腦創(chuàng)傷病人手術(shù)的麻醉處理

腦創(chuàng)傷病人手術(shù)的麻醉處理

ANESTHETICCONSIDERATIONofTRUMATICBRAININJURY病例一患者男性，65歲外傷后意識障礙5小時昏迷，嘔吐診斷：右額顳硬膜外血腫，腦挫裂傷既往：心臟病，具體不詳，未規(guī)律服藥治療ECG：房顫；頻發(fā)室性期前收縮病例一常規(guī)監(jiān)護BP:132/85mmHgHR70bpmSpO2:93%ECG:頻發(fā)室早伴竇性停搏，多源性異位節(jié)律病例一誘導(dǎo)：芬太尼；萬可松；依托咪酯維持：異丙酚持續(xù)泵入；吸入異氟醚維持血壓100/60mmHg以上；心率60-70bpm術(shù)中生命體征平穩(wěn)術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，拔管安返病房病例二女性，28歲餐后30分鐘車禍雙瞳散大；呼吸不規(guī)則；心律失常頸部異?；顒泳o急氣管插管，輔助呼吸腦創(chuàng)傷病人的特點腦創(chuàng)傷病人手術(shù)的麻醉腦創(chuàng)傷病人的特點顱內(nèi)壓增高腦組織腫脹、出血、血腫，增加顱內(nèi)容積合并呼吸道梗阻或中樞性呼吸抑制腦組織損害原發(fā)性的腦組織損傷和神經(jīng)功能損害繼發(fā)性腦損傷，多種傷害性因素造成腦缺血、缺氧和酸性代謝產(chǎn)物聚集，導(dǎo)致血腦屏障破壞、腦細胞膜和溶酶體膜功能障礙意識障礙多系統(tǒng)功能障礙多系統(tǒng)功能障礙心血管系統(tǒng)心率變化和心律失常、血壓變化呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律異常、呼吸道梗阻、低氧血癥、急性呼吸功能衰竭、腦性肺水腫凝血功能障礙內(nèi)分泌功能障礙代謝功能異常消化道潰瘍和出血麻醉處理術(shù)前評估麻醉前用藥監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)麻醉維持手術(shù)中麻醉管理蘇醒期相關(guān)問題處理初期評估了解病史受傷過程，傷后瞬間情況既往史最后進食水時間快速系統(tǒng)體檢生命體征、意識、GCS神經(jīng)科相關(guān)查體必要的急救目的：維持生命和防止繼發(fā)性腦損傷一般處理原則氣道和呼吸：嚴重腦外傷常合并頸椎損傷，緊急氣管插管注意頸椎軸線原位不變；防止誤吸心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，閉合性腦損傷一般不合并低血壓，否則應(yīng)尋找腦外傷以外的原因麻醉前用藥一般不用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，避免抑制呼吸躁動難以控制者可用安定、氟哌利多、哌替啶等，但是應(yīng)該警惕呼吸抑制發(fā)生監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測定時電解質(zhì)、滲透壓檢查顱內(nèi)壓監(jiān)測頸內(nèi)靜脈球內(nèi)血氧飽和度(SJVO2)，反映顱內(nèi)氧供需平衡情況，對整個大腦氧攝取進行評估。對單純局灶性腦損傷評估的敏感性有限，并不能反映局部灌注情況腦組織PO2監(jiān)測，僅監(jiān)測電極周圍很小區(qū)域腦組織的氧飽和度，正常值20mmHg,小于10則有低氧損害發(fā)生的危險麻醉誘導(dǎo)力求避免血壓波動避免顱內(nèi)壓(ICP)增高避免誤吸頜面部損傷宜行保留呼吸慢誘導(dǎo)氣管插管病情危重者可直接氣管插管藥物選擇異丙酚依托咪酯氯胺酮咪達唑侖安定TheeffectofetomidateonintracranialpressureandsystemicbloodpressureinpediatricpatientswithseveretraumaticbraininjuryBramwellKJ,HaizlipJ,PribbleC,etalPediatrEmergCare.2006Feb;22(2):90-3Ketamineforrapidsequenceinductioninpatientswithheadinjuryintheemergencydepartment.SehdevRS,SymmonsDA,KindlK.EmergMedAustralas.2006Feb;18(1):37-44.Ketamineforrapidsequenceinductioninpatientswithheadinjuryintheemergencydepartment.SehdevRS,SymmonsDA,KindlK.EmergMedAustralas.2006Feb;18(1):37-44.TotalintravenousanesthesiaoftenincludingketaminewasnotassociatedwithimprovedneurologicoutcomecomparedwithVGA.Multipleconfounderslimitconclusionsthatcanbedrawnfromthisretrospectivestudy.Totalintravenousanesthesiaincludingketamineversusvolatilegasanesthesiaforcombat-relatedoperativetraumaticbraininjuryGrathwohlKW,BlackIH,SpinellaPC,etalAnesthesiology.2008Jul;109(1):44-53麻醉維持靜脈復(fù)合全麻吸入全麻吸入麻醉劑均增加腦血流和顱內(nèi)壓異氟醚也有擴張血管作用，但同時降低腦代謝率，腦血流量不變靜吸復(fù)合全麻管理方便、易于調(diào)整麻醉深度、對顱內(nèi)壓無明顯影響術(shù)中管理血壓通氣液體低溫腦保護術(shù)中血壓管理受損的腦組織對低血壓敏感性增加損傷部位腦血流量降低，腦自主調(diào)節(jié)功能喪失損傷后低CBF與預(yù)后不良相關(guān)TBI大部分死亡病例的病理改變與缺血相關(guān)維持CPP70mmHg或60mmHg控制性高血壓：CPP增加-血管收縮-CBV減少-ICP降低擴容和血管收縮劑（去氧腎上腺素、多巴胺）Lundconcept：高血容量和水腫所致流體靜水壓升高ICP脫水劑、高滲液；美托洛爾、可樂定等降壓，維持CPP50-55mmHg維持腦灌注壓是所有方法的關(guān)鍵所在TBI之后CBF變化的一般規(guī)律最初較低48-72小時，恢復(fù)到正?；蚵愿?-10天，再次降低。腦血管痙攣所致72小時內(nèi)CBF維持在60-70mmHg是可取和常用的方法過度通氣過度通氣降低TBI患者ICP，目前常用研究證實，過度通氣致血管收縮可導(dǎo)致腦缺血，尤其是傷后CBF較低的情況下更易發(fā)生專家指出，在嚴重TBI后24小時內(nèi)，應(yīng)避免長時間過度通氣液體管理神經(jīng)外科麻醉液體管理的原則維持正常血容量，維持MAP避免血漿滲透壓和膠體滲透壓明顯下降，防止腦組織水腫準確估計失血，及時補充，紅細胞比積維持在30%左右，有利于腦組織氧供高張液體的使用關(guān)于淺低溫淺低溫用于有缺血損傷危險的神經(jīng)外科手術(shù)中目前為止，尚未證實淺低溫對TBI患者有利動物實驗證實可減輕腦損傷淺低溫患者對缺氧良好的耐受性，同時改善ICP和預(yù)后多中心研究證實并無益處淺低溫致寒顫、電解質(zhì)紊亂、心律失常?？焖購?fù)溫引起神經(jīng)軸突損害三倍于TBIManagementofhyperthermiaintraumaticbraininjuryCairnsCJ,AndrewsPJ.CurrOpinCritCare.2002Apr;8(2):106-10SerumandcerebrospinalfluidmagnesiuminseveretraumaticbraininjuryoutcomeStipplerM,FischerMR,PuccioAM,etalJNeurotrauma.2007Aug;24(8):1347-54關(guān)于腦保護MagnesiumforneuroprotectionaftertraumaticbraininjuryMaasAI,MurrayGD.LancetNeurol.2007Jan;6(1):20-1TBI動物模型研究已證實：積極補充鎂離子可以影響TBI繼發(fā)性損害的過程，改善預(yù)后。Magnesiumsulfateforneuroprotectionaftertraumaticbraininjury:arandomisedcontrolledtrialTemkinNR,AndersonGD,WinnHR,etalLancetNeurol.2007Jan;6(1):29-38Magnesiumsulfateforneuroprotectionaftertraumaticbraininjury:arandomisedcontrolledtrialTemkinNR,AndersonGD,WinnHR,etalLancetNeurol.2007Jan;6(1):29-38GlutamateLevel(μmol/L)

MortalityRate(%)

>20

30.3<20

18MortalityRatebyGlutamateLevel

Glutamate

Mortality(%)

ImprovementinFunctionalOutcome(%)

Pattern1:Levelsnormalize

17.141.2Pattern2:Levelsincreaseorremainhigh

39.620.7ChangesinGlutamateLevelandOutcome

麻醉蘇醒期處理神經(jīng)外科病情觀察需要早清醒、早拔管蘇醒期避免顱內(nèi)壓增高蘇醒延遲應(yīng)首先排除麻醉因素部分病例保留氣管插管，需適度鎮(zhèn)靜UpdateonthepropofolinfusionsyndromeinICUmanagementofpatientswithheadinjury.OtterspoorLC,KalkmanCJ,CremerOL.CurrOpinAnaesthesiol.2008Oct;21(5):544-51.UpdateonthepropofolinfusionsyndromeinICUmanagementofpatientswithheadinjury.OtterspoorLC,KalkmanCJ,CremerOL.CurrOpinAnaesthesiol.2008