術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用

術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用目錄前言優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備圍術(shù)期呼吸管理圍術(shù)期液體管理圍術(shù)期疼痛管理圍術(shù)期管道管理圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持圍術(shù)期體溫的管理小結(jié)舒適化醫(yī)療概念的提出凱瑟琳?庫巴克(KatharineKolcaba)于1992年首次提出舒適化醫(yī)療的概念，指患者在就診過程中享受的生理和心理雙重舒適，幫助患者消除不適合疼痛，減少并發(fā)癥，給予患者安慰、緩解焦慮，為患者提供相關(guān)知識(shí)，傳播希望我國(guó)舒適化醫(yī)療現(xiàn)狀舒適化醫(yī)療已成為我國(guó)臨床醫(yī)療的重要發(fā)展趨勢(shì)我剛又無痛治療已達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平開展程度遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家根本原因是我國(guó)麻醉醫(yī)師及其短缺，缺口超過30萬舒適化醫(yī)療——全方位營(yíng)造醫(yī)院舒適環(huán)境技術(shù)尖端化管理科學(xué)化流程人性化設(shè)備現(xiàn)代化舒適化醫(yī)療服務(wù)1）醫(yī)務(wù)人員要保持優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)，為患者提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2）努力完善就醫(yī)流程，建設(shè)溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境，讓患者感受到接受治療的方便3）關(guān)注患者的感受，尊重患者的各項(xiàng)權(quán)利舒適醫(yī)療舒適化醫(yī)療依歸于大健康范疇要求拓展麻醉與鎮(zhèn)痛服務(wù)領(lǐng)域，優(yōu)先發(fā)展無痛胃腸鏡、無痛纖維支氣管鏡和分娩鎮(zhèn)痛、無痛康復(fù)治療，將疼痛管理向基層延伸，探索居家疼痛管理模式，讓患者享有更高質(zhì)量、更加舒適的醫(yī)療服務(wù)舒適化醫(yī)療的必經(jīng)之路——多學(xué)科協(xié)作(MDT)單科治療看人生的病醫(yī)學(xué)本質(zhì)必經(jīng)之路傳統(tǒng)模式多學(xué)協(xié)作看生病的人人文關(guān)懷看生病的人前言01ERAS定義加速康復(fù)外科(ERAS)，又稱快速康復(fù)外科(FTS)，最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997提出，是指在圍手術(shù)期綜合運(yùn)用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術(shù)對(duì)患者生理、心理創(chuàng)傷，以達(dá)到減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的02ERAS應(yīng)用領(lǐng)域ERAS理念最早應(yīng)用于胃腸外科。隨著ERAS理念的提出與發(fā)展，骨科、婦產(chǎn)科、普外科等領(lǐng)域相繼開展ERAS的臨床研究ERAS在中國(guó)多個(gè)外科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用ERAS肝膽胰胃腸道骨科婦產(chǎn)科其它ERAS團(tuán)隊(duì)協(xié)作麻醉醫(yī)師擁有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，是探討治療的專家外科醫(yī)師了解手術(shù)過程，掌握補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施護(hù)理團(tuán)隊(duì)最貼近患者心理醫(yī)師早期介入，緩解因心理因素導(dǎo)致的疼痛患者出院后，康復(fù)醫(yī)師繼續(xù)管理慢性疼痛，幫助患者順利度過康復(fù)期前言REAS在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀2全球新發(fā)肺癌和食管癌病例數(shù)逐年增加，而中國(guó)的病例數(shù)約占有一半左右，故開展ERAS有其現(xiàn)實(shí)意義1研究證實(shí)，ERAS可以加速胸科手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間然而，由于尚未有統(tǒng)一的臨床規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)患人員對(duì)于ERAS的依從性不高，從而使胸科手術(shù)ERAS的效果尚不確切。因此，對(duì)于胸外科ERAS的實(shí)施還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)01.術(shù)前宣教02.03.04.優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備肺功能術(shù)前評(píng)估與改善治療基礎(chǔ)疾病術(shù)前禁食05.預(yù)防性使用抗菌藥物06.預(yù)防性抗深靜脈血栓治療07.數(shù)字創(chuàng)新技術(shù)術(shù)前宣教內(nèi)容目的緩解患者緊張、焦慮等情緒，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，取得患者及家屬的理解和配合，促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后恢復(fù)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化宣教，重視患者的心理指導(dǎo)，并在術(shù)前通過口頭或書面形式、視頻影像資料放映講解方式通俗易懂地講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及圍術(shù)期護(hù)理方式肺功能術(shù)前評(píng)估與改善肺功能評(píng)估與鍛煉：吸煙者術(shù)前至少戒煙2周完善肺功能檢查和血?dú)夥治?，并行心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)入院后即教會(huì)患者腹式深呼吸并指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰教會(huì)患者正確使用呼吸訓(xùn)練器及激勵(lì)式肺活量計(jì)建議患者進(jìn)行平地步行運(yùn)動(dòng)及爬樓訓(xùn)練，若出現(xiàn)心慌氣短等不適癥狀即停止肺功能術(shù)前評(píng)估與改善藥物治療：01040203抗生素：對(duì)于術(shù)后呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如術(shù)前已有氣道感染的患者，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物糖皮質(zhì)激素：圍術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素可通過調(diào)控機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)支氣管舒張劑：臨床常用支氣管舒張劑包括β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物，建議與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同增效效應(yīng)，并使肺部并發(fā)癥更少黏液溶解劑：臨床常用黏液溶解劑為鹽酸氨溴索，能夠減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生治療基礎(chǔ)疾病術(shù)前對(duì)患者的身體狀況與疾病進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，如監(jiān)測(cè)血壓、血糖，檢查心功能等術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查適當(dāng)治療基礎(chǔ)疾病，優(yōu)化左心室功能，個(gè)性化控制血壓、血糖，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)術(shù)前禁食縮短禁食時(shí)間，麻醉手術(shù)前兩小時(shí)可以喝清飲料，術(shù)前2h口服400ml碳水化合物液體（如12.5%葡萄糖）有助于為患者提供能量，緩解患者饑餓、口渴、焦慮情緒，促進(jìn)術(shù)前胰島素生成，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率易消化的固體食物，像面粉及谷類食物，諸如面包、面條、饅頭、米飯等，需在術(shù)前至少6h禁食不易消化的固體，主要是指肉類和油炸類食物，含有的脂肪和蛋白質(zhì)比較高，在胃內(nèi)停留時(shí)間比較長(zhǎng)，術(shù)前至少8h禁食預(yù)防性使用抗菌藥物(1)1)術(shù)中補(bǔ)充使用抗菌藥物時(shí)，需要考慮藥物的半衰期、手術(shù)時(shí)間及出血量的多少2)當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物預(yù)防性使用抗菌藥物(2)目前，對(duì)于術(shù)前是否常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥存在爭(zhēng)議有研究認(rèn)為，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可降低手術(shù)部位感染發(fā)生率還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)防性使用漱口液漱口，可以有效預(yù)防口腔感染和肺部感染也有專家指出，需要根據(jù)手術(shù)切口及患者情況決定術(shù)前是否預(yù)防性使用抗菌藥物。清潔手術(shù)(I類切口)通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥，當(dāng)存在感染高危因素如高齡、糖尿病等可預(yù)防性使用抗菌藥。清潔、污染手術(shù)(Ⅱ類切口)和污染手術(shù)(Ⅲ類切口)均需要預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)于已存在感染的患者(Ⅱ類切口)，術(shù)前已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物的，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，術(shù)前未采取預(yù)防性抗血栓治療的有血栓形成高危因素的患者，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率高達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%ERAS主張術(shù)前進(jìn)行深靜脈血栓(VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Caprini評(píng)分>3或中、高?；颊咴谑中g(shù)前2-12h開始進(jìn)行抗血栓治療預(yù)防性抗深靜脈血栓治療(1)預(yù)防性抗深靜脈血栓治療(1)預(yù)防性抗血栓治療間歇性空氣加壓(IPC)或彈力襪機(jī)械預(yù)防術(shù)后早期活動(dòng)基礎(chǔ)預(yù)防普通肝素、低分子肝素、阿司匹林藥物預(yù)防預(yù)防性抗血栓治療間歇性空氣加壓(IPC)或彈力襪機(jī)械預(yù)防術(shù)后早期活動(dòng)基礎(chǔ)預(yù)防普通肝素、低分子肝素、阿司匹林藥物預(yù)防有研究指出,可通過手機(jī)應(yīng)用程序及短信方式監(jiān)測(cè)并改善患者術(shù)前生理狀態(tài)，在術(shù)前使用數(shù)字創(chuàng)新技術(shù)如智能手機(jī)上的應(yīng)用程序，它能與電子稱、無線血壓計(jì)、血糖儀、配備了運(yùn)動(dòng)跟蹤儀的腕帶或手表連接，使生理參數(shù)的變化趨勢(shì)可視化，從而激勵(lì)患者保持正常范圍的體重、血壓和血糖，并增加體力活動(dòng)設(shè)置短信提醒，改善患者生活方式和飲食措施，管理風(fēng)險(xiǎn)因素；提醒病人服藥或停藥，有助于確?；颊咦袷匦g(shù)前醫(yī)囑，提高依從性Meta分析表明，數(shù)字應(yīng)用程序和短信有助于增強(qiáng)上述術(shù)前準(zhǔn)備措施的依從性，從而減輕體重，控制高血壓，改善血糖水平，增強(qiáng)體力和戒煙數(shù)字創(chuàng)新技術(shù)肺保護(hù)性通氣策略非氣管內(nèi)插管促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)圍術(shù)期呼吸管理肺保護(hù)性通氣策略的核心內(nèi)容低潮氣量通氣（6~8ml/Kg）中度正壓通氣，即PEEP在5~8cmH2O優(yōu)化肺復(fù)張性通氣手法，即每小時(shí)3~5次，每次膨脹壓力30~40cmH2O，持續(xù)時(shí)間3~5s對(duì)合并肺順應(yīng)性降低的老年患者，如老年COPD患者，應(yīng)該優(yōu)化肺機(jī)械通氣期間的吸/呼氣比，以使肺泡順應(yīng)性達(dá)到理想狀態(tài)；對(duì)于合并術(shù)前高碳酸血癥的患者，術(shù)中應(yīng)盡量維持患者術(shù)前高碳酸狀態(tài)，以維護(hù)腎臟長(zhǎng)期代償所建立的酸堿平衡狀態(tài)定義：是指在區(qū)域麻醉(前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯等)的基礎(chǔ)上保留自主呼吸、輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的狀態(tài)下行胸腔鏡手術(shù)，開胸后形成醫(yī)源性氣胸，實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)肺塌陷，達(dá)到與雙腔氣管導(dǎo)管置入單肺通氣同樣的效果，有利于手術(shù)進(jìn)行非氣管內(nèi)插管(1)優(yōu)勢(shì)：有研究顯示，對(duì)擬行胸腔鏡手術(shù)的患者采用非氣管插管+保留自主呼吸+胸段硬膜外阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+術(shù)中迷走神經(jīng)阻滯的麻醉方式，按照ERAS理念完善圍術(shù)期管理，可進(jìn)一步減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，使胸腔鏡手術(shù)達(dá)到整體微創(chuàng)水平，有利于促進(jìn)患者的術(shù)后快速康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間非氣管內(nèi)插管(2)劣勢(shì)：對(duì)麻醉管理的要求較高，且存在嗆咳反應(yīng)，術(shù)中出血、膿液可能會(huì)引流到對(duì)側(cè)肺，造成嚴(yán)重播散，高二氧化碳血癥，手術(shù)視野暴露相對(duì)不良，存在一定的中轉(zhuǎn)全麻比例非氣管內(nèi)插管(3)術(shù)后第一天即可按照術(shù)前規(guī)范化肺功能鍛煉方法進(jìn)行肺功能鍛煉，指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，配合物理治療、霧化吸入、體位引流等，使患者咳嗽有力，提高肺活量，促進(jìn)痰液排出，有效清理呼吸道分泌物，保持氣道通暢，降低并發(fā)癥發(fā)生可使用超聲電導(dǎo)儀和振肺排痰儀幫助已液化的粘液按照選擇的方向排出體外誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練也是一種簡(jiǎn)單有效的鼓勵(lì)患者深呼吸的方法促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)概況目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）液體監(jiān)測(cè)方法圍術(shù)期液體管理2016年中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)指出目前圍術(shù)期液體治療方案中小手術(shù)遵循限制性補(bǔ)液，即“標(biāo)準(zhǔn)方案”(生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張)補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml/Kg/h，按需給予1～2L的補(bǔ)充劑量術(shù)中失血量可按1：1補(bǔ)充晶體液、膠體液和(或)血制品復(fù)雜性手術(shù)采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案使用血管活性藥物治療區(qū)域組織后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓及液體補(bǔ)充首選平衡鹽溶液概述一種個(gè)體化的液體治療方案以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為補(bǔ)液目的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)圍術(shù)期持續(xù)變化的指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化的液體治療預(yù)防圍術(shù)期血容量不足或過量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸GDFT(1)1）GDFT的目標(biāo)是“理想的血容量”，即能使心臟每搏輸出量(SV)或心輸出(CO)達(dá)最大心臟前負(fù)荷的血容量2）根據(jù)Frank-Starling定律，目前絕大多數(shù)研究中的液體沖擊方案為：每搏量變異率(SVV)或脈壓變異率(PVV)大于13%時(shí)使用200-250mL的膠體液沖擊治療，直至PPV低于13%3）GDFT時(shí)需要對(duì)SV、CO及中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量和混合靜脈氧飽和度(SVO2)等參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)容量監(jiān)測(cè)與管理，避免血管內(nèi)容量不足或過量，維持期液體用量嚴(yán)格控制在1~2ml/(kg·h)以避免容量超負(fù)荷GDFT(2)有研究采用聯(lián)合預(yù)防性α1受體激動(dòng)劑(去甲腎上腺素、甲氧明和苯腎上腺素)的治療方法，可以確保臟器具有合理的灌注壓力，保護(hù)臟器功能，更好的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向液體管理的目標(biāo)近年的一些研究表明，GDFT策略能為組織提供合適的灌注壓和氧供，有效保護(hù)臟器功能，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善病人愈后，促進(jìn)病人康復(fù)等GDFT(3)液體監(jiān)測(cè)方法目前液體監(jiān)測(cè)指標(biāo)有：血壓、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、每搏量(SV)、心輸出量(CO)、脈搏壓變異度(PPV)、脈搏灌注變異指數(shù)(PVI)、心指數(shù)(CI)、每搏量變異率(SVV)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)等核心是使用循環(huán)容量特異且敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，連續(xù)、瞬時(shí)了解機(jī)體容量狀況，并依此指導(dǎo)液體輸入目前對(duì)于上述參數(shù)的測(cè)量主要通過有創(chuàng)動(dòng)脈血流或食管多普勒方法監(jiān)測(cè)，存在有創(chuàng)、操作復(fù)雜等弊端，故新的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法及決策支持工具開始出現(xiàn)圍術(shù)期疼痛管理疼痛評(píng)估多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛藥物胸科手術(shù)后疼痛的來源主要有:組織創(chuàng)傷組織的牽拉切除、切斷肋骨分離肋椎關(guān)節(jié)術(shù)后的炎癥反應(yīng)神經(jīng)損傷、被縫合、體位的影響胸管刺激術(shù)后需要咳嗽、咳痰、努力呼吸對(duì)神經(jīng)的刺激傷害性刺激可經(jīng)肋間神經(jīng)、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)圍術(shù)期疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛定義：聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)減少阿片類藥物的使用圍術(shù)期疼痛管理鎮(zhèn)痛方式：硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍術(shù)、胸膜間鎮(zhèn)痛、切口局部浸潤(rùn)、口服給藥、皮下或肌肉注射給藥及患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(PCA)硬膜外鎮(zhèn)痛可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)肺功能、減少全麻藥物的用量、減少并發(fā)癥和慢性術(shù)后疼痛的發(fā)病率，改善預(yù)后而縮短住院時(shí)間研究1經(jīng)超聲技術(shù)引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯成為熱點(diǎn)技術(shù)，促進(jìn)了椎旁阻滯的應(yīng)用，有效減少并發(fā)癥研究2周圍神經(jīng)阻滯術(shù)聯(lián)合應(yīng)用地塞米松，發(fā)現(xiàn)可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，并提出可能跟地塞米松等佐劑收縮血管、抗炎的作用有關(guān)研究3圍術(shù)期疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物多模式鎮(zhèn)痛遵循多種藥物聯(lián)合使用的原則，通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物使其鎮(zhèn)痛效應(yīng)協(xié)同或相加作用，而藥物劑量及不良反應(yīng)減少，從而達(dá)到最大效應(yīng)/不良反應(yīng)比鎮(zhèn)痛藥物包括局部麻醉藥、非甾體抗炎藥、對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁和選擇性環(huán)氧化物酶(COX)抑制劑等對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，從而減少阿片類藥物的使用聯(lián)合口服使用抗驚厥藥物普瑞巴林和抗抑郁藥物度洛西汀也可減少疼痛和阿片類藥物的使用圍術(shù)期疼痛管理疼痛評(píng)估：目前疼痛評(píng)分方式主要為視覺模擬評(píng)分法、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表、語言等級(jí)評(píng)定量表對(duì)于鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，臨床常用心率、血壓變化、心率變異性、脈沖波的振幅、皮膚電導(dǎo)和腦電圖信號(hào)等指標(biāo)，但是這些獨(dú)立的參數(shù)缺乏特異性和敏感性有研究將上述獨(dú)立參數(shù)進(jìn)行非線性組合，合成一個(gè)多維指數(shù)，即傷害性水平(NOL)指數(shù)，可區(qū)分傷害性刺激和非傷害性刺激，并能區(qū)分出阿片類藥物的使用濃度，有可能成為疼痛評(píng)估的有力工具圍術(shù)期疼痛管理引流管的選擇與拔除是否使用胸腔引流管圍術(shù)期管道管理導(dǎo)尿管胸腔引流管是否使用胸腔引流管胸腔引流管廣泛存在于胸外科手術(shù)中，可與嚴(yán)重神經(jīng)痛、導(dǎo)管連接相關(guān)問題以及導(dǎo)管移除后氣胸發(fā)生率有關(guān)有研究顯示，對(duì)于周圍微小病變和健康肺實(shí)質(zhì)的患者，胸腔鏡下楔形切除術(shù)后不使用胸腔引流管是安全且有利的術(shù)后留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間多學(xué)科氣道管理專家共識(shí)不推薦術(shù)后常規(guī)使用引流管，涉及胸膜腔閉鎖、全肺切除及膿胸等手術(shù)推薦放置引流管，并主張?jiān)跓o漏氣、肺復(fù)張的情況下早期拔除引流管圍術(shù)期管道管理引流管的選擇與拔除目前胸科手術(shù)常使用單管引流，將單管置于胸頂并應(yīng)用側(cè)孔，促進(jìn)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)、減輕疼痛并提高患者術(shù)后舒適度有研究表明，16F引流管的引流效果與28F~32F相同，但不影響切口愈合，還能夠減輕術(shù)后疼痛有研究提出，對(duì)于術(shù)后引流管的拔除也不一定要少于50~100ml/d，若無漏氣，300ml/d也可拔除圍術(shù)期管道管理1導(dǎo)尿管：傳統(tǒng)全麻手術(shù)中常規(guī)導(dǎo)尿，目的是監(jiān)測(cè)液體輸入和臟器功能研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中留置尿管不但能導(dǎo)致患者麻醉期蘇醒期躁動(dòng)和不良事件，還可導(dǎo)致術(shù)后尿路感染和降低患者舒適度，并限制術(shù)后早期活動(dòng)若患者無尿道外傷或手術(shù)史、中重度前列腺增生，估計(jì)麻醉時(shí)間小于4h，可不置尿管存在上述高危因素時(shí)，可在麻醉后置尿管，而在患者完全清醒前拔掉尿管圍術(shù)期管道管理圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持治療是指圍術(shù)期通過腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，以促進(jìn)患者早日康復(fù)合理的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分了解機(jī)體各種狀況下的代謝變化，正確進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，提供合適的營(yíng)養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)支持方式優(yōu)先選擇經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有研究結(jié)果顯示，對(duì)嚴(yán)