食管疾病治療

匯報人：ABC匯報時間：XX年XX月目錄/contents02食管良性腫瘤01食管癌03腐蝕性食管灼傷食管憩室0504食管運動功能障礙食管組織結構食管壁具有四層組織結構，即：黏膜層、黏膜下層、肌層與外膜。食管肌層由橫紋肌和平滑肌構成。食管外膜為疏松結締組織，而非典型消化道的漿肌層。食管壁組織結構食管解剖食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官，長約25~30cm，門齒距食管入口約15cm，終止于腹腔內的胃食管連接部。食管的解剖食管血液供應食管的動脈血液供應非常豐富，其特點是：分段性、多支性、多源性、分支細小，來自頸、胸、腹不同來源的血管，在食管壁內和壁外互相吻合。食管的血液供應食管功能主要功能是輸送食物到胃內。食管上、下兩端分別存在食管上括約肌和食管下括約肌。其功能分別為阻止空氣由咽進入食管和防止胃內容物反流到食管。食管上括約肌食管下括約肌Part.01食管癌概述食管癌是一種常見上消化道惡性腫瘤，被列為全球第八大惡性腫瘤，發(fā)病數(shù)僅次于胃癌。我國屬高發(fā)病國家之一。我國對食管癌進行了較廣泛的調查和研究，并對病因研究也進行了多方面的探索，取得了一定的成效。流行病學食管癌的發(fā)病率和死亡率各國差異很大。歐、美等國發(fā)病率很低，約為2～5/10萬。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，高發(fā)區(qū)主要在太行山南段的河南、河北、山西三省交界處為中心，向四周呈同心圓狀擴展。該區(qū)域年平均發(fā)病率可達32/10萬。病因學食管癌的發(fā)病原因尚無定論，但吸煙和重度飲酒已證明是其重要原因。研究顯示，吸煙者食管癌的發(fā)生率增加3～8倍，而飲酒者增加7～50倍。致癌危險因素：①亞硝胺類及霉菌、毒素；②遺傳因素；③營養(yǎng)不良及微量元素缺乏；④飲食習慣；⑤食管癌遺傳易感因素等與食管癌的發(fā)生發(fā)展有關。食管分段在解剖學上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個部分。食管三個狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌。病理特點我國鱗癌為主（80%），美國和歐洲以腺癌為主（70%以上）。胸中段食管癌最常見，下段次之，上段較少。病理形態(tài)分四型：髓質型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型。以黏膜下擴散為最早，繼而全層浸潤，而后侵犯鄰近器官。轉移主要通過淋巴途徑。國際TNM分期國際上采用TNM分期，為了與國際同步，應該逐步采用國際TNM分期。食管癌和胃食管交界癌國際TNM分期標準第8版：

T——原發(fā)腫瘤Tis

重度不典型增生（定義為惡性細胞未突破基底膜）T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層T2

腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管外膜T4

腫瘤侵及食管周圍結構國際TNM分期N——區(qū)域淋巴結

N0無區(qū)域淋巴結轉移

N11~2枚區(qū)域淋巴結轉移N23~6枚區(qū)域淋巴結轉移N3≥7枚區(qū)域淋巴結局部淋巴結包括：頸段：頸部淋巴結，鎖骨上淋巴結胸段：縱隔淋巴結，胃周圍淋巴結，除外腹腔動脈旁淋巴結M——遠處轉移

M0

無遠處轉移M1

有遠處轉移臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：無明顯吞咽困難，主要為進食物時食物通過緩慢，吞咽時胸骨后隱痛，長期有梗噎或異物感，大部分病人有輕度剌痛感。癥狀時輕時重。中、晚期表現(xiàn)：進行性吞咽困難，開始尚可經水送下，隨后發(fā)展為不能進半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區(qū)出現(xiàn)淋巴結轉移灶。外侵癥狀：如腫瘤侵及胸膜或脊神經，則可在胸背部產生疼痛；侵及氣管或支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管-氣管瘺可表現(xiàn)為進食嗆咳；侵及喉返神經可出現(xiàn)聲音嘶啞；穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。X線檢查早期食管癌早期食管癌X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發(fā)現(xiàn)早期食管癌。早期食管癌X線X線檢查中晚期食管癌對于中期食管癌單憑X線檢查其診斷正確率可達95％以上。X線主要表現(xiàn)為食管充盈缺損，黏膜紋理破壞，管腔狹窄、不規(guī)則，近端食管擴張等征象。中晚期食管癌X線X線檢查中晚期食管癌X線內鏡檢查內鏡檢查+活檢能直接觀察食管黏膜的病變情況并確診，為診斷金標準。通過刷檢及活體組織切片能明確診斷，對于中晚期食管癌的確診率可達100％，早期食管癌的診斷也比X線檢查有明顯優(yōu)越性。食管癌內鏡檢查胸部CT掃描顯示食管癌向腔外擴展情況、局部淋巴結轉移及肝轉移等能提供全面的資料，但CT檢查對于腫瘤浸潤與粘連難以辨別，CT在診斷食管癌的病人中無明顯優(yōu)越性，更非絕對需要。胸、腹部CT掃描（CTscan）經食管超聲內鏡檢查（EUS）判斷腫瘤侵犯深度，評估T分期。淋巴結穿刺活檢。EUSPETPET（positronemissiontomography）鑒別診斷食管癌的診斷是一般無困難，有時需與下列疾病進行鑒別：賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤上述疾病有的結合病史可以鑒別，但大多數(shù)依靠X線及食管鏡檢查來作出明確診斷。外科治療手術目前仍是食管癌的首選方法，根據(jù)病變的范圍及侵犯程度，手術包括根治性切除及姑息性切除。食管切除術外科治療適應證Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌（T3N1M0和部分T4N1M0）；全身情況良好，各主要臟器功能可耐受手術；無遠處轉移；局部病變估計可切除。禁忌證腫瘤明顯外侵，有穿入鄰近臟器征象和遠處轉移；有嚴重心肺功能不全，不能耐受手術；惡液質。外科治療根治手術為食管大部切除+淋巴結清掃+消化道重建。食管替代物：胃、結腸、帶蒂或游離的空腸。手術徑路：包括單純左胸切口、右胸和腹部切口、頸-胸-腹三切口、胸腹聯(lián)合切口、不開胸經食管裂孔鈍性食管拔脫術。吻合口部位：主動脈弓上、弓下、頸部、腹腔。外科治療吻合口位置頸部吻合主動脈弓上吻合主動脈弓下吻合外科治療

非開胸食管癌切除術

食管內翻拔脫術

食管鈍性分離切除術

頸胸骨部分劈開經食管裂孔食管切除術放射治療術前放療：可增加手術切除率，提高遠期生存率。一般放療結束2～3周后再做手術。術后放療：對術中切除不完全的殘留癌組織在術后3～6周開始術后放療。單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌；也可用于有手術禁忌證且病人尚可耐受放療者。三維適形放療技術是目前較先進的放療技術。綜合治療眾多資料表明，任何單一的治療方法均不理想，目前對食管癌的治療采取以手術治療為

主，結合放療、化療、藥物治療以及冷凍、激光、微波等綜合性治療。特別強調早期診斷、早期治療才能進一步提高遠期療效。Part.02食管良性腫瘤概述（一）組織發(fā)生來源分型1.腔內型（息肉及乳頭狀瘤）2.黏膜下型（血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤）3.壁間型（食管平滑肌瘤或食管間質瘤）約占食管良性腫瘤的3/4臨床表現(xiàn)食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的部位和大小。較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人伴有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。臨床表現(xiàn)食管良性腫瘤病人的癥狀和體征主要取決于腫瘤的部位和大小。較大的腫瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出現(xiàn)吞咽困難、嘔吐和消瘦等癥狀。很多病人伴有吸入性肺炎、胸骨后壓迫感或疼痛感。血管瘤病人可發(fā)生出血。診斷食管良性腫瘤病人，不論有無癥狀，通過影像學檢查（鋇餐造影和胸部CT掃描）和內鏡檢查可以作出診斷。發(fā)病最多的有食管平滑肌瘤和食管間質瘤，因發(fā)生于肌層，故黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜形或螺旋形。食管鋇餐檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡。食管鏡檢查可見腫瘤表面黏膜光滑、正常。這時，切勿進行食管黏膜活檢致黏膜破損。食管鋇餐造影治療一般而言，食管良性腫瘤均可通過外科手術治療。對腔內型小而長蒂的腫瘤可經內鏡摘除。對壁內型和黏膜下型腫瘤，一般可行胸腔鏡或開胸手術切除。術中小心保護食管黏膜防止破損。食管良性腫瘤的手術效果滿意，預后良好，惡變者罕見。Part.03腐蝕性食管灼傷概述腐蝕性食管灼傷（erosiveburnofesophagus）多為誤吞強酸或強堿等化學腐蝕劑引起食管化學性灼傷。強堿產生較嚴重的溶解性壞死；強酸則產生蛋白凝固性壞死。食管化學灼傷的嚴重程度，決定于吞服化學腐蝕劑的類型、濃度、劑量、食管的解剖特點、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時間。吞服化學腐蝕劑后，灼傷的部位常不止限于食管，還包括口咽、喉、胃或十二指腸。通常腐蝕劑與食管3個生理狹窄段接觸的時間最長，因此常在這些部位發(fā)生較廣泛的灼傷。病理生理（一）灼傷分度①Ⅰ度：食管黏膜表淺充血水腫，經過脫屑期后7～8天而痊愈，不遺留瘢痕。②Ⅱ度：灼傷累及食管肌層。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3～6周內發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成瘢痕而導致狹窄。③Ⅲ度：食管全層及其周圍組織凝固壞死，可導致食管穿孔和縱隔炎。（二）病理變化第一階段：傷后最初幾天內發(fā)生炎癥、水腫或壞死。常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。第二階段：約在傷后1～2周，壞死組織開始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤的肉芽組織。梗阻癥狀?？蓽p輕。這時食管壁最為薄弱，約持續(xù)3～4周。第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重。病理演變過程可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但超過1年后再發(fā)生狹窄者少見。瘢痕狹窄的好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處。臨床表現(xiàn)1.誤服腐蝕劑后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛。2.隨即有反射性嘔吐，嘔出物常帶血性。3.若灼傷涉及會厭、喉及呼吸道，可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難。嚴重者可出現(xiàn)昏迷、虛脫、發(fā)熱等中毒癥狀。4.瘢痕狹窄形成后可導致食管部分或完全梗阻。因不能進食，后期常出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、消瘦、貧血等。如為小兒，其生長發(fā)育也會受到影響。診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述有關臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)，即可確立診斷。但有時口咽部有無灼傷表現(xiàn)不一定能證明食管有無灼傷，故必要時要通過食管造影確診。胸骨后疼痛、背或腹痛應排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明確狹窄的部位和程度。食管造影治療（一）緊急處理①采集病史，明確所服腐蝕劑的種類、時間、濃度和量。②迅速判斷病人一般情況，特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。盡快建立靜脈通道。③盡早吞服植物油或蛋白水，以保護食管和胃黏膜。無條件時可吞服生理鹽水或清水稀釋。慎用酸堿中和的方法，因化學反應產生的熱可造成二次損傷。④積極處理并發(fā)癥，包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等。⑤防止食管狹窄，早期使用糖皮質激素和抗生素，可減輕炎癥反應、預防感染、減緩纖維組織增生及瘢痕形成。對疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否置防食管支架或食管加壓法防止狹窄，目前尚有爭議。治療（二）擴張療法宜在傷后2～3周后食管急性炎癥、水腫開始消退后進行。食管擴張應定期重復進行。（三）手術療法對嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者，可采用手術治療。將狹窄段食管曠置或切除，以胃、空腸或結腸代食管。替代物上提途徑可經胸腔、胸骨后或皮下。Part.04食管運動功能障礙概述賁門失弛緩癥（achalasia）是指吞咽時食管體部無蠕動，食管下括約肌松弛不良，臨床表現(xiàn)為間斷性吞咽困難。多見于20～50歲，女性稍多。病因和病理病因至今未明。一般認為本病系食管肌層內神經節(jié)的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力。食管下括約肌不能松弛，致食物滯留于食管內。久之食管擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。食物淤滯，慢性刺激食管黏膜，致充血、發(fā)炎、甚至發(fā)生潰瘍。時間久后，極少數(shù)病人可發(fā)生癌變。臨床表現(xiàn)主要癥狀為間斷性咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。多數(shù)病程較長，癥狀時輕時重，發(fā)作常與精神因素有關。熱食較冷食易于通過，有時咽固體食物因可形成一定壓力，反而可以通過。食管擴大明顯時，可容納大量液體及食物。在夜間可發(fā)生氣管誤吸，并發(fā)肺炎。診斷食管吞鋇造影特征為食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴張，可有液面。鋇劑不能通過賁門。食管腔內壓力測定可以確診。食管纖維鏡檢查可幫助排除癌腫。食管吞鋇造影治療（一）非手術治療改變飲食習慣，如少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物。部分輕癥早期病人可先試行食管擴張術。（二）手術治療食管下段賁門肌層切開術（Heller手術）方法簡單是治療賁門失弛癥的有效方法，效果良好。肌層切開應徹底，直至黏膜膨出。肌層剝離范圍約至食管周徑的一半。但需注意防止切破黏膜或損傷迷走神經。也有在此手術基礎上加作抗反流手術，如胃底固定術、幽門成形術等。傳統(tǒng)開放手術通常采用經腹或經左胸入路，目前多采用經腹腔鏡或胸腔鏡微創(chuàng)方法，創(chuàng)傷小、恢復快。近年來，隨著內鏡技術的進步，部分賁門失弛癥也可以通過內鏡治療。Part.05食管憩室概述食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室（diverticulumoftheesophagus）。按其發(fā)病機制，可分為牽引型和膨出型兩種。牽引型因系食管全層向外牽拉，也稱真性憩室；膨出型因只有黏膜膨出，也稱假性憩室。還可按憩室發(fā)生部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈下憩室。食管憩室的類型咽食管憩室因咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一薄弱的三角區(qū)，加上肌活動的不協(xié)調，即在咽下縮肌收縮將食物下推時，環(huán)咽肌不松弛或過早收縮，致食管黏膜自薄弱區(qū)膨出，屬膨出型假性憩室。（一）臨床表現(xiàn)和診斷早期無癥狀。當憩室增大，可在吞咽時有咕嚕聲。若憩室內有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難。體檢有時頸部可捫到質軟腫塊，壓迫時有咕嚕聲。巨大憩室可壓迫喉返神經而出現(xiàn)聲音嘶啞。如反流食物吸入肺內，可并發(fā)肺部感染。咽食管憩室（二）診斷食管鋇餐造影或胸部CT掃描可以確診?？娠@示憩室的部位、大小、連接部等。咽食管憩室（三）治療有癥狀的病人可行手術切除憩室，分層縫合食管壁切口或采用器械閉合切口。若一般情況不宜手術者，可每次進食時推壓憩室，減少食物淤積，并于進食后喝溫開水沖凈憩室內食物殘渣。手術切除憩室步驟食管中段憩室（一）病因和病理氣管分叉或肺門附近淋