射頻消融治療肺癌學習班

三維重建CT引導射頻消融治療肺癌的規(guī)范研究劉寶東首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科流行病學2008年，衛(wèi)生部發(fā)布的我國第三次人口死亡原因調查報告顯示：惡性腫瘤已居我國城市居民死亡原因的首位，在過去的30年中肺癌死亡率上升了465%，肺癌已經取代肝癌成為我國惡性腫瘤死亡的首位原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%非小細胞肺癌的治療分期 治療0-I手術*IIA-IIB手術?IIIA手術?+放療IIIB放療IV化療80%的肺癌患者在確診時已失去手術機會，總的五年生存率僅為8-14%放化療效果不滿意消融北美放射學會（RSNA）于1997年提出腫瘤消融的概念，將其分為化學消融、熱消融和冷凍消融射頻消融的歷史20世紀90年代McGahan和Rossi首先報道了射頻消融治療肝癌2000年Dupuy報道了射頻消融治療肺癌2000年程慶書等首次報導CT引導下射頻治療肺癌射頻消融原理射頻是一種中、高頻電磁波，其生物學效應分為非熱效應和熱效應兩種非熱效應的臨床作用目前尚無明確報道應用于臨床治療腫瘤的為熱效應部分通常用射頻波頻率為460-500KHz射頻消融原理激活極性分子組織摩擦產熱凝固性壞死腫瘤組織吸收射頻消融原理39-40℃：癌細胞停止分裂41-42℃：可殺死癌細胞45-50℃：細胞內的蛋白質變性，脂質層溶解，細胞膜被破壞，組織細胞凝固性壞死80-100℃：可快速殺死局部腫瘤細胞，同時可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血，有利于防止腫瘤轉移治療肺部腫瘤的可行性由于肺部正常組織可通過肺部大血管的血液循環(huán)和呼氣散熱，起著絕緣的效果，能夠使熱量充分集中在病變部位肺部腫瘤組織的血流量低，散熱困難，熱量積聚，溫度升高快因此應用RFA治療肺部腫瘤時對正常肺組織損傷較小，非常適合于肺部腫瘤射的局部治療。項目入組1周后第1個月第3個月第6個月第9個月第12個月入選篩查√知情同意√采集病史√聯(lián)合治療方法√√√√√√√觀察項目PS評分√√√√√√√專科檢查√√√√√√√血常規(guī)√√√√√√√肝、腎功能√√√√√√√影像學胸部CT√√√√√√SPECT/PET√√√X胸片√√√√√√√B超、骨掃描、頭顱核磁√√√腫瘤標志物√√√√√√√T、B淋巴細胞亞群√√√√√√√生活質量（QOL）√√√√√√√患者入組標準高齡、心肺功能不全等不能耐受開胸肺切除手術的早期周圍型肺癌拒絕手術者術后復發(fā)非手術治療失敗

轉移瘤每側肺少于3個病灶，雙側轉移者原則上一次只做一側病變距離大血管或氣道1cm以上患者排除標準中心型肺癌臨近大血管、大氣道伴有廣泛肺外轉移的晚期肺癌PS評分>2低肺功能，F(xiàn)EV1<0.8L嚴重合并癥凝血機制差術前檢查病史、查體血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能腫瘤標志物T、B淋巴細胞亞群X胸片/胸部CT腫瘤SPECT/PET腹部B超、骨掃描、頭顱核磁病理：TTNA或者纖維支氣管鏡術前準備簽署知情同意書禁食水2小時肌肉注射哌替啶或嗎啡建立靜脈通路心電監(jiān)護（每3-5min測量無創(chuàng)血壓、監(jiān)測SpO2、心率），直至術后2小時鼻導管吸氧：4-5L/min貼負極片儀器與設備使用RITA產品（RITA射頻針StarBurstXL,StarBurstXLi,14G）展開的RITA射頻針與單針比較，可以固定腫瘤，而后者在病人呼吸時可能出現(xiàn)移位RITA射頻針的長度有三種尺寸：10、15和25cm。由于CT窗口的原因，我們使用10和15cm的射頻針儀器與設備射頻針類似于套管針，外有絕緣鞘，內有可活動的9根電極針，其中5根（在赤道平面）有熱敏電偶。電極針可以展開成傘狀，直徑可達3.5或5cm，從而形成5或7cm的球形消融灶熱敏電偶在尖端可以實時監(jiān)測有效溫度儀器與設備RITA1500XRF200-W發(fā)生器顯示面板標有功率、阻抗、溫度、時間等儀器與設備負極片根據(jù)病變位置貼在腰部、臀部或大腿病變位于肺尖部，負極片貼在腰部病變位于肺底部，負極片貼在臀部或大腿體位根據(jù)病變部位患者采用不同的體位，原則上是穿刺距離最短由于每個病灶在靶溫度下消融時間至少10-15min，因此盡可能采用比較舒適的體位，如仰臥位或俯臥位定位低劑量掃描：初步定位放置定位光柵：對病灶區(qū)域進行5–10mm薄層掃描選擇最佳穿刺部位選擇穿刺點：避開肋骨、大血管、葉間裂、肺大皰三維重建：冠狀、矢狀、軸位-----確定穿刺深度、角度消毒與局麻皮膚碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾穿刺點處用1%利多卡因5-15ml局部麻醉，從皮內到皮下、直至胸膜穿刺將錨狀射頻針按事先測得的方向和角度快速到達病變部位射頻針盡量與腫瘤長軸一致射頻針的尖端要接近或在腫瘤的中心射頻針展開逐漸達到或超過腫瘤邊緣穿刺如果需要消融其它部位，將針拔除至腫瘤表面，沿需要消融的病灶長軸，刺入腫瘤，進行消融。注意，不要把針完全拔除胸膜，否則容易出現(xiàn)氣胸根據(jù)腫瘤的大小和幾何形狀，確定是否進行多點消融消融一旦CT掃描確定射頻針位置合適，針尾連接470-KHz射頻發(fā)生器靶溫度設定在90℃最大功率150W消融時間在靶溫度的條件下，開針2、3、4、5cm時消融時間分別為10、15、20和27min針道消融射頻結束，冷卻半分鐘。收回電極針在套管中，并進行針道消融，溫度保證在70℃以上，以減少腫瘤種植和出血要求RFA滿意的指征消融范圍超過腫瘤邊緣0.5到1.0cmCT顯示腫瘤周圍正常肺組織呈現(xiàn)毛玻璃樣改變消融時間充分術中反應局部發(fā)熱、出汗、心率加快氣胸：術中抽氣，不必行胸腔閉式引流咳血：止血病灶出血：止血咳嗽：利多卡因胸膜反應：停止消融疼痛：對癥術后反應咳血：1-5天，多數(shù)1-2天發(fā)熱：1-5天，多數(shù)1-3天，吸收熱術后處理平臥2小時預防性應用抗生素和止血劑每12或24小時胸片檢查，以除外有無氣胸等并發(fā)癥，直至出院對癥處理：發(fā)熱、咳血等評估與隨訪術后立即行CT掃描觀察有無氣胸、胸腔積液、肺內出血等并發(fā)癥術后1個月，以及術后1年內每3個月進行復查，檢查胸部增強CT用ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors（RECIST）評價腫瘤大小變化與治療前CT掃描比較，增強CT掃描如果軟組織陰影增強15HU，說明局部有殘留，需要進行二次RFA評估與隨訪同時評價CEA以及T、B淋巴細胞亞群實體瘤療效評價標準（RECIST）CR：所有可見病灶均消失，并在至少4周后復測確認PR：各病灶最大徑總和縮小30％以上，并在至少4周后復測確認SD：非PR/PDPD：各病灶最大徑總和增大20％以上，或出現(xiàn)新病灶功能顯像評價標準完全消融：腫瘤100%無核素濃聚或SUV值正常部分消融：腫瘤50%以上無核素濃聚SUV值降低但仍高于正常無消融：腫瘤50%以內無核素濃聚SUV值無變化綜合治療全身治療：化療、靶向治療放療同期處理其他轉移灶長期生存評價無疾病生存（PFS）：患者入組至任何有記錄的腫瘤進展之日的時間生存率討論RFA具有減少腫瘤細胞的數(shù)量，縮小局部晚期NSCLC體積討論我們研究的初步結果顯示，RFA治療肺部惡性腫瘤優(yōu)于外科切除和其它方法有效性理想的大小是小于3cm理想的形狀是球形更多的腫瘤是不規(guī)則形、或存在解剖學障礙（如肋骨、肩胛骨）而早期肺癌患者往往又屬于高齡，或者合并有心肺等疾病有效性直徑小于3.0cm的腫瘤出現(xiàn)壞死的比率要高于直徑大于5.0cm的腫瘤，并且生存率也高小腫瘤的治療相對容易治療成功的病灶隨著時間的推移逐漸瘢痕化或消失然而，對于直徑大于5.0cm、形狀不規(guī)則的腫瘤治療效果不佳：多點消融可以擴大凝固性壞死的范圍可重復消融有效性在一項研究中，CT隨訪一年，直腸癌肺轉移灶有17/40（43%）消失因此我們相信RFA對治療肺轉移灶起到重要的作用，值得進一步研究微創(chuàng)性RFA與手術比較具有保護正常肺組織和減少手術并發(fā)癥的優(yōu)點經皮RFA采用局麻和神經安定鎮(zhèn)靜下進行，與VATS比較沒有全麻的風險根據(jù)楔形切除肺部惡性腫瘤的切緣細胞學檢查結果，40%的患者即使切緣超過1cm，殘斷葉陽性微創(chuàng)性不能手術的NSCLC很少能夠治愈，盡管放化療在這些患者的治療中起重要的作用，但都是姑息性治療RFA沒有放化療的副作用RFA聯(lián)合放療或化療可以增加治療效果安全性主要并發(fā)癥是指需要胸腔閉式引流的并發(fā)癥次要并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生概率為20%-40%，其中少于10%的病人需要胸腔閉式引流術后胸膜炎或者少量的胸腔積液一般具有自限性，少于10%的病人需要胸腔閉式引流副反應：一般指伴隨治療出現(xiàn)的結果，一般經常發(fā)生，但很少造成實際的損害。主要是疼痛評價手段胸片很難評價RFA治療效果CT是評價RFA效果的有效手段，同時在射頻針的準確定位、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥上有重要作用PET是評價RFA治療效果的最佳手段，它可