慢性腎小球腎炎的護理查房

護理查房—慢性腎小球腎炎病史摘要患者，羅××，女，54歲。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿10個月，顏面、雙下肢水腫3天。現(xiàn)病史：患者10月前于當?shù)蒯t(yī)院體檢查發(fā)現(xiàn)蛋白尿（2+），無特殊不適未予特殊處理。3天前無明顯誘因出現(xiàn)下肢乏力，顏面及雙下肢水腫，休息后無明顯緩解，無明顯尿頻、尿急、尿痛，遂來我院就診，門診查：尿常規(guī)：蛋白（2+），潛血（+），紅細胞（+），門診以“蛋白尿待查”收住我科。既往史：有“膽囊多發(fā)結(jié)石”病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。生命特征T：36.0℃P：85次/分R：18次/分BP：144/93mmHgSPO2：99%體格檢查神志清楚，精神尚可，顏面、雙下肢輕度凹陷性水腫，雙肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。實驗室及其他檢查尿常規(guī)：蛋白（2+），潛血（+），紅細胞（+），尿微量白蛋白119mg/L（0-20）

肝功能：總蛋白82.2g/L(65-85)白蛋白53g/L（40-55），腎功能：尿素5.67mmol/L，肌酐58.2umol/L，尿酸402.14umol/L（89-357)；血脂：甘油三酯2.69mmol/L（0.57-1.71）,高密度脂蛋白0.90mmol/L，低密度脂蛋白1.99mmol/L24小時尿蛋白定量：0.08g/d（＜0.15g/24h）尿紅細胞形態(tài)：均一性紅細胞32%，非均一性紅細胞68%左腎靜脈胡桃夾現(xiàn)象彩超：左腎靜脈胡桃征陰性腎臟彩超：未見明顯異常；胸腹部CT：胸腔、腹腔無積液。主要診斷1.慢性腎小球腎炎2.高血壓3.高尿酸血癥4.高脂血癥

1.10：尿常規(guī)示蛋白（2+），潛血（+），紅細胞（+），尿微量白蛋白119mg/L，血壓144/93mmHg，顏面、雙下肢輕度凹陷性水腫。行二級護理，監(jiān)測血壓Tid/天。擴血管、改善循環(huán)（棓丙酯）降壓、降尿蛋白（貝那普利片）

護腎（百令膠囊、腎炎康復片）

◆1.13：復查尿常規(guī)示蛋白（+），潛血（+-），血壓126/80mmHg，患者水腫好轉(zhuǎn)。◆1.18：復查尿常規(guī)正常，尿微量白蛋白56mg/L，患者無水腫、頭痛、頭暈，血壓維持120/80mmHg?！?.19：辦理出院。治療經(jīng)過學習內(nèi)容

五、護理診斷與措施四、診斷與治療

二、病因與發(fā)病機制

三、臨床表現(xiàn)、實驗室與輔助檢查

一、定義慢性腎小球腎炎：簡稱慢性腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、不同程度的腎功能損害為基本臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點：病程長、起病初期無明顯癥狀、以后緩慢持續(xù)進行性發(fā)展，最終可至慢性腎衰竭

一、定義1、多數(shù)腎小球疾病是免疫介導性炎癥疾病。免疫機制是腎小球疾病的始發(fā)機制，再加上炎癥細胞與炎癥介質(zhì)參與。2、疾病發(fā)展中非免疫非炎癥機制也參與其中：如高血壓、高血糖、高血脂、蛋白尿所致的腎小球硬化。

二、病因與發(fā)病機制原位免疫復合物循環(huán)免疫復合物1、免疫反應體液免疫細胞免疫循環(huán)免疫復合物外源性抗原：病毒、支原體、藥物、細菌食物內(nèi)源性抗原：免疫球蛋白、腫瘤蛋白刺激機體產(chǎn)生相應抗體CIC沉積于腎小球或被腎小球捕獲腎小球固有的抗原：腎小球基底膜抗原（主要）、足細胞抗原已種植與腎小球的外源性抗原：SLE病人體內(nèi)的DNA刺激機體產(chǎn)生相應抗體在腎小球形成免疫復合物原位免疫復合物免疫復合物炎癥反應腎臟損傷單核—巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞2、炎癥反應炎癥細胞炎癥介質(zhì)：補體、白細胞介素等系膜細胞、內(nèi)皮細胞3、非免疫非炎癥三高學說：腎小球高壓力、高灌注、高濾過引起腎小球硬化、高血壓引起腎小動脈硬化性損傷長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管損傷脂質(zhì)代謝異常腎小管硬化

三、臨床表現(xiàn)、實驗室與輔助檢查

起病大多隱匿，初期無明顯癥狀、可有相當長的無癥狀尿異常期。發(fā)病人群：任何年齡，以青中年為主，男性多見?；颈憩F(xiàn)血尿：較早出現(xiàn)，多為鏡下血尿，部分病人也有肉眼血尿蛋白尿：必有，出現(xiàn)早，輕度，少數(shù)為大量蛋白尿。水腫：早期可有可無，呈輕中度。后期可呈腎病性水腫的表現(xiàn)。高血壓：血壓可有不同程度升高腎功能進行性減退慢性腎炎進程主要取決于病理類型系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快膜性腎病進展較慢可促使腎功能急劇惡化的因素

感染、勞累、妊娠、應用腎毒性藥物、預防接種以及高蛋白、高脂或高磷飲食病情進展過程及其影響因素實驗室與輔助檢查：尿液檢查多數(shù)尿蛋白+～+++，尿蛋白定量為1～3g/d。鏡下可見多形性紅細胞，可有紅細胞管型。血液檢查早期多正常或輕度貧血。晚期紅細胞計數(shù)和血紅蛋白明顯下降。腎功能檢查晚期血肌酐和血尿素氮增高,腎小球濾過率下降。B超檢查：晚期雙腎縮小，腎皮質(zhì)變薄。腎臟穿刺組織活檢免疫學檢查：血清補體四、診斷與治療診斷要點尿化驗異常（蛋白尿、血尿），伴或不伴水腫及高血壓病史持續(xù)三個月以上。排除繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎。治療要點免疫抑制治療限制食物中蛋白及磷的攝入量防治腎損害因素積極控制高血壓減少尿蛋白治療原則：防止和延緩腎功能進行性惡化、改善臨床癥狀以及防止并發(fā)癥一、積極控制高血壓減少尿蛋白1、藥物控制：首選ACEI和ARB，保護腎功能。也可聯(lián)合用藥。水腫的病人選用利尿劑。尿蛋白＜1g/d，控制在130/80mmHg以下尿蛋白＞1g/d，血壓應控制在125/75mmHg以下。2、飲食控制：低鹽飲食：2克/d？6克/d？低鹽飲食＜2g/d，正常人健康食鹽量＜6g/d3、生活控制：規(guī)律的作息時間，避免熬夜。水腫減輕或消失可做，慢節(jié)奏的有氧運動。二、限制食物中蛋白及磷的攝入量優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食優(yōu)質(zhì)蛋白：動物性蛋白質(zhì)低蛋白：尿素氮異常時，采用低蛋白6g/kg/d低磷飲食：三、免疫抑制治療1、糖皮質(zhì)激素：強的松、甲強龍、2、免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A.四、防治腎損害因素預防與治療各種感染，尤其上呼吸道感染。禁用腎毒性藥物。如：含馬兜鈴酸的中藥，氨基糖苷類抗生素、兩性霉素、磺胺類等西藥。治療高脂血癥、高尿酸血癥、高血糖等五、護理診斷與措施P1、體液過多——與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關P2、有感染的風險——與使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物、營養(yǎng)失調(diào)有關P3、活動無耐力——與水腫、營養(yǎng)失調(diào)有關P4、營養(yǎng)失調(diào)——與食欲差、攝入少和尿蛋白質(zhì)丟失增多有關P5、焦慮——與病程長和治療效果有關P6、潛在并發(fā)癥——高血壓急癥、慢性腎衰竭P1、體液過多——與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關護理措施：1、休息：

臥床休息為主，增加腎血流量和尿量、緩解水鈉潴留。下肢水腫明顯時，休息并抬高雙下肢20-30°，以增加靜脈回流，減輕水腫。2、飲食護理：液體:入量視水腫程度及尿量而定。尿量>1000ml/d，不需嚴格限水；尿量<500ml/d或有嚴重水腫,需限制水的攝入。鈉鹽：低鹽飲食，2～3g/d。蛋白質(zhì)：

血尿素氮正常者：給予0.8～1.0g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋，魚類等）氮質(zhì)血癥者：給予0.6～0.8g/（kg·d）優(yōu)質(zhì)低蛋白（瘦肉、魚、蝦、牛奶等）慢性腎衰竭者：根據(jù)腎小球濾過率來調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量熱量：補充足夠熱量。注意補充各種維生素。P1、體液過多——與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關遵醫(yī)囑使用降壓藥、利尿劑、糖皮質(zhì)激素的觀察3、用藥護理P1、體液過多——與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關降壓藥：厄貝沙坦片，鹽酸貝拉普利片，施慧達等觀察：囑患者遵醫(yī)囑，不自行增減藥量；不縮短和延長服藥間隔；勿隨意停藥、換藥。觀察患者用藥后反應，測量生命體征，觀察不良反應并及時處理。利尿劑：呋塞米等觀察：觀察臨床癥狀。如：水腫程度、尿量多少、體重有無減輕及心率和血壓的改變，記錄24小時出入量及每日體重等。3、用藥護理糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍等觀察：

●囑患者遵醫(yī)囑，不自行增減藥量；不縮短和延長服藥間隔；勿隨意停藥、換藥。

●長時間服用，出現(xiàn)向心性肥胖者，停藥后可逐漸恢復，安撫患者?！窠?jīng)常檢查全身皮膚及其皺褶處，有無感染灶存在?！褡⒁鉁y量患者生命體征，有不良反應及時處理。P1、體液過多——與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關P2、有感染的風險——使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物、營養(yǎng)失調(diào)有關護理措施：遵循足量、慢減、長期維持的原則，晨起頓服。觀察有無發(fā)生感染。防止皮膚破潰。每天保持病室通風換氣，每次15～30分鐘，保證每周紫外線消毒一次。注意保暖，防止患者感冒，預防上呼吸道感染。注意觀察患者是否有消化道損傷的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、反酸或腹痛的癥狀。是否出現(xiàn)低血鉀、低血鈣。P3、活動無耐力——與水腫、營養(yǎng)失調(diào)有關護理措施：水腫明顯時應臥床為主，待水腫緩解，做輕度有氧運動（慢跑，打太極，瑜伽等），避免無氧運動。指導患者穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥。避免皮膚長時間受壓，協(xié)助變換體位。補充營養(yǎng)。飲食護理：評估病人的飲食情況及營養(yǎng)狀況，加強飲食護理；靜脈補充營養(yǎng)素；營養(yǎng)監(jiān)測：記錄患者進食情況，評估進食是否合理，熱量充足；定期測量血漿蛋白，血紅蛋白情況，評估機體的營養(yǎng)狀況。護理措施：P4、營養(yǎng)失調(diào)——與食欲差、攝入少和尿蛋白質(zhì)丟失增多有關護理措施：休息：增加休息和睡眠時間，為病人提供舒適、安靜的環(huán)境。溝通：多與患者溝通交流，向其解釋本病的特點及規(guī)律，進行健康宣教指導，使病人放松心態(tài)減輕心理負擔。放松心情：穩(wěn)定患者情緒，樹立信心，積極配合治療。P5、焦慮——與病程長和治療效果有關密切監(jiān)測24