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?附件：信用修復(fù)申請(qǐng)書

基本情況住

所（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所）聯(lián)系電話登記/發(fā)證機(jī)關(guān)申請(qǐng)信用修復(fù)的事項(xiàng)□經(jīng)營(yíng)異常名錄

□個(gè)體工商戶經(jīng)營(yíng)異常狀態(tài)

□行政處罰信息□嚴(yán)重違法失信名單決定文書號(hào)

決定日期申請(qǐng)事實(shí)和理由申請(qǐng)單位簽字蓋章

法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者）簽字：

單位（公章）：申請(qǐng)日期：

年

月

日填表須知：1、本申請(qǐng)書僅限向市場(chǎng)監(jiān)管部門申請(qǐng)信用修復(fù)時(shí)使用。2、申請(qǐng)人對(duì)本申請(qǐng)書所填內(nèi)容的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。3、本申請(qǐng)書所有內(nèi)容均為必填項(xiàng)，其中，“申請(qǐng)信用修復(fù)的事項(xiàng)”為可選項(xiàng)，可視情況單選或者多選。4、“申請(qǐng)事實(shí)和理由”應(yīng)當(dāng)詳細(xì)說明履行法定義務(wù)、糾正違法行為、已經(jīng)主動(dòng)消除危害后果和不良影響的相關(guān)情況，如表格不夠，可另附頁(yè)。5、申請(qǐng)單位為法人或者其他組織的，應(yīng)當(dāng)由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字，并加蓋單位公章。申請(qǐng)單位為自然人或者個(gè)體工商戶的，簽字即可。

守信承諾書

（當(dāng)事人）鄭重承諾：將嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，守法經(jīng)營(yíng)，加強(qiáng)誠(chéng)信自律，強(qiáng)化內(nèi)部管理。自覺履行社會(huì)責(zé)任，自覺遵守社會(huì)公德，自覺接受政府、行業(yè)組織、社會(huì)公眾、新聞媒體監(jiān)督。同意通過國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)公示本承諾書。

承諾單位（公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人、經(jīng)營(yíng)者、自然人）簽字：

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