肢過(guò)度外展，臥位時(shí)要利用好枕頭墊好．當(dāng)患者出現(xiàn)痙攣時(shí)，上肢會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收＼內(nèi)旋＼肘關(guān)節(jié)屈曲＼前臂旋前＼腕關(guān)節(jié)掌屈＼手指屈曲的異常姿勢(shì)，除要做相反方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練還要特別注意保持相反方向的體位．２．下肢：膝關(guān)節(jié)下方墊一個(gè)小枕，以維持髖＼膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，為防止髖關(guān)節(jié)外展＼外旋在膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置毛巾卷、砂袋等支持物．腳的上方不要放置重物以免導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻．（二）注意事項(xiàng)：患者仰臥位，健側(cè)在下方的側(cè)臥位，俯臥位應(yīng)經(jīng)常變換防止關(guān)節(jié)痙攣及褥瘡．

三）適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥：處于弛緩階段的中樞性癱瘓患者二、床上被動(dòng)、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（一）方法：患者處于遲緩階段，隨意運(yùn)動(dòng)喪失，治療者可根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)及患者的實(shí)際情況，進(jìn)行頭，頸，軀干，四肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，隨著患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善，調(diào)整為輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，和輔助下的床上體位變換訓(xùn)練如翻身、從仰臥位到坐位等等．

（二）注意事項(xiàng)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)要輕柔、緩慢、防止粗暴手法．為防止關(guān)節(jié)痙攣，全身各個(gè)關(guān)節(jié)均需進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日二次，每個(gè)運(yùn)動(dòng)方向做３－５次遲緩階段患側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)予以特別保護(hù)防止出現(xiàn)損傷．（三）適應(yīng)癥和禁忌證：１適應(yīng)癥：遲緩階段的中樞性癱瘓２禁忌證：急性期病情尚未穩(wěn)定的患者．三、從仰臥位向側(cè)臥位的翻身訓(xùn)練

（一）方法：從仰臥位向患者側(cè)翻身，因利用健側(cè)上、下肢的運(yùn)動(dòng)，很容易完成．向健側(cè)翻身時(shí)，因患側(cè)控制能力下降完成較困難．訓(xùn)練時(shí)，首先用健手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，保持肩關(guān)節(jié)屈曲９０度．患側(cè)下肢屈曲９０度，呈膝立位．必要時(shí)，治療者可予以輔助．翻身時(shí)，患者用健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢完成左右擺動(dòng)，患側(cè)關(guān)節(jié)向翻轉(zhuǎn)側(cè)交叉，順勢(shì)完成軀干上部、骨盆的旋轉(zhuǎn)即可完成翻身動(dòng)作．（二）注意事項(xiàng)：患側(cè)不能完成膝立位的患者，治療師可以協(xié)助控制．翻身動(dòng)作完成有困難也可以在骨盆處予以幫助，逐漸提高患者自我控制的能力．

（三）適應(yīng)癥和禁忌證：

適用于中樞性癱瘓的遲緩階段五、坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練（一）方法：患者取坐位，為了保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)和防止健側(cè)手抓握椅子，讓患者用健手托握患側(cè)肘關(guān)節(jié)．治療師向前、后、左、右等各方向輕推患者肩部，破壞患者的平衡．開(kāi)始患者出現(xiàn)的反應(yīng)并不是自動(dòng)的反應(yīng)，隨著患者水平的提高，逐漸達(dá)到趁患者不注意時(shí)突然施加外力，誘發(fā)患者自動(dòng)的平衡反應(yīng)．

（二）注意事項(xiàng)：向患者說(shuō)明訓(xùn)練方法和目的，避免恐懼．外力不得過(guò)大，要以可誘發(fā)出平衡反應(yīng)為度．

（三）適應(yīng)癥和禁忌癥：１、適應(yīng)癥：中樞性癱瘓所致坐位平衡反映障礙的患者．２、禁忌癥：不能維持坐位的患者和重度痙攣伴有精神過(guò)度緊張的患者．六、軀干屈曲訓(xùn)練

（一）方法：軀干向前方屈曲．此運(yùn)動(dòng)是以髖關(guān)節(jié)為軸發(fā)生的，而不是脊柱屈曲．患者垂直坐在椅子上，雙側(cè)上肢保持抱肘姿勢(shì)，治療者于患者對(duì)面呈坐位，扶持患者的雙肘，誘導(dǎo)軀干及上肢的運(yùn)動(dòng)，如患者軀干平衡水平較差，往往出現(xiàn)患側(cè)下肢外展，治療師可用自己的膝關(guān)節(jié)協(xié)助控制患肢的穩(wěn)定．隨著軀干的前傾，治療師誘導(dǎo)患者完成肩肱關(guān)節(jié)和肩胛骨的運(yùn)動(dòng)，為了克服拮抗肌的痙攣，治療師一手置于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，協(xié)助肩胛骨完成外展運(yùn)動(dòng)．然后向左前方，右前方進(jìn)行斜方向的運(yùn)動(dòng)，提高軀干的控制能力．（二）注意事項(xiàng)：向前方運(yùn)動(dòng)時(shí)，治療師予以誘導(dǎo)，返回正直坐位時(shí)，要由患者獨(dú)立完成．（三）適應(yīng)癥和禁忌癥：

適應(yīng)癥：能保持坐位的患者．七、軀干的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練

（一）方法：患者取坐位，健手托扶患側(cè)肘關(guān)節(jié)，治療師站在患者身后，協(xié)助完成軀干的旋轉(zhuǎn)，逐步加大軀干旋轉(zhuǎn)的角度，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)患者目視前方，逐漸過(guò)度到不僅完成軀干與骨盆的旋轉(zhuǎn)，而且完成頭、頸部與軀干的旋轉(zhuǎn)．最后完成在軀干向左側(cè)旋轉(zhuǎn)的同時(shí)，頭向右側(cè)做最大限度的旋轉(zhuǎn)，一側(cè)上肢完成外展，另一側(cè)進(jìn)行內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。

（二）注意事項(xiàng)：為了增加軀干旋轉(zhuǎn)的角度，治療師一手置于患肩部，另一手置于健地軀干予以輔助．（三）適應(yīng)癥和禁忌癥：１、適應(yīng)癥：平衡功能障礙的患者，軀干肌張力分布異常的患者．２、禁忌癥：不能獨(dú)立完成坐位的患者．八、頭頸部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

（一）方法：利用頭頸的運(yùn)動(dòng)，易化肩胛帶的運(yùn)動(dòng)．如患者將患側(cè)上肢置于治療臺(tái)上，呈肩外展，肘屈曲位，前臂及手支撐．治療師一手扶持肩鎖關(guān)節(jié)處，另一手抵于患者的頭部側(cè)面，讓患者的頭向肩的方向側(cè)屈，治療師用力使頭、頸部維持不動(dòng)，完成等長(zhǎng)性收縮，此時(shí)肩出現(xiàn)向耳朵的方向運(yùn)動(dòng)，治療師再對(duì)肩予以固定，便可出現(xiàn)易化提肩胛肌的作用誘發(fā)出肩上抬的隨意動(dòng)作．

（二）注意事項(xiàng)：治療者用力要適度，隨患者的用力緩慢柔和地加以對(duì)抗防止頸部損傷．（三）適應(yīng)癥和禁忌癥：１.適應(yīng)癥：偏癱髖關(guān)節(jié)屈曲有困難者．腹肌控制能力低下者，軀干平衡能力欠佳者．２.禁忌癥：因訓(xùn)練導(dǎo)致痙攣，聯(lián)合發(fā)應(yīng)得到強(qiáng)化者．九髖關(guān)節(jié)屈曲肌群對(duì)稱性收縮訓(xùn)練（一）方法⑴：患者坐在椅子的前半部，軀干后傾，雙足離地，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，當(dāng)軀干向后傾斜時(shí)會(huì)有效地刺激髖關(guān)節(jié)屈肌和腹肌的收縮，提高軀干的平衡能力．（二）注意事項(xiàng)：開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)往往有不安全感，可以根據(jù)實(shí)際情況消除病人的恐懼，可以在寬的訓(xùn)練床邊進(jìn)行．方法⑵:仰臥位運(yùn)用聯(lián)合反應(yīng),讓患者健側(cè)下肢處于屈髖屈膝位,然后進(jìn)行抗租伸直,這樣患側(cè)肢體就能被動(dòng)的屈曲.適應(yīng)證:下肢功能Ⅰ-Ⅲ級(jí)注意事項(xiàng):當(dāng)患者產(chǎn)生主動(dòng)運(yùn)動(dòng)后減少抗阻的力量,直到能完全主動(dòng)完成動(dòng)作.十、上肢屈曲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練Ⅰ至Ⅲ階段屈曲運(yùn)動(dòng)：按屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式被動(dòng)、主動(dòng)、抵抗運(yùn)動(dòng)．因肘關(guān)節(jié)一般不伴有疼痛，故可進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，是患者盡早獲得肘關(guān)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)的控制能力．肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)比較復(fù)雜，尤其是在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練初期，往往會(huì)出現(xiàn)各種各樣的合并癥，治療師應(yīng)予以特別注意．

（一）方法：

1.伴有肩關(guān)節(jié)疼痛的訓(xùn)練:

讓患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng),治療師予以輔助,通過(guò)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式,完成肩胛帶的上舉,下制、內(nèi)收、外展.在重點(diǎn)訓(xùn)練肩胛胸廓關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后,將肩胛帶的運(yùn)動(dòng)與肩肱關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍.

（二）注意事項(xiàng)：１．訓(xùn)練要柔和，動(dòng)作緩慢，防止粗暴手法．２．完成上肢上舉動(dòng)作時(shí)，頭要向健側(cè)旋轉(zhuǎn)使胸大肌得到放松．３．完成患側(cè)上肢上舉訓(xùn)練時(shí)，治療者要輔助控制腕關(guān)節(jié)呈背伸位（三）適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：患者上肢功能處于第Ⅰ－Ⅲ階段的偏癱患者．十一、上肢伸展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：

（一）方法：１．雙側(cè)胸大肌隨意性收縮訓(xùn)練．患者取坐位（臥位亦可），治療師立于患者對(duì)面，雙側(cè)上肢向斜前方呈水平位．治療者于健側(cè)上肢內(nèi)側(cè)向外用力，讓患者做內(nèi)收動(dòng)作與之對(duì)抗，由于胸大肌用力的收縮，很容易誘發(fā)出患側(cè)胸大肌的收縮，治療師讓患者雙側(cè)胸大肌收縮，雙側(cè)上肢向中線完成內(nèi)收運(yùn)動(dòng)．

２．肘伸展強(qiáng)化訓(xùn)練：患者取坐位，患肢伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的線路，伸展肘關(guān)節(jié)，治療師坐在患者對(duì)面，一面控制患側(cè)腕關(guān)節(jié)呈伸展位，同時(shí)對(duì)患側(cè)手掌近端施加抵抗，患者對(duì)抗外力完成肘伸展的動(dòng)作．當(dāng)患者可以完成肘伸展動(dòng)作時(shí)，將患者面前放置小凳子，上面置一砂袋，讓其肘關(guān)節(jié)伸展，手握拳支撐于砂袋上，身體重心向患側(cè)上肢轉(zhuǎn)移，練習(xí)患側(cè)上肢的支撐動(dòng)作，治療師位于患者身后反復(fù)壓患側(cè)上肢，并囑患者保持原姿勢(shì)，肘關(guān)節(jié)不得屈曲，完成肱三頭肌向心收縮運(yùn)動(dòng)．（二）注意事項(xiàng)：1誘發(fā)上肢伸展運(yùn)動(dòng)是非常重要的訓(xùn)練項(xiàng)目，但并非力量性訓(xùn)練，當(dāng)能較好的完成時(shí)，應(yīng)該為姿勢(shì)的調(diào)整訓(xùn)練，控制頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)、前臂由旋前位轉(zhuǎn)換成旋后位、軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)等抑制聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的因素。2初期患者在坐位難以完成時(shí)，可以在仰臥下進(jìn)行，利用迷路反射的影響較易實(shí)現(xiàn)，當(dāng)體會(huì)到運(yùn)動(dòng)感覺(jué)時(shí)可變?yōu)樽挥?xùn)練。（三）適應(yīng)證與禁忌證：1適應(yīng)證；處于Ⅱ-Ⅲ階段的偏癱患者。2禁忌證：處于Ⅳ-Ⅴ階段的患者不易再?gòu)?qiáng)化伸肌的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。十二、上肢第Ⅳ－Ⅴ階段的屈肌動(dòng)作訓(xùn)練：

（一）方法：患側(cè)肘關(guān)節(jié)與軀干緊緊靠攏，仰制肩關(guān)節(jié)外展，然后肘關(guān)節(jié)屈曲，完成患手觸摸嘴的動(dòng)作和患手摸健側(cè)肩關(guān)節(jié)等動(dòng)作．為了誘發(fā)出各種脫離聯(lián)帶動(dòng)作束縛的功能性動(dòng)作，可以由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)分別完成①患手摸嘴②患手摸耳朵，先患側(cè)再健側(cè)