心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施課件

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院護理部魏蘭心衰病人的規(guī)范化護理流程的建立和實施心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施

充血性心衰

指在靜脈回流正常的情況下,由于原發(fā)的心臟損害引起心臟不能泵出足量的血來滿足機體對氧氣和營養(yǎng)需要的一種綜合癥。心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施隨年齡增加心力衰竭的患病率和發(fā)生率0246810心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-5960-6970-7980-89年齡(歲)0102030405060708090100新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率(%)年齡(歲)45-5455-6465-7475-8485-94男人女人(b)心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施FraminghamStudy:男性女性心衰2年死亡率 37%33%心衰6年死亡率 82%67%心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施(AdaptedfromEurHeartJ.)

，心衰死亡的1/3定律1/3未預料猝死1/3心衰惡化基礎上猝死1/3心衰進行性加重死亡猝死占一半以上心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施美國的統(tǒng)計資料：每年有40-70萬新增病人每年25萬直接或間接死于心衰心衰住院費用是用于所有惡性腫瘤費用的2倍心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心力衰竭病因292000人群中的統(tǒng)計(UK)冠心病52%特發(fā)性心肌病13%瓣膜疾病10%酒精性4%高血壓4%心房顫動3%其它7%不能肯定10%

(Eur.HeartJ2000)心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心衰的分類慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭----急性肺水腫

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施可引起心力衰竭的心臟病冠心病、心肌梗塞：最常見的原因之一心肌炎和心肌病糖尿病心肌病高血壓、主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺動脈狹窄主動脈關閉不全、二尖瓣關閉不全心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施誘發(fā)心力衰竭的因素感染心律失常血容量增加勞力過度或情緒激動、妊娠和分娩治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心衰治療的發(fā)展史80年代以前，治療目標是改善血流動力學和臨床癥狀,洋地黃類和利尿劑。80年代以后，ACEI類藥物的應用。90年代以后，受體阻滯劑的應用，延長病人的壽命，降低死亡率。心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施左心衰竭：一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀x慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心臟收縮力

心排血量急劇

瓣膜急性反流肺靜脈壓快速

液體滲入到肺泡和肺間質急性肺水腫心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施判斷神智清不清做好護士記錄作好保護性措施1、安置床檔，阻止病人墜床2、取下病人的假牙、首飾3、修剪指甲心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施評估病人的缺氧情況非嚴重缺氧鼻導管2~4L/min嚴重缺氧面罩6~8L/min急性肺水腫鼻導管酒精濕化呼吸功能不全面罩加壓/機械通氣心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施治療1、體位2、吸氧3、嗎啡4、快速利尿5、血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明6、正性肌力藥：洋地黃、非洋地黃7、氨茶鹼8、其他心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施護理評估健康史身心狀況診斷檢查胸片EKG

心音、呼吸音尿液血液CVPPAWPCO

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施病人問題呼吸問題疲倦虛弱全身性水腫意識混亂重度焦慮心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施護理目標改善呼吸狀況促進身心健康維持體液和電解質平衡保護病人安全減輕焦慮預防并發(fā)癥心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施護理措施減少心臟工作負荷控制過量的液體潴留心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施減少心臟工作負荷坐位和半坐臥位適當的休息和活動控制食物的攝取預防便秘供給氧氣藥物的使用和觀察非藥物治療的觀察和護理心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施臥床休息的優(yōu)點

減輕心臟的工作負荷促進利尿作用減輕呼吸困難減少組織的需氧量減少靜脈回流降低血壓降低心率

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心功能分級一級：日?；顒訜o心衰癥狀二級：日常活動出現(xiàn)心衰癥狀三級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀四級：休息時出現(xiàn)心衰癥狀心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施體液過多的管理

限鈉飲食，限制飲水

嚴格監(jiān)測水鈉攝入，24小時鈉不超過2g

水不超過1500ml飲食的控制*定期檢測血清鈉、鉀，以防水電解質紊亂心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施護士的職責----監(jiān)測和護理

監(jiān)測生命體征、SaO2監(jiān)測監(jiān)測CVPCOPAWPCI電解質、腎功能的數值每日測體重進量和出量的統(tǒng)計外周水腫情況藥物的使用和觀察心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施護士的職責----監(jiān)測和護理休息和活動的指導營養(yǎng)的攝入心理/社會/精神的評估預防并發(fā)癥對病人、家屬的健康教育出院指導心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施監(jiān)測---CVP中心靜脈置管-操作配合：物品的準備與病人的溝通、心理安慰病人體位的擺放保證操作過程嚴格無菌-觀察：生命體征的觀察壓力波形的觀察并發(fā)癥的觀察-導管的護理：每日更換延長管及定時更換敷料換能器位置的擺放、每班調零導管保持通暢，導管不通暢時的處理肝素沖管液的配置盡早拔除

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施監(jiān)測---CVP記錄和交班：穿刺的日期導管的深度數值穿刺點有無出血、紅腫敷料是否干燥與醫(yī)生溝通：數值過高、過低時，穿刺點有紅腫時與病人溝通：體位的擺放，不要牽拉、打濕

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施監(jiān)測---電解質及時、正確采集血標本及時獲取化驗結果，關注數值的變化掌握結果異常時的臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)異常結果時的及時匯報靜脈補鉀的注意事項：鉀的濃度、速度心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施監(jiān)測-體重用利尿劑前測體重每天一次相同的時間、相同的衣服、同一磅稱記錄心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施統(tǒng)計—進出量進量包括：口服量、靜脈用量、沖管的液體等出量包括：尿量、引流量、大便量（腹瀉時）汗液觀察顏色、性狀，與前一天的比較計算固體食物要準確，要有統(tǒng)一標準及時記錄心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施休息和活動的指導急性期和重癥心衰時應臥床休息心功能好轉后可下床散步、氣功、太極拳各種活動量力而行活動時脈搏大于110次/分，或比休息時加快20次/分，應停止活動活動時有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作或異搏感時，應停止活動并休息心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施對病人、家屬的健康教育家庭介入特別值得鼓勵-病情的了解--幫助日常生活的起居；--合理活動的監(jiān)控--治療方案的參與--合理的服藥--飲食的控制--心理支持--每天測體重心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施用藥的觀察強心藥物利尿劑ACEI血管緊張素受體拮抗劑β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑胺碘酮其它---嗎啡心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施利尿劑速尿：強效利尿劑-口服：20-100mg/d,2-4小時達高峰-靜脈：如無低血壓，可大劑量使用，H100mgBID-副作用：低血鉀-注意：須監(jiān)測血鉀雙氫克尿塞：中效利尿制劑，-輕度心衰-排鉀，宜與保鉀利尿劑合用-升高尿酸

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施利尿劑保鉀利尿劑---與排鉀利尿劑合用安體舒通氨苯蝶啶長期使用利尿劑易引起電解質紊亂----應隨時監(jiān)測心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施安體舒通保鉀利尿劑,禁與鉀劑，ACEI合用小劑量可與ACEI，袢利尿劑合用醛固酮拮抗劑

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施強心藥物洋地黃制劑

地高辛：適用于中度心衰維持治療西地蘭：適用于心衰伴快速房顫

洋地黃中毒的表現(xiàn)影響洋地黃中毒的因素：心肌缺血、缺氧、低鉀、腎功能不全、與其它藥物的相互作用洋地黃中毒的處理地高辛濃度的監(jiān)測

心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施

ACEI作用：擴血管、抑制醛固酮、抑制交感神經興奮、可改善心室及血管重構所有心功能不全者均適用藥物：開搏通、悅寧定、洛汀新、雅斯達、一平蘇、瑞泰副作用：刺激性咳嗽使用從小劑量開始，爭取達到循證醫(yī)學的靶劑量劑量較大時，注意低血壓和腎功能可明顯改善遠期預后，降低死亡率心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施B-受體阻滯劑穩(wěn)定、持續(xù)的療效，從小劑量開始，2周倍增。通常在２－３月后出現(xiàn)效果嚴格的監(jiān)測和指導下加量注意血壓、心率，每次給藥前測心率心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)外周血管泌尿系統(tǒng)神經系統(tǒng)護理要點心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP—觀察反搏的臨床效應

四肢溫暖，代謝性酸中毒糾正，肺水腫改善，心肌耗氧減少，心律失常消失，SVR下降，疼痛減輕或消失，CO增加，意識改善，尿量增多，MAP趨平穩(wěn)心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP—護理要點心血管系統(tǒng)

監(jiān)測HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP

維持有效的舒張壓抬高及最低舒張末壓呼吸系統(tǒng)：*監(jiān)測ABG，肺部聽診，CXR心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP—護理要點泌尿系統(tǒng)：監(jiān)測每小時尿量，注意尿色，胸片查球囊位置外周血管：檢查足背動脈，床頭抬高小于30，避免置管側肢體彎曲，觀察置管處出血情況心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP—護理要點神經系統(tǒng)：評估神志，瞳孔，四肢活動球囊護理：必須使用內置換能器不要在囊腔內抽血及手工沖洗心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP—特殊情況下的處理

-球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放氣，夾住管腔，拔除球囊-心跳驟停時，EKG及ABP觸發(fā)消失，將觸發(fā)置于“Internal”*球囊停止工作時間不可大于30分鐘心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP--并發(fā)癥動脈夾層撕裂，斑塊脫落血栓形成，感染，下肢循環(huán)障礙，血小板減少，腎動脈堵塞，出血，心衰的規(guī)范化護理流程的建立和實施IABP—拔管時的護理

-調整輔助比例，逐漸撤機，嚴密觀察血流動力學變化。