腦出血護(hù)理查房幻燈片

腦出血護(hù)理查房腦出血護(hù)理查房11主要內(nèi)容病史入院查體病情發(fā)展與治療輔助檢查護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施及評(píng)價(jià)腦出血護(hù)理查房11病史患者：常芳，女性，64歲，住院號(hào)0000029313主訴：言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)患者3小時(shí)前，在家無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力，麻木，下肢明顯，行走困難，呈進(jìn)行性加重，無(wú)頭暈不適，有頭痛、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)感，無(wú)肢體抽搐，無(wú)神志不清，無(wú)小便失禁，在家人陪同下來(lái)我院急診就醫(yī)，頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量約10ml,急診擬“急性腦出血”收住我科。（03-2022:43）腦出血護(hù)理查房11入院查體T:36.2℃P:74次/分R:19次/分BP:167/104mmHg神志清楚；部分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)；兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在；右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)口角稍低，伸舌右偏，右側(cè)上下肢肌力0級(jí)；四肢肌張力基本正常；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不合作；右側(cè)偏身淺感覺(jué)稍減退；右側(cè)Babinski征、Chaddock征陽(yáng)性；左側(cè)Babinski征Chaddock征陰性；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。日常生活自理能力評(píng)分20分；跌倒、墜床評(píng)分8分；壓瘡評(píng)分14分腦出血護(hù)理查房11病情發(fā)展與治療03-20一級(jí)護(hù)理，病重，吸氧心電監(jiān)護(hù)，給予止血、脫水降顱內(nèi)壓、護(hù)胃、腦保護(hù)、補(bǔ)液等對(duì)癥處理（氨甲苯酸、甘露醇、奧美拉唑、神經(jīng)節(jié)苷子、林格）03-2102:00予留置尿管一根;纈沙坦氫氯噻嗪片80mg口服qd鉀2.78mmol/l予補(bǔ)達(dá)秀1g口服Tid，臨時(shí)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀03-22停病重，停氨甲苯酸，加腦復(fù)康20g靜脈滴注03-25停心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓Bid;針灸及中頻電治療03-28停吸氧，停留置導(dǎo)尿，停甘露醇125ml靜滴q8h改甘露醇125ml靜滴q12h,果導(dǎo)200mg口服QN，開(kāi)塞露40ml塞肛后解大便一次腦出血護(hù)理查房11病情發(fā)展與治療03-30患者突發(fā)胸悶、氣喘，予吸氧、甲強(qiáng)龍靜推、喘定靜滴、茶堿緩釋膠囊0.1口服Bid；停甘露醇；查胸部CT有少量胸腔積液，與頭孢哌酮舒巴坦、甲強(qiáng)龍、氨溴索Q8h靜推;加用小牛血清

腦出血護(hù)理查房11輔助檢查器械檢查頭顱CT:03-20左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量約10ml頭顱CT:03-23左側(cè)丘腦出血，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)小缺血灶心電圖:03-20竇性心律

胸部CT:03-20

兩肺紋理增多、增粗，左肺舌葉索條影；右側(cè)少量胸腔積液腦出血護(hù)理查房11輔助檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查

鉀2.78(3.6-5.0mmol/l)03-21鉀4.17(3.6-5.0mmol/l)03-28氯97.0（98-107mmol/l)03-21氯99.2（98-107mmol/l)03-28二氧化碳30.5（22-30mmol/l)03-21

二氧化碳結(jié)合力39.5(20-29mmol/）03-28

甘油三脂2.04（<1.71mmol/l）高密度脂蛋白0.89（1.29-1.55mmol/l）堿性磷酸酶52.3（53.0-141.0u/l）腦出血護(hù)理查房11輔助檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查

尿素2.21（2.5-6.1mmol/l）肌酐35.60（46.0-92.0umol/l）粒細(xì)胞百分比（50.0-70.0%）淋巴細(xì)胞百分比（20.0-40.0%）中間細(xì)胞百分比（3.5-7.9%）粒細(xì)胞絕對(duì)系數(shù)8.10（1.80-6.40）鏡檢白細(xì)胞44（0-28/ul)腦出血護(hù)理查房11護(hù)理評(píng)估四史現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前，在家無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力，麻木，下肢明顯，行走困難，呈進(jìn)行性加重，無(wú)頭暈不適，有頭痛、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)感，無(wú)肢體抽搐，無(wú)神志不清，無(wú)小便失禁，在家人陪同下來(lái)我院急診就醫(yī)，頭顱CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血量約10ml,為進(jìn)一步診治急診擬以急性腦出血收住我科?；颊卟〕讨校嬍?、睡眠尚好，有發(fā)熱、咳嗽，無(wú)尿急、尿痛，近期體重?zé)o明顯減輕，大便正常。腦出血護(hù)理查房11護(hù)理評(píng)估既往史：有高血壓病病史10年，有冠心病史4年，慢性阻塞性肺部20多年過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史家族史：否認(rèn)家族中有傳染病或遺傳病患者腦出血護(hù)理查房11護(hù)理評(píng)估五方面飲食：03-20低鹽低脂飲食，發(fā)病早期進(jìn)食較少，隨著癥狀的減輕，進(jìn)食量逐漸增多。排泄：03-21予留置尿管；早期有便秘。休息與睡眠：早期因擔(dān)心病情預(yù)后睡眠質(zhì)量差，后期好轉(zhuǎn)。自理能力與保健措施：入院后生活自理能力評(píng)分為20分（重度依賴，全部需要他人照顧）；保健措施不到位嗜好：無(wú)不良嗜好

腦出血護(hù)理查房11護(hù)理診斷03-20潛在并發(fā)癥

腦疝與再出血心律失常下肢靜脈血栓03-20軀體移動(dòng)障礙與腦出血損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)03-20生活自理缺陷與偏癱有關(guān)03-20有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)03-20有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與右側(cè)肢體活動(dòng)障礙有關(guān)03-20知識(shí)缺乏缺乏腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)03-21有泌尿系感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)03-21體溫升高

與肺部感染有關(guān)03-23便秘與長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)03-30氣體交換受損與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20潛在并發(fā)癥：腦疝與再出血心律失常下肢靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間不發(fā)生腦疝與再出血，不發(fā)生心律失常及下肢靜脈血栓護(hù)理措施：1、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化。2、評(píng)估腦疝先兆：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙。一旦出現(xiàn)要立即匯報(bào)醫(yī)師。3、降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高：床頭抬高15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；持續(xù)低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，避免劇烈咳嗽。腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20潛在并發(fā)癥：腦疝與再出血心律失常下肢靜脈血栓4、告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，盡量減少搬動(dòng)，減少打擾。5、給予靜脈及口服補(bǔ)鉀，密切觀察心電監(jiān)護(hù)心電圖波形的變化，發(fā)生病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。6、病情為穩(wěn)定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，針灸及中頻脈沖點(diǎn)治療。5、備好搶救設(shè)備，隨時(shí)配合搶救。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-31患者住院至今沒(méi)有發(fā)生腦疝與再出血、心率失常及未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20軀體移動(dòng)障礙與腦出血損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能自行移動(dòng)身體護(hù)理措施：1、安置舒適的體位，患肢保持功能位2、向家屬及患者講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行早期患肢被動(dòng)功能鍛煉按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。3、指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，講解主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的重要性。4、指導(dǎo)家屬正確使用床欄，家屬24小時(shí)陪護(hù)，防止受傷。5、告知患者前半年鍛煉的重要性。護(hù)理評(píng)價(jià):03-26患者能自行移動(dòng)身體腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20生活自理缺陷：與偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，提供適當(dāng)幫助，滿足基本需求護(hù)理措施：1、患者不能完全自理，為患者提供安靜舒適的病房環(huán)境，床單元平整清潔干燥，保持光線、溫濕度適宜，通風(fēng)良好，注意保暖，保證環(huán)境舒適。及時(shí)更換被服、衣服。2、做好生活護(hù)理：洗臉、擦身、進(jìn)食及協(xié)助大小便等。3、任何操作都要注意輕柔，保暖，避免暴露過(guò)久，防止感冒。4、將生活用品放在患者健側(cè)肢體側(cè)，易于方便拿取。5、為患者進(jìn)行被動(dòng)的骨骼和肌肉的鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉肢體。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-29患者在幫助下能積極主動(dòng)配合肢體鍛煉腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好護(hù)理措施：1、避免局部長(zhǎng)期受壓，協(xié)助患者定時(shí)翻身。2、保持皮膚和床單元整潔干燥，及時(shí)更換潮濕的衣物和被褥。3、督促患者進(jìn)行主動(dòng)的肢體功能的鍛煉。4、增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià):03-31患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20有廢用綜合癥的危險(xiǎn)與右側(cè)肢體活動(dòng)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者右側(cè)肢體活動(dòng)障礙的程度2、保持肢體處于功能位，必要時(shí)給予支撐，避免衣物、棉被對(duì)肢體造成壓力，防止足下垂。3、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性4、肢體主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉每日3次以上，每次15—30分鐘5、盡量不在患側(cè)肢體進(jìn)行輸液。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-31患者配合運(yùn)動(dòng)，暫未發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-20知識(shí)缺乏缺乏腦出血疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在住院期間了解相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1、用通俗易懂的語(yǔ)言向病人及家屬講解此病的發(fā)生原因、預(yù)后情況及使用的藥物的作用等。2、處處關(guān)心、幫助患者，介紹成功病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除其焦慮、恐懼心理。3、指導(dǎo)其食用高蛋白、高維生素、低脂的清淡易消化食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢4、講解康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)其主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)鍛煉。5、告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人了解了相關(guān)知識(shí)。腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-21有泌尿系感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生泌尿系感染。護(hù)理措施：1、保持會(huì)陰部清潔，每日清洗3次，污染時(shí)立即清洗，會(huì)陰護(hù)理Bid2、保持尿管引流通暢，避免扭曲、受壓、折疊，引流袋的位置低于膀胱水平每周更換抗逆流尿袋。3、指導(dǎo)其多飲水，＞1500ml/d，觀察尿液的色、量、性狀。4、定時(shí)夾管鍛煉膀胱功能。5、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿的必要性，盡早拔除尿管。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-28患者未發(fā)生泌尿系感染腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-21體溫升高與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體溫控制在正常范圍護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑予物理降溫，降溫處理30min后復(fù)測(cè)體溫。2、監(jiān)測(cè)并記錄生命體征變化。3、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min，并注意保暖。4、給予足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流食或半流質(zhì)，鼓勵(lì)病人多飲水。5、及時(shí)協(xié)助擦汗、更換衣物，避免受涼，加強(qiáng)生活護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-24患者體溫波動(dòng)在36.3℃-37.2℃之間。腦出血護(hù)理查房11護(hù)理措施及評(píng)價(jià)03-23便秘與長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能自行排出軟便。護(hù)理措施：1、評(píng)估病人排便習(xí)慣。2、囑病人多吃含纖維素的食物如，多吃蔬菜水果。3、鼓勵(lì)病人飲水>1500ml。4、告知病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)不要太用力。5、每天可順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。6、囑病人一有便意立即排便。護(hù)理評(píng)價(jià)：03-28患者予開(kāi)塞露納肛后解大便一次。

腦出血