神經(jīng)內(nèi)科抑郁問題的幾點(diǎn)反思與探索

神經(jīng)內(nèi)科抑郁問題的幾點(diǎn)反思綜合醫(yī)院-抑郁干預(yù)重要的戰(zhàn)場——綜合醫(yī)院焦慮抑郁診斷和治療的專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.神經(jīng)內(nèi)科—門診患者抑郁患病率排在首位

2011年，北京協(xié)和醫(yī)院與成都市綜合醫(yī)院連續(xù)發(fā)表兩篇文章調(diào)查發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)科門診患者抑郁/焦慮的患病率遠(yuǎn)高于其他科室臨床精神醫(yī)學(xué)雜志.2010;20(2):94-96；何燕玲，馬弘，張嵐，等，綜合性醫(yī)院就診患者中抑郁焦慮障礙的患病調(diào)查,中華內(nèi)科雜志，2009，48（9)；《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的診斷治療專家共識(shí)》.中華內(nèi)科雜志,2011,50(9)

神經(jīng)內(nèi)科—門診患者抑郁相關(guān)軀體主訴掩蓋了核心癥狀軀體癥狀核心癥狀美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)教授A.Kieinman在中國的研究顯示：被診斷為神經(jīng)衰弱的病人（最常見的癥狀是頭痛、失眠、頭暈、記憶衰退或喪失、焦慮、疲勞和精力喪失），93%符合臨床抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.Kieninman美國精神病學(xué)界關(guān)于抑郁癥、軀體化障礙及神經(jīng)衰弱的近代觀點(diǎn)《國際精神病學(xué)雜》志1980年第四期1何燕玲，馬弘，張嵐，等，綜合性醫(yī)院就診患者中抑郁焦慮障礙的患病調(diào)查,中華內(nèi)科雜志，2009，48（9)2《神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮的診斷治療專家共識(shí)》.中華內(nèi)科雜志,2011,50(9)神經(jīng)內(nèi)科—神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病和抑郁障礙有著共同的解剖基礎(chǔ)和神經(jīng)生化起源；2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)抑郁的比例明顯高于普通人群2008-2010年56家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的中國PSD發(fā)病率與患者預(yù)后的前瞻性研究采用WHO診斷訪談和DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)CNSNeuroscience&Therapeutics18(2012)475-481TheProspectiveCohortstudyonIncidenceandOutcomeofPatientswithPoststrokeDepressioninChina(PRIOD)以卒中后抑郁（PSD）為例PSD使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%ReviewArticleDepressionafterStrokeandRiskofMortality:ASystematicReviewandMeta-AnalysisHindawiPublishingCorporationStrokeReasearchandTeatmentVolume2013,ArticleID862978,IIpages以卒中后抑郁（PSD）為例3個(gè)月時(shí)PSD患者5年期間伴發(fā)焦慮、殘疾風(fēng)險(xiǎn)增高生活質(zhì)量(QoL)更低以卒中后抑郁（PSD）為例PSD患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為無PSD患者的1.49倍。1校正性別、年齡2校正性別、年齡、卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、既往心腦血管病史)，以及協(xié)變量PoststrokeDepressionandRiskofRecurrentStrokeat1YearinaChineseCohortStudyPLoSOne.2012;7(10):e46906以卒中后抑郁（PSD）為例PSD對認(rèn)知功能的損害Kauhanen,etal.Stroke1999;30;1875-1880*循跡連線（trailmakingtest,TMT）測驗(yàn)：按順序連接一系列的數(shù)字，記錄完成所需的時(shí)間，測試速度和記憶力。耗時(shí)越多說明認(rèn)知功能損害越強(qiáng)。

抑郁癥組的循跡連線的時(shí)間顯著長于輕度抑郁和無抑郁組，顯示了PSD患者的認(rèn)知程度的損害。P<0.05,ANOVA檢驗(yàn)以卒中后抑郁（PSD）為例思考：患者A：頭暈，疲勞，四肢無力，靜養(yǎng)很久也沒有改善;睡不著，早早醒來后更難入睡，對癥用藥后有改善，但很快又出現(xiàn)失眠癥狀;多而亂的軀體癥狀是否提示抑郁？治療只對癥，春風(fēng)吹又生患者B：老年患者，不愛運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作緩慢僵硬，面部表情變化少，有時(shí)雙眼凝視，對外界動(dòng)向常常無動(dòng)于衷，患者伴有失語，對患者進(jìn)行抗抑郁藥物干預(yù)后，患者的情緒明顯改善，活動(dòng)增強(qiáng)；癡呆？有時(shí)患者無法跟醫(yī)生交流，可能很難判斷患者的情緒問題抗抑郁治療可以提高患者追求康復(fù)的積極性和主動(dòng)性，針對綜合醫(yī)院就診的抑郁患者的特點(diǎn)不斷提高抑郁臨床診療的能力能擔(dān)當(dāng)--Doctorshopping不斷的掛號(hào)，不斷的排隊(duì)，不停的詢問，不停的疑惑，不停的檢查，不停的換藥，不停的……綜合醫(yī)院就診的抑郁患者特點(diǎn)--DoctorshoppingSimonGE，etal.NEnglJMed.

1999

Oct28;341(18):1329-35FerrariS，etal.PsychotherPsychosom.

2008;77(5):306-14.綜合醫(yī)院45-95%（平均69%）的抑郁患者僅僅以軀體癥狀主訴就診綜合醫(yī)院就診的抑郁患者特點(diǎn)—軀體癥狀主訴掩蓋抑郁核心癥狀

感知的病恥感：指妨礙患者談?wù)撟陨斫?jīng)歷、尋求幫助的羞恥感和對歧視的預(yù)期感受【1】多數(shù)個(gè)案都談到了他們對外隱瞞病情的經(jīng)歷。一些個(gè)案感覺這種病恥感甚至比癥狀本身還要痛苦“老師、同學(xué)都還不知道，感覺他們知道后會(huì)瞧不起我，或者躲避我，很苦惱”

實(shí)際的病恥感：指患者遭受他人不公平對待的經(jīng)歷，即受到的歧視【1】Link等在美國觀察了公眾對精神疾病患者的排斥態(tài)度，1444例樣本中47％拒絕與抑郁癥患者交往Chee在新加坡發(fā)現(xiàn)600例精神病患者中，59.2％敘述在找工作時(shí)遭到歧視

【1】李崢．精神疾病患者病恥感的研究進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志，2007．42(5)：455-456【2】linkBG，CuUenIrr，StrueningEL，eta1．Amodified“ⅪlilIgtheoryapproaehtomentaldisorders：Anempiricalassessment[J]．AmericanSociologicalReview。2012，54：400-423．

【3】CheeCYI。Ng訐，KuaEILComparingthestigmaofmentalillnessinageneralhospitalwithastatementalhospital[J]．SocialPsychiatryandPsychiatricEpidemiology．2005，40：648-653．

綜合醫(yī)院就診的抑郁患者特點(diǎn)—病恥感停藥現(xiàn)象隨治療時(shí)間延長而加重治療時(shí)間（周）維持治療患者比例1.LinEH,etal.MedicalCare.1995;33(1):67-74.2.MelartinTK,etal.JClinPsychiatry.2005;66(2):220-227.高達(dá)66.7%的抑郁癥患者由于化學(xué)合成類抗抑郁制劑不良反應(yīng)而停止治療相當(dāng)比例的抑郁患者因不良反應(yīng)停止治療【1】自行停藥易產(chǎn)生停藥綜合征【2】：2010APA重性抑郁障礙的治療指南（第三版）對停藥綜合征的描述：包括流感樣體驗(yàn)如惡心、頭痛、頭昏、寒戰(zhàn)和身體疼痛，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如感覺異常、失眠和“電擊樣”現(xiàn)象，加重抑郁焦慮

綜合醫(yī)院就診的抑郁患者特點(diǎn)—對不良反應(yīng)敏感，依從性差最影響患者功能的不良反應(yīng)是白天嗜睡與睡眠困難1,2研究納入164例連續(xù)重性抑郁障礙患者接受問卷調(diào)查，評(píng)估其癥狀及藥物副作用對工作的干擾。1、

DemyttenaereK,etal.JClinPsychiatry.2001;62Suppl22:30-33.2、LamRW,etal.DepressResTreat.2012;2012:630206.綜合醫(yī)院就診的抑郁患者特點(diǎn)—對不良反應(yīng)敏感，依從性差N=32718-65歲輕到重度抑郁癥患者AdamKelleret.al.CurrenttherapeuticResearch,Volume66,number2,Mar./Apri2005患者最不能忍受的不良反應(yīng)是體重增加及性功能障礙體重增加；性功能障礙、白天疲勞或精力不足為最無法忍受的副反應(yīng)患者報(bào)告“絕對不能忍受”的藥物不良反應(yīng)比例體重增加不能射精難以達(dá)到高潮白天疲乏/精力不足對性失去興趣感覺激越/緊張失眠頭痛口干惡心/腹瀉體重減輕患者比例05101520253035可能引起的不良反應(yīng)綜合醫(yī)院就診的抑郁患者特點(diǎn)—對不良反應(yīng)敏感，依從性差神經(jīng)內(nèi)科篩查抑郁/焦慮的簡明流程KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神經(jīng)內(nèi)科抑郁問題的快速識(shí)別—多而亂的軀體癥狀提示抑郁問題的存在神經(jīng)內(nèi)科的抑郁患者會(huì)“掩飾”或認(rèn)識(shí)不到自己的抑郁，而已軀體癥狀主訴為主；患者以輕度抑郁或不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的“抑郁狀態(tài)”（閾下抑郁）”多見；患者因病恥感，多不認(rèn)可精神障礙的診斷，重在使用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物保證臨床處理能夠進(jìn)行；患者對不良反應(yīng)敏感，依從性差，對抗抑郁藥物有抵觸多有伴發(fā)疾病神經(jīng)內(nèi)科就診的抑郁診療特點(diǎn)小結(jié)抗抑郁藥的選擇原則“STEPs”

S：Safety， 安全性

T：Tolerance，耐受性

E：Efficacy，療效

P：Price， 價(jià)格

S：Simplicity， 簡便PreskornSH.OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePractitioner.2nded.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1999.Chapter7.針對綜合醫(yī)院就診的抑郁患者的特點(diǎn)善于發(fā)掘和探索安全有效的治療手段善擔(dān)當(dāng)--CFDA批準(zhǔn)的用首個(gè)于輕中度抑郁治療的中藥圣·約翰草(貫葉金絲桃)

04-08德國抑郁癥患者處方分析：22中心，n=2645JeschkeE,etal.EvidBasedComplementAlternatMed.2012:508623.圣·約翰草(貫葉金絲桃)LindeK,etal.CochraneDatebaseSystRev.2008(4):CD000448.Double-blindcomparisonofadditionofacanthopanaxsenticosusversusfluoxetinetolithiumfortreatmentofadolescentpatientswithbipolardepressionWuhanUniversity,Wu-han-shih,Hubei,ChinaEuropeanPsychiatry

(歐洲精神病學(xué)ImpactFactor:3.44).

03/2007;22.刺五加貫葉金絲桃+刺五加=舒肝解郁膠囊鐘國才,等.中國神經(jīng)精神疾病雜志.2007;33(2):82-87.JouHJ,,etal..NutrSciJ2005;30:166-173.趙麗娜,等.2008;6(2):49-51.LindeK,etal.CochraneDatabaseSystRev2008;4:CD000448.ButterweckV,etal.PlantaMed,2004,70(10):1008-11.獨(dú)特的作用機(jī)理嚴(yán)格的循證驗(yàn)證許秀峰等.中國新藥雜志，2007,16（9）：719-723張鴻燕、許秀峰等.ChineseJournalofNewDrugs2009,18(5)抑郁焦慮同樣有效焦慮（HAMA）：總有效率：高劑量組95.83%

VS低劑量組86.67%痊愈率：

高劑量組93.33%

VS低劑量組

77.50%抑郁（HAMD）：總有效率：高劑量組90.00%

VS低劑量組80.83%痊愈率：

高劑量組84.17%

VS低劑量組

63.33%舒肝解郁膠囊治療中度抑郁癥有效性和安全性隨機(jī)、雙盲、平行對照、多中心臨床試驗(yàn)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院吳文源教授

高劑量（4粒bid）低劑量（2粒bid）舒肝解郁膠囊對CUMS模型大鼠海馬CA3區(qū)神經(jīng)元形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響.舒肝解郁膠囊對CUMS模型大鼠mPFC和海馬CA3區(qū)神經(jīng)元凋亡的影響舒肝解郁膠囊對抑郁模型大鼠海馬神經(jīng)元凋亡及腦組織caspase-3蛋白表達(dá)的影響.傅錦華等.中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）.2012,37(12):1198–1204..有效保護(hù)神經(jīng)元有效改善miR-30e基因過表達(dá)大鼠認(rèn)知功能XuC…XuY.AberrantrestingstateinmicroRNA-30eratmodelofcognitiveimpairment.XuCetal.Neuroreport.2016,27(11):809-817.

A圖表示模型組大鼠右側(cè)海馬的ReHo值高于正常組大鼠

B圖表示模型組大鼠右側(cè)紋狀體的ReHo值高于正常組大鼠舒肝解郁膠囊改善miR-30e大鼠認(rèn)知障礙的fMRI評(píng)價(jià)AberrantrestingstateinmicroRNA-30eratmodelofcognitiveimpairment.XuCetal.Neuroreport.2016Jun2..分析紋狀體、海馬和丘腦之間功能連接的組間差異發(fā)現(xiàn)，miRNA-30e組用藥后在海馬-紋狀體之間出現(xiàn)新的功能連接。(a.控制組b.空載組c.miRNA-30e組d.miRNA-30e+氟西汀組e.miRNA-30e+舒肝組)有效改善miR-30e基因過表達(dá)大鼠認(rèn)知功能安全性出眾分類不良反應(yīng)(SSRI)錐體外系反應(yīng)：包括靜坐不能、肌張力障礙和帕金森病癥狀性功能障礙：體重增加；胃腸不適(NaSSA）食欲增加，體重增加；

頭暈，嗜睡

嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：驚厥和血惡質(zhì)合劑（Symbyax、黛力新等）嚴(yán)重椎體外系反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)舒肝解郁郁膠囊胃腸不適、口干、惡心舒肝解郁膠囊不影響體重和性功能，