醫(yī)學(xué)類學(xué)習(xí)資料：外科學(xué)

Weekl膽道疾病

解剖

r膽囊管?左肝管

膽道包括肝內(nèi)、外膽管、膽囊、膽囊管、Oddi括約肌。右肝管

1）肝內(nèi)膽管：起自毛細(xì)膽管，匯入左\右肝管肝總管

2）肝外膽道：左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊

體部,十二指腸上段

膽

膽總管分段.十二指腸后段

I底部總

胰腺段

十二指腸上段探查、取石、引流等管

，十二指腸壁段

十二指腸后段可經(jīng)網(wǎng)膜孔探查

胰腺段常見胰頭癌并發(fā)阻黃疸主胰管

Vater安腹

十二指腸壁段Vater壺腹易梗阻乳頭

Calot三角：膽囊管+肝總管+肝下面

內(nèi)有膽囊a（或肝右a,需結(jié)扎）、膽囊淋巴結(jié)（探查標(biāo)志）

膽囊：梨形，底體頸，頸上部膨大呈hartmann囊

生理

膽囊：濃縮、貯存、排出膽汁，調(diào)解膽道壓力，分泌粘液潤滑膽道

膽管：協(xié)調(diào)膽囊+Oddi括約肌，輸送膽汁

膽汁：乳化脂肪，膽鹽抑菌，刺激蠕動，中和胃酸

迷走興奮，促胰素t,CCKt-＞膽汁t

檢查

1）超聲學(xué)：首選B超

2）放射學(xué)：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）：可PTCD（引流），適于高位梗阻，須B超引導(dǎo)以免盲目穿刺

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可EST（Oddi括約肌切開術(shù)），適于低位梗阻

CT\MRI\磁共振膽胰管造影（MRCP）：全膽道無創(chuàng)造影，適于B超難辨、疑似腫瘤者

3）膽道鏡

膽道結(jié)石

膽石病一一膽囊和膽管發(fā)生結(jié)石

①膽固醇結(jié)石：主要于膽囊內(nèi)，多黃色，質(zhì)硬光滑

②膽紅素結(jié)石：主要于膽囊管，膽紅素析出形成，多棕色，質(zhì)軟易碎

③混合性結(jié)石

膽寰結(jié)石

概述：主要膽固醇性，3F多發(fā)（Fat、Forty.Female）,20~40%終生無癥狀

臨床：

1）胃腸道癥狀：消化不良，厭油

2）膽絞痛：典型表現(xiàn)，尤夜間陣發(fā)，向肩背放射

3）Mirizzi綜合征：Hartamn囊或頸部較大結(jié)石壓迫導(dǎo)致①肝總管狹窄一阻黃疸；②膽囊膽管屢一炎癥

4）膽囊積液

5）其他：如胰腺炎、膽管瘦、膽囊癌變

診斷：

1）結(jié)合病史、臨床

2）B超檢出率96%

3）必要時CT\MRI

治療：

1）膽囊切除術(shù)（首選）：開腹手術(shù)0C、腹腔鏡手術(shù)LC

膽總管結(jié)石'蛔蟲'腫塊'擴(kuò)張or穿刺得血性\膿性、泥砂樣膽汁一需要探查膽總管

OC\LC適應(yīng)證一一膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腫瘤、膽囊失能

LC禁忌證一一疑似癌變、嚴(yán)重感染、腹膜粘連、出凝血障礙、mirizzi綜合征、膽管狹窄

2）溶石療法：不宜手術(shù)者可口服CDCA、UDCA

3）其他：如沖擊波碎石

肝外膽管結(jié)石

概述：原發(fā)'繼發(fā)，多于膽總管下端

病理：①膽管梗阻②繼發(fā)感染③膽源性肝膿腫④膽源性胰腺炎⑤膽源性肝硬化

臨床：

1）Charcot三聯(lián)征（典型表現(xiàn)）：①腹痛：陣發(fā)絞痛，可肩背放射

②黃疸：部分梗阻一波動性黃疸，完全梗阻一進(jìn)行性黃疸

③寒戰(zhàn)高熱：繼發(fā)感染所致

2）體征：肝區(qū)叩痛、腹膜刺激征、murphy征

3）檢查：WBCt,中Ct,ALPf,STBf,CBt,UBt,UBGI

診斷：

三聯(lián)征不全滿足者需結(jié)合實驗室檢查、影像學(xué)等

治療：

手術(shù)原則一一去除病灶，取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流

1）膽總管切開取石+T管引流術(shù)：6w以上或可拔除T管

2）膽腸吻合術(shù)

3）Oddi括約肌成形術(shù)

4）EST取石術(shù)

肝內(nèi)膽管結(jié)石

概述：病因復(fù)雜，左葉較多（因肝管角度平，易潴留），單純肝內(nèi)可多年無癥狀

臨床：

1）體征：肝不對稱腫大，肝區(qū)叩痛；或合并感染、梗阻

2）檢查：WBCt,ALPt,Y-GTt等

3）影像學(xué)：B超、PTC、MRCP等

治療：

1）高位膽管切開取石術(shù)

2）膽腸內(nèi)引流

3）肝部分切除

4）中西醫(yī)結(jié)合

5）殘石的處理：可經(jīng)T管注射溶石劑

膽囊炎

急性結(jié)石性（95%）

病因：膽囊管梗阻、繼發(fā)感染（大腸埃希菌為主）

臨床：女性較多，Charcot三聯(lián)征（常腹痛，常低熱，多無畏寒，多無黃疸）；急性發(fā)作后可致壞死穿孔、彌漫腹膜炎

治療：遲早膽囊切除術(shù)or膽囊造口術(shù)

急性非結(jié)石性（5%）

病因：不清

臨床：男性較多，易繼發(fā)穿孔

治療：嚴(yán)密觀察，及早手術(shù)

急性梗阻性化膿性膽管炎（A0SC）

病因：膽管結(jié)石〉膽道蛔蟲〉膽管狹窄

臨床：

1）多有膽道病史'手術(shù)史

2）病起驟急，體溫驟升

3）Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征+休克+CNS抑制

診斷：

早期三聯(lián)征fT>39℃,WBO20B/L,脈率>120時考慮AOSC-B超、MRCP等

治療：

原則：解除梗阻，膽道減壓，膽汁引流

1）非手術(shù)治療：亦是術(shù)前準(zhǔn)備，抗感染、抗水電紊亂、抗休克等

2）手術(shù)治療：膽總管切開減壓術(shù)+T管引流

3）緊急減壓引流：PTCD、ENAD

膽囊息肉

惡變因素：d>lcm,>50歲，單發(fā)，增大，合并結(jié)石一及早手術(shù)

膽囊癌

概述：多>50歲，腺癌>80%,結(jié)石刺激、慢性炎癥、繼發(fā)感染的綜合后果

臨床：

1）早期無明顯癥狀

2）中期腹痛、膽絞痛、急性膽囊炎表現(xiàn)

3）晚期腹痛、腹水、黃疸、消瘦等

4）檢查：CEA、CA19-9,CA125等陽性

5）影像學(xué)：B超、CT等

分期：NevinI粘膜層原位癌一NevinII肌層NevinIII全層fNevinIV周圍淋巴轉(zhuǎn)移fNevinV肝等器官

治療：手術(shù)是首選

1）單純膽囊切除術(shù)：NevinI

2）根治切除術(shù)：NevinILIILIV

3）擴(kuò)大根治術(shù):NevinIlkIV

4）姑息減黃術(shù)：NevinV或無法手術(shù)者

膽管癌

概述：上段最常見，亦稱肝門膽管癌，病因不明

病理：95%腺癌；乳頭狀癌（下段好發(fā)）、結(jié)節(jié)狀癌（中上好發(fā)）、彌漫性癌

臨床：

1）黃疸：早期主要表現(xiàn)，半數(shù)伴皮膚瘙癢、體重減輕

2）膽囊腫大：Murphy征可能陰性

3）肝大：腹水、下肢浮腫等

4）膽道感染：膽管炎表現(xiàn)

5）檢查：STB,CB、ALP、Y-GT均t,PT延長

6）影像學(xué)：B超、PTC、ERCP、MRCP

肝門膽管癌

Bismuth分型：I肝總管-HI左右肝管匯合部一IHa右肝管\IIIb左肝管一IV左右肝管

治療：手術(shù)為主

1）膽管癌切除術(shù)

2）擴(kuò)大根治術(shù)

3）姑息減黃術(shù)

4）非手術(shù)引流：PTCD、放置內(nèi)支架

5）其他：放療、化療、中藥等

1、膽固醇結(jié)石好發(fā)于A.嚴(yán)重病例可致感染性休克

A.左肝管B.膽道出血少見

B.膽總管C.治療關(guān)鍵是解除梗阻早期進(jìn)行膽道減壓術(shù)

C.右肝管D.膽道感染可并發(fā)肝膿腫

D.膽囊E.膽管炎性狹窄

E.肝總管10、膽管結(jié)石急性發(fā)作和急性膽管炎典型三聯(lián)癥是

2、“白膽汗”是A.突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，畏寒，發(fā)熱，膽囊腫大

A.水B.突發(fā)上腹部束帶狀劇痛，輕度黃疸，低血壓

B.滲出的組織間液C.突發(fā)劍突下偏右陣發(fā)性絞痛，寒戰(zhàn)，黃疸

C.膿液D.寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)持續(xù)性脹痛，低血壓

D.淋巴E.以上均不是

E.分泌的粘液11、患者女性，42歲，三年來經(jīng)常夜間上腹部不適，2日

3、肝外膽道的解部特點中，下列哪項是錯誤的前食油膩食物后突發(fā)上腹痛，為陣發(fā)性絞痛，畏寒，發(fā)熱,

A.膽囊管常有變異嘔吐，尿色逐漸加深。入院時體溫38℃,輕度黃疸，腹稍

B.膽囊動脈常有變異脹，有右上腹壓痛，肌緊張，腸鳴音弱，白細(xì)胞20X109/L,

C.膽總管下端多數(shù)與主胰管會合中性80%,血清淀粉酶128單位（索氏法）最大可能是

D.括約肌僅由膽管括約肌構(gòu)成A.高位急性闌尾炎

E.膽囊分底、體、頸三部B.潰瘍病穿孔

4、關(guān)于膽汁分泌下列哪項是錯誤的C.急性胰腺炎

A.成人每日分泌膽汁800-1200mlD.急性膽囊炎

B.刺激迷走神經(jīng)使分泌量增加E.膽道蛔蟲病

C.刺激交感神經(jīng)使分泌量減少12、女性，39歲，二年前因膽總管結(jié)石行膽囊切除，膽總

D.促胰液素使分泌量增加管切開取石與“T引流術(shù)。術(shù)后有上腹悶痛，半年后時有發(fā)

E.蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物使分泌減少熱，經(jīng)抗生素治療，癥狀緩解，查皮膚無黃染，肝，脾未

5、上腹部絞痛，寒戰(zhàn)，高熱，黃疸最常見于觸及，右上腹深壓痛，經(jīng)皮肝穿刺膽道造影發(fā)現(xiàn)，總膽管

A.先天性膽道閉鎖內(nèi)多個充盈缺損，可診斷為

B.膽總管囊腫A.膽道感染

C.膽道蛔蟲病B.膽道功能紊亂

D.膽囊息肉C.慢性胰腺炎

E.膽總管結(jié)石并感染D.膽道蛔蟲癥

6、膽道感染最常見的致病菌為E.膽總管結(jié)石殘留

A.大腸桿菌13、女性病人，40歲，三年前以膽石癥行膽囊切除及總膽

B.產(chǎn)氣桿菌管探查術(shù)，三月前因進(jìn)油膩飲食突發(fā)絞痛，伴惡心，嘔吐,

C.綠膿桿菌有寒戰(zhàn)，高燒，近來發(fā)作頻繁，體檢：鞏膜黃染，劍突下

D.變形桿菌壓痛明顯，首先應(yīng)考慮C。

E.副大腸桿菌A.膽石癥復(fù)發(fā)

7、肝內(nèi)膽管結(jié)石B.膽道蛔蟲癥

A.左肝管多于右肝管C.黃疸性肝炎

B.右肝管多于左肝管D.急性胰腺炎

C.左右肝管相等E.十二指腸潰瘍

D.完全在左肝管14、女性，45歲，喝排骨湯后突然出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛,

E.完全在右肝管并向右肩及右腰放射，惡心嘔吐一天，上腹有壓痛，有肌

8、膽道感染致感染性休克應(yīng)緊張。血象：WBC11X109/L,N80%,血清淀粉酶（索氏

A.禁忌手術(shù)法）256單位，尿淀粉酶（溫氏法）32單位，黃疸指數(shù)12

B.緊急手術(shù)單位，X線檢查：胃腸充氣擴(kuò)張，未見液平面，應(yīng)診斷為

C.需經(jīng)抗休克血壓回升后手術(shù)A.急性膽囊炎

D.大量抗生素控制感染后手術(shù)B.急性胰腺炎

E.抗體克同時進(jìn)行解除膽道梗阻C.腸梗阻

9、膽道感染的并發(fā)癥中下述哪項是錯誤的D.急性胃潰瘍穿孔

E.膽結(jié)石，膽道感染

15、女性病人，30歲，黃疸半月，自訴尿黃，皮膚瘙癢。

檢查肝肋下可及二指，壓痛，黃疸指數(shù)50單位，AKP50

單位，凡登白立即反應(yīng)（結(jié)合膽紅素）陽性，其他肝功能

檢查正常，應(yīng)考慮

A.溶血性黃疸

B.急性黃疸性肝炎

C.阻塞性黃疸

D.膽道蛔蟲病

E.以上均不是

肝內(nèi)膽管包括肝段膽管、肝葉膽管、肝內(nèi)左肝管和右肝管,與肝動脈門靜脈共同包繞于Glisson鞘內(nèi)。

膽囊呈梨形，分底、體、頸三部分,頸部呈袋狀擴(kuò)大，稱Hartamn袋。

膽囊三角是由肝下面、肝總管、膽囊管所構(gòu)成的三角區(qū)。

Charcot三聯(lián)癥是指腹通、黃疸、寒戰(zhàn)高熱。

Mirriz綜合征

Hartamn囊或頸部較大結(jié)石壓迫導(dǎo)致①肝總管狹窄一阻黃疸；②膽囊膽管痿~炎癥

膽總管探查的指征？

1）懷疑結(jié)石：①結(jié)石多而?。虎谧椟S疸史；③影像學(xué)

2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)：①膽總管擴(kuò)張；②捫及疑似物；③穿刺出膿性'血性'含泥沙樣膽汁

Week2闌尾疾病

解剖生理

闌尾：逐漸退化的淋巴器官，5~10cm,<t>0.5~0.7cm

闌尾基底部：三條結(jié)腸帶匯合處

闌尾動脈：來自回結(jié)腸動脈，為終末分支一血供障礙可壞死

闌尾靜脈：匯入回結(jié)腸靜脈，可入門靜脈一病變可轉(zhuǎn)移入肝

麥?zhǔn)宵c（McBurney）：右骼前上棘、臍；中外1/3

蘭氏點（Lanz）：左右骼前上棘；中右1/3

神經(jīng)：交感一脊髓10/11胸節(jié)一臍周牽涉痛

急性闌尾炎——最常見的急腹癥

病因：

1）管腔阻塞：①淋巴濾泡增生②糞石阻塞③闌尾卷曲④炎性狹窄

2）細(xì)菌入侵

單純性化膿性壞疽性穿孔性周圍膿腫

輕度隱痛陣發(fā)劇痛持續(xù)劇痛先減輕，后加劇腹部包塊

轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退一一可轉(zhuǎn)慢性；②炎癥局限一一大網(wǎng)膜等包裹；③炎癥擴(kuò)散一一彌漫腹膜炎等

癥狀:

1）腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛為典型（先臍周），注意①盲腸后位一一右側(cè)腰部

②盆位——恥骨上區(qū)

③肝下區(qū)闌尾一一右上腹痛

④內(nèi)臟反位左下腹痛

2）胃腸道癥狀：早期惡心嘔吐，晚期對應(yīng)癥狀

3）全身癥狀：早期低熱乏力，晚期對應(yīng)癥狀

并發(fā)癥：穿孔、腹膜炎、腹腔膿腫、門脈炎、內(nèi)外痿

體征：

1）右下腹壓痛：McBurney為主，其次為Lanz

2）腹膜刺激征：壓痛+反跳痛+肌緊張；腸鳴音減弱消失

3）右下腹包塊：考慮周圍膿腫

4）其他：①結(jié)腸充氣征（可假陰性）

②腰大肌試驗（提示盲腸后位）

③閉孔內(nèi)肌試驗（提示低位闌尾）

④肛門指檢

診斷：

1）癥狀為主，少做檢查；

2）注意鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔（腹穿）、急性膽囊炎（B超）、輸尿管結(jié)石（B超'尿紅細(xì)胞）、婦產(chǎn)科疾病等

3）不典型闌尾炎：新生兒\小兒'妊娠'老年'慢性闌尾炎（各有特點，均需早期手術(shù)，手法輕柔）

治療：

1）非手術(shù)治療：可能痊愈（早期單純性）或禁忌手術(shù)（如周圍膿腫）——禁食、補(bǔ)液、抗生素

2）手術(shù)治療：控制炎癥，及時闌尾切除術(shù)

單純性化膿性&壞疽性并發(fā)彌漫腹膜炎周圍膿腫

闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)安全下切開引流，

一期縫合膿液引流腹腔沖洗盡量闌尾切除術(shù)

闌尾切除術(shù)要點：

1）切口：McBurney切口為主，防污染

2）尋找闌尾：沿結(jié)腸帶一未及考慮盲腸后位

3）切除闌尾：順行切除、逆行切除（先切闌尾，后處理血管）

4）殘端包埋：0.5cm,三棒法（碘酒一酒精一鹽水），荷包

并發(fā)癥：出血、切口感染（最常見）、腸粘連、殘株炎、糞屢

1、急性闌尾炎腹痛發(fā)生的特點是C.鈍痛或劇痛

A.左下腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹痛D.持續(xù)性的重度跳痛

B.左上腹痛后右下腹痛E.較輕的持續(xù)性脹痛

C.腹痛一開始即出現(xiàn)在右下腹部6、急性闌尾炎上腹部及臍周疼痛是由于

D.先上腹痛，后右下腹痛A.胃腸道痙攣

E.沒有明確的特點B.腹膜炎癥刺激

2、急性化膿性闌尾炎，主要的病理改變是指C.內(nèi)臟功能紊亂

A.炎癥限于闌尾粘膜下層D.合并急性胃腸炎

B.炎癥限于闌尾粘膜層E.內(nèi)臟神經(jīng)反射

C.炎癥限于漿膜層7、急性闌尾炎的諸多癥狀中主要的是

D.腹腔內(nèi)有膿性液體A.惡心嘔吐

E.闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，周圍炎性滲出物聚集B.低熱

3、急性闌尾炎穿孔局限性腹膜炎的手術(shù)治療，哪項不妥C.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

A.注意保護(hù)切口，防止切口感染D.便秘

B.闌尾殘端妥善處理E.食欲減退

C.大量生理鹽水沖洗腹腔8、診斷急性闌尾炎，下列哪項最具決定性意義

D.腹腔放置引流A.體溫、脈搏的變化

E.縫合切口前用鹽水洗手B.右下腹有固定的，明確的壓痛點

4、急性闌尾炎直腸指檢時，發(fā)現(xiàn)直腸右前方有觸痛，其C.白細(xì)胞計數(shù)、分類

臨床意義是D.結(jié)腸充氣試驗及直腸指診發(fā)現(xiàn)

A.急性化膿性闌尾炎E.有無腹肌緊張

B.急性壞疽性闌尾炎9、急性壞疽性闌尾炎，當(dāng)闌尾壁全層壞疽后，腹痛性質(zhì)

C.盲腸后位闌尾炎為

D.急性單純性闌尾炎A.持續(xù)性刀割痛

E.闌尾位置指向盆腔B.持續(xù)性隱痛

5、單純性闌尾炎腹痛的性質(zhì)是C.持續(xù)性劇痛

A.陣發(fā)性劇痛或脹痛D.持續(xù)性跳痛

B.輕度隱痛E.持續(xù)性脹痛

闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥有出血、切口感染、腸粘連、殘株炎、糞屢

急性闌尾炎的病因為管道阻塞,細(xì)菌入侵

轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎最常見的重要體征

絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)

闌尾的體表投影約在右骼前上棘與臍中外1/3,稱為McBurney點

急性化膿性闌尾炎的臨床病理特征

1）肉眼：闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面纖維滲出。周圍稀薄膿液，局限性腹膜炎

2）鏡下：各層炎癥，形成膿腫，腔內(nèi)積膿

Week2腹外疝

腹外疝

概述：腹腔臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙（如圖）突出而成

病因：1）腹壁強(qiáng)度?一一易發(fā)部位、腹白線發(fā)育不全、切口、老年退化等

）腹內(nèi)壓力咳嗽、便秘、腹水、妊娠等

2t——疝外被蓋

解剖：疝囊（疝囊頸處結(jié)扎）、疝內(nèi)容物（小腸最常見）、疝外被蓋

疝囊

病理：1）易復(fù)性：容易全部回納

t疝內(nèi)容物

2）難復(fù)性：無法全部回納。

疝環(huán)

滑動性疝（腹內(nèi)臟器G疝囊壁）

3)嵌頓性：疝囊頸小而腹內(nèi)壓陡升，導(dǎo)致內(nèi)容物易出難入。表現(xiàn)為疝塊突然增大

Richter疝（內(nèi)容物=腸管壁）

Littre疝（內(nèi)容物=\怙?1?1憩室）

逆行性嵌頓疝（內(nèi)容物=多個或W形腸神）

4）絞窄性：血供完全阻斷的嵌頓性疝。表現(xiàn)為炎癥穿孔，甚至膿毒血癥

處理原則：下二類均推薦急癥手術(shù)

嵌頓性疝：判斷腸管活力一適應(yīng)征（嵌頓時間短、無腹膜刺激征、年老體弱）一手法復(fù)位（輕柔）

絞窄性疝：內(nèi)容物壞死，需仔細(xì)探查

腹股溝疝

概述：位于腹股溝區(qū)，男：女七15：1

解剖：腹股溝區(qū)一一腹股溝韌帶、腹直肌外緣、骼前上棘水平線的△

直疝三角一一腹股溝韌帶、腹直肌外緣、腹壁下動脈的△,即Hesselbach三角

分類：斜疝一一最常見腹外疝，穿行腹股溝管（內(nèi)口一外口），可達(dá)陰囊；①先天性（閉鎖不全）②后天性（腹壁薄弱）

直疝一一于直疝三角突出形成，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不達(dá)陰囊

臨床：腫塊、疼痛、腸梗阻

鑒別：（睪丸、交通性'精索）鞘膜積液（透光試驗均陽性）；隱睪（睪丸數(shù)量）；急性腸梗阻（嵌頓性易伴發(fā)）

斜疝直疝

好發(fā)年齡青年、兒童老年

突出部位腹股溝管，可入陰囊直疝三角，不入陰囊

壓住內(nèi)環(huán)不再突出仍可突出

嵌頓較多極少

外形梨形or橢圓形，有蒂半球形，基底寬

疝囊VS精索疝囊在前疝囊在后

疝囊頸VS腹壁下動脈頸在外頸在內(nèi)

治療：

1）非手術(shù)治療：適應(yīng)征一一＜1歲。r年老體弱or短期嵌頓疝；處理方式一一綁定防止疝塊突出

2）手術(shù)治療：基本原則一一疝囊高位結(jié)扎、修補(bǔ)增強(qiáng)腹股溝管壁

疝修補(bǔ)術(shù)：

1）傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

①加強(qiáng)前壁（Ferguson法）

②加強(qiáng)后壁（Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法）

2）無張力疝修補(bǔ)術(shù)：省時方便，復(fù)發(fā)率低，成本較高

3）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

其他疝

股疝臍疝切口疝白線疝

突出部位股管臍環(huán)（多縱行）切口「!線

臨床表現(xiàn)半圓隆起，一般不大，容易嵌頓疝囊頸不大，極少嵌頓疝環(huán)寬大，多難復(fù)性，很少嵌頓很少發(fā)生

手術(shù)原則常用McVay修補(bǔ)法切除疝囊，縫合疝環(huán)，保留肚臍手術(shù)修補(bǔ)明顯者可修補(bǔ)

1、腹外疝最重要的發(fā)病原因是9、最常見的腹外疝是

A.慢性咳嗽A.股疝

B.長期便秘B.腹壁切口疝

C.排尿困難C.腹股溝斜疝

D.腹壁有薄弱點或腹壁缺損D.臍疝

E.經(jīng)常從事導(dǎo)致腹受苦內(nèi)壓增高的工作E.腹股溝直疝

2、腹股溝斜疝，疝內(nèi)容物最多見的是10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的

A.盲腸A.內(nèi)側(cè)

B.闌尾B.外側(cè)

C.大網(wǎng)膜C.前方

D.膀胱D.后方

E.小腸E.下方

3、腹外疝的疝環(huán)位置相當(dāng)于疝囊的11、腹股溝管行走的方向是

A.底部A.向外、上、淺

B.體部B.向內(nèi)、上、淺

C.頸體交界部C.向外、下、淺

D.頸部D.向內(nèi)、下、淺

E.以上都不對E.以上都不對

4、左側(cè)腹股溝滑動性疝，下列哪項是正確的12、腹股溝管的內(nèi)環(huán)位于

A.屬可復(fù)性疝A.陷窩韌帶外側(cè)

B.疝內(nèi)容物沒有小腸B.股靜脈內(nèi)側(cè)

C.乙狀結(jié)腸是疝囊的一部分C.腹壁下動脈內(nèi)側(cè)

D.最易嵌頓D.腹壁下動脈外側(cè)

E.疝塊很小E.以上都不對

5、疝囊內(nèi)容物只能部分回納入腹腔，腸壁無血循環(huán)障礙13、形成腹股溝管外環(huán)的是

的腹外疝是A.聯(lián)合肌腱

A.易復(fù)性疝B.腹橫肌

B.難復(fù)性疝C.腹內(nèi)斜肌

C.可復(fù)性疝D(zhuǎn).腹外斜肌腱

D.嵌頓性疝E.皮下淺筋膜

E.絞窄性疝14、腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)中，下列哪項是錯誤的

6、發(fā)生嵌頓最重要的原因是A.內(nèi)口為內(nèi)環(huán)、外口為皮下環(huán)

A.疝內(nèi)容物大，疝囊小B.上壁為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣

B.疝環(huán)小，腹壓劇增C.下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶

C.疝內(nèi)容物與疝囊粘連D.前壁為腹橫肌

D.疝囊頸部水腫E.后壁為腹橫筋膜和腹膜

E.疝內(nèi)容物彈性差15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致

7、腹外疝嵌頓是指A.腹膜鞘狀突上端未閉

A.所有不能回納的腹外疝B.腹膜鞘突中未閉

B.內(nèi)容物與疝囊粘連的腹外疝C.腹膜鞘突下未閉

C.疝囊頸彈性收縮將內(nèi)容物卡住的腹外疝D(zhuǎn).未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細(xì)小的管道

D.腸管成為疝囊一部分的腹外疝E.腹膜鞘狀突未下降到陰囊

E.以上都不是16、腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別，下列哪項是正確的

8、關(guān)于腹股溝疝，下列哪項是錯誤的A.斜疝與腹橫筋膜薄弱有關(guān)，直疝與腹內(nèi)斜肌薄弱有關(guān)

A.斜疝多見于兒童及青壯年B.斜疝自內(nèi)環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；直疝則由海氏三角

B.直疝疝囊在精索后內(nèi)方處發(fā)生，不沿精索發(fā)展

C.直疝疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)C.斜疝位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)；直疝則位于外側(cè)

D.腹股溝管下壁為腹股溝韌帶D.斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方

E.斜疝嵌頓機(jī)會較多E.斜疝的內(nèi)環(huán)在陷窩韌帶內(nèi)側(cè)；直疝在外側(cè)

17、關(guān)于直疝三角，下列哪項是錯誤的25、最容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是

A.直疝三角在腹股溝管下端內(nèi)側(cè)后方A.切口疝

B.腹股溝韌帶是其底邊B.難復(fù)性疝

C.腹直肌外緣是其內(nèi)側(cè)邊C.滑動性疝

D.腹壁下動脈是其外側(cè)邊D.股疝

E.腹橫筋膜發(fā)育正常E.直疝

18、直疝三角的三邊是26、有關(guān)絞窄性疝，下列哪項是錯誤的

A.腹壁下動脈，聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶A.疝囊內(nèi)滲液轉(zhuǎn)為血性

B.聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣B.被卡住的腸管呈深紅色

C.聯(lián)合肌健、腹股溝韌帶C.伴有急性機(jī)械性腸梗阻

D.腹壁下動脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶D.引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎

E.腹壁下動脈、腹直肌外緣和恥骨梳韌帶E.自行穿破引起糞瘦

19、后天性腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年是因為下列何

組織發(fā)育不全？

A.腹外斜肌腱膜

B.腹橫筋膜

C.腹內(nèi)斜肌及腹橫肌

D.腹外斜肌和腹橫筋膜

E.腹股溝韌帶

20、關(guān)于斜疝，哪項是錯誤的

A.多見于兒童和青少年

B.后天性較先天性多

C.左側(cè)較右側(cè)多

D.能否進(jìn)入陰囊不是與直疝區(qū)別的要點

E.嬰幼兒斜疝手術(shù)治療時，一般不需行修補(bǔ)術(shù)

21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點是

A.疝塊不能回納

B.疝塊是否有壓痛

C.絞窄疝出現(xiàn)嘔吐

D.絞窄疝出現(xiàn)休克

E.絞窄疝內(nèi)容發(fā)生血循環(huán)障礙

22、切口疝發(fā)病因素中最重要的是

A.縫合技術(shù)欠妥

B.術(shù)后腹脹劇咳

C.切口感染

D.安置引流物過久

E.切口過長

23、斜疝和直疝最重要的鑒別點是

A.斜疝呈橢圓形或梨形

B.斜疝腫塊常墜入陰囊

C.斜疝多見于兒童和青少年

D.回納疝塊后壓住內(nèi)環(huán)，疝塊不再突出者為斜疝

E.以手指的插入皮下環(huán)，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜

疝

24、手術(shù)中診斷腹股溝斜疝的主要依據(jù)是

A.疝環(huán)在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)

B.疝環(huán)在直疝三角內(nèi)

C.疝囊頸在恥骨結(jié)節(jié)下方

D.疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)

E.疝囊在腹股溝內(nèi)

修補(bǔ)或加強(qiáng)腹股溝管后壁常用的方法有Bassini、Halsted、McVay、Shouldice

現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，常用的修補(bǔ)材料是合成纖維網(wǎng)。

股疝診斷明確后，應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)

腹股溝斜疝重要的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有梨形or橢圓形突出腫塊

逆行性嵌頓

多個或“W”形腸伴的嵌頓

腹股溝斜疝和直疝的鑒別？

見表，7點

Week3胃十二指順軸

解剖生理—胃腹腔動脈

celiacartery

食管支

分區(qū)：賁門胃底部、胃體部、幽門部esophagealbranches

胃短動脈

韌帶：胃脾\膈\胰'結(jié)腸韌帶pr(ortgastricarteries

胃后動脈

preferhepaticposteriorgastric

神經(jīng)：左右迷走，胃竇部呈鴉爪狀肝固有動脈

C0Bartery

動脈：膽總管

coononbiledue

胃左動脈（起于腹腔干）飛目右動膿?胃網(wǎng)膜左動脈

yrightgastricarteX^

一脾動脈

胃右動脈（起于肝固有動脈）8aS胃十二指腸動脈

gastroduodenalar'splenicartery

胃網(wǎng)膜左動脈（起于脾動脈）

Fig胃網(wǎng)膜右動脈

胃網(wǎng)膜右動脈（起于胃十二指腸動脈）artrightgastrocpipl

胃短動脈（起于脾動脈）artery

胃后動脈（起于脾動脈）

淋巴：

1—賁門右~9一腹腔干~

2—賁門左~■一脾門~

3一胃小彎~11一脾動脈~

4一胃大彎~12一肝十二指腸韌帶內(nèi)~

5—幽門上~13一胰頭后~

6—幽門下~14—腸系膜上~

7-胃左動脈~15—結(jié)腸中血管~

8—肝總動脈~16—腹主動脈周圍~

組胚：

主細(xì)胞：胃蛋白酶原、凝乳酶原

壁細(xì)胞：HC1、抗貧血因子

粘液細(xì)胞：堿性液體

G細(xì)胞：胃泌素

解剖生理—十二指腸

概述：C形，約25cm

分區(qū)：球部、降部、水平部、升部

功能：堿化食物；調(diào)解胰、膽、胃及上消化道

消化性潰瘍PU（十二指腸DU+胃GU）

病因:

1）胃酸過高

2）黏膜屏障受損（三道防御）：①粘液-HCO3-屏障；②緊密連接；③豐富血流

胃小彎好發(fā)：①流質(zhì)沖擊一粘液少；②胃壁肌移行處；③血供不豐富；④粘膜較薄

3）幽門螺桿Hp

4）非俗體藥NSAIDs

PU特點:

DUGU

好發(fā)年齡20-40,多臺40-50,多占

好發(fā)部位球部小彎

機(jī)制明顯高胃酸屏障受損，而胃酸僅或偏低

惡變無彭

PU手術(shù)適應(yīng)征

PUDUGU

前提內(nèi)科無效or復(fù)發(fā)

并發(fā)癥+惡變梗阻、出血、穿孔+惡變

潰瘍特殊類型長期嚴(yán)重特殊類型，巨大，高位

特殊類型——應(yīng)激性、胰源性、復(fù)合型、球后等

三大并發(fā)癥

急性穿孔大出血瘢痕性幽門梗阻

部位前壁胃小彎球后胃小彎球部II、IH型GU

臨床①上腹劇痛，之后擴(kuò)散①嘔血便血①積累性嘔吐，營養(yǎng)不良

②板狀腹②休克征象②可吐宿食，不吐膽汁

③腹部平片：膈下游離氣體③上腹隆起，胃型腹

④腹穿：食物殘渣④鍬餐：24h后有殘留

診斷突發(fā)劇痛+腹膜刺激征~潰瘍史一嘔血黑便f潰瘍史f胃鏡特征性嘔吐+體征-長期潰瘍病史

腹部平片+腹穿一胃鏡

鑒別急性胰腺炎食管靜脈曲張破裂幽門惡變一活檢

急性闌尾炎一多無氣腹膽道出血

胃出血（癌、潰瘍、炎癥等）

原則盡快手術(shù)可先內(nèi)科，作為術(shù)前準(zhǔn)備先處理，無效則手術(shù)

方式1）內(nèi)科：禁食補(bǔ)液、抗炎抑酸、胃1）內(nèi)科：補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克，內(nèi)鏡治1）術(shù)前處理：糾失衡、禁食、胃腸

腸減壓療，介入治療（栓塞法）減壓、溫鹽水洗胃

適應(yīng)征：空腹、穿孔小、癥狀輕2）外科：①胃大部切除術(shù)；②血管2）外科：①胃大部切除術(shù)；②胃空

2）外科：①單純穿孔修補(bǔ)術(shù)；②胃縫扎；③迷切；④幽門成形術(shù)腸吻合術(shù)；③迷切

大部切除術(shù)適應(yīng)征：短期內(nèi)休克、保守?zé)o效、絕對適應(yīng)征：瘢痕性幽門完全梗阻

年老＞60y、并發(fā)梗阻、穿孔、潰瘍藥

使用期

(45%?55%)

B

并發(fā)癥：

1）術(shù)后出血

2）十二指腸殘端破裂

3）吻合口屢

4）術(shù)后梗阻：①輸入襟梗阻（畢H常見）；②吻合口梗阻；③輸出褥梗阻

5）傾倒綜合征：餐后30min內(nèi)一食物快速入腸一腸道血供t-循環(huán)血量I（畢n常見，若頑固則改畢I或Roux-en-Y）

6）低血糖綜合征：餐后2~4h,糖吸收過快一胰島素過量

7）堿性反流性胃炎（l~2y）：堿性消化液反流入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞粘膜屏障，H+逆向擴(kuò)散引起胃炎

典型三聯(lián)征：①劍突下燒灼痛（制酸劑無效）②膽汁性嘔吐（吐后不緩解）③體重減輕

8）吻合口潰瘍（2y內(nèi)）

9）營養(yǎng)不良

10）殘胃癌：良性胃病經(jīng)胃大部切除術(shù)后5年內(nèi)殘胃的癌變

迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：

分為迷切、選擇性迷切、高度選擇性迷切

并發(fā)癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎、食管下段穿孔、其他（腹瀉、傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、膽囊結(jié)石等）

胃癌

概述：三大癌（肺＞肝＞胃），但呈下降趨勢，多40~60y,男：女=3：1

部位：胃竇〉胃小彎，賁門（老年多見），胃大彎、前壁（較少）

病因：

1）尚未明確，分內(nèi)在因素（如遺傳、年齡等）、外在因素（如環(huán)境、飲食等）

2）癌前病變：息肉、潰瘍、萎縮性胃炎、殘胃、胃粘膜巨大皺裳癥

3）幽門螺桿菌：“HP是胃癌相關(guān)的致癌因子”fromWHO

大體分型：

1）早期胃癌（EGC）：僅限粘膜、粘膜下層

I型一隆起型；II型一淺表型；III型一凹陷型；IV型一混合型

2）進(jìn)展期胃癌（AGC）：侵犯肌層，Borrman分類：

I型一結(jié)節(jié)型；H型一潰瘍型；IH型一浸潤型；IV型一彌漫型（皮革胃）

組織類型：1**V

1）腺癌：乳頭狀、管狀、黏液、印戒細(xì)胞

2）其他：腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌