男性不育癥之精索靜脈曲張

男性不育癥之精索靜脈曲張ZZU男性不育癥簡(jiǎn)述1精索靜脈曲張概述2藥物治療3手術(shù)治療及術(shù)后隨訪41、男性不育癥歐洲泌尿科學(xué)會(huì)（EAU）男性不育指南WHO將不育癥定義為夫妻同居有正常的性生活，并未避孕超過(guò)1年，女方仍未能自然懷孕。發(fā)生率為10％左右。其中單屬女方因素約為50％，單純男方因素約為30％，男女共有約20％生育第一胎有1/8婦夫不育；生育第二胎有1/6夫婦不育

精液分析如果正常：檢查一次就夠了！！精液分析結(jié)果異常：至少檢查兩次，并進(jìn)行全面的男科學(xué)檢查。生殖內(nèi)分泌激素的測(cè)定T血清睪酮，即雄激素，促進(jìn)男性內(nèi)外生殖器發(fā)育，維持男性性功能及第二性征的重要激素。兒童：0～8．8nmol/L成人：14～25．4nmol/LLH促黃體生成素，在男性，其功能是促進(jìn)睪丸曲細(xì)精管的成熟和精子的生成。正常范圍：0.9～9.8mu/ml。50歲后由于性腺功能減退而有增高趨勢(shì)FSH卵泡刺激素，提高塞爾托利細(xì)胞（曲靜管基底細(xì)胞）合成男性激素結(jié)合蛋白的水平，誘發(fā)塞爾托利細(xì)胞的緊密結(jié)合，同時(shí)分泌抑制素，在成精子過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用病因性腺功能減退原發(fā)性生精功能障礙遺傳疾病OA精索靜脈曲張WHY？男性不育癥精索靜脈曲張與男性不育的關(guān)系觀點(diǎn)一：在成年男性大約40%的原發(fā)性不育及80%繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。觀點(diǎn)二：發(fā)病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育癥中占19%～41%精索靜脈曲張與男性不育的關(guān)系①精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生;②血液滯留影響辜丸血液循環(huán)，辜丸組織內(nèi)CO2蓄積影響精子的發(fā)生;③左側(cè)精索靜脈返流來(lái)的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類固醇、兒茶盼膠、子瓷色按可引起血管收縮，造成精子過(guò)早脫落;④左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)辜丸功能，因雙側(cè)辜丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)辜丸的精子發(fā)生。精索靜脈曲張與男性不育的關(guān)系精索靜脈曲張手術(shù)能逆轉(zhuǎn)精子DNA損害。手術(shù)后精液質(zhì)量常常改善。不育持續(xù)時(shí)間也很重要：與非治療組相比，超過(guò)2年不育的治療組有明顯較高的懷孕率。有研究顯示亞臨床型精索靜脈曲張手術(shù)是無(wú)效的。與觀察組比較，伴精液分析正常的精索靜脈曲張的治療也沒(méi)有顯示患者受益。可捫及的精索靜脈曲張、少精子癥、不育至少2年以及其他原因不能解釋的不育夫婦要考慮進(jìn)行精索靜脈曲張手術(shù)。青少年精索靜脈曲張患者有漸進(jìn)的睪丸發(fā)育障礙者推薦治療。二、精索靜脈曲張概述精索靜脈曲張:是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢

的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。精索靜脈曲張分型1原發(fā)性：因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。2繼發(fā)性：腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。3亞臨床型：體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張但經(jīng)超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張。一般認(rèn)為靜脈管徑超過(guò)2mm可診斷。流行病學(xué)精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10％~15%，多見(jiàn)于青壯年。男子青春期之前較少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長(zhǎng)高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。病因與解剖因素?fù)?jù)Saypol和Howards等人的統(tǒng)計(jì)，精索靜脈曲張約有90%以上的出現(xiàn)于陰囊左側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生較少，右側(cè)最少。但近來(lái)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)的可達(dá)40%以上。WHY？正常的靜脈瓣膜能阻止血液倒流，由于患者陰囊內(nèi)血管的缺乏瓣膜或者瓣膜失去功效，導(dǎo)致血液于陰囊內(nèi)的靜脈積聚，并引致靜脈血管曲張、擴(kuò)大，甚至在站立時(shí)于陰囊皮下浮現(xiàn)出來(lái)，形成所謂的“蠕蟲袋（bagofworms）”現(xiàn)象病因與解剖因素1左側(cè)精索靜脈缺乏瓣膜的比例比右側(cè)高2左側(cè)精索靜脈以接近直角的角度注入左側(cè)腎靜脈，壓力較高故血液回流比較困難3左側(cè)較容易被左側(cè)腎靜脈與上腸系膜動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾擠影響血流。精索靜脈解剖關(guān)系圖臨床癥狀陰囊內(nèi)的靜脈出現(xiàn)腫脹；多發(fā)生于左方睪丸一側(cè)，但亦可以發(fā)生右方一側(cè)，甚至同時(shí)出現(xiàn)于兩顆睪丸；陰囊外浮現(xiàn)出如蟲狀的血管分布；睪丸部位出現(xiàn)間斷性的疼痛；但不適的感覺(jué)亦會(huì)因人而異；睪丸出現(xiàn)沉重的感覺(jué)；由于靜脈血液積聚于陰囊部分，破壞了靜脈網(wǎng)原有的逆流熱交換（Countercurrentheatexchange）功能，致使陰囊內(nèi)的溫度提高，影響精子的產(chǎn)生，有可能會(huì)導(dǎo)致不育；睪丸萎縮。臨床分級(jí)站立可見(jiàn)陰囊皮膚蚯蚓狀改變可觸及，不可見(jiàn)觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)無(wú)癥狀表現(xiàn)，可彩超檢查出III級(jí)II級(jí)I級(jí)0級(jí)輔助檢查一、影像學(xué)檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查三、睪丸體積測(cè)量一、影像學(xué)檢查(1)超聲及彩色多普勒超聲檢查(推薦）特別是采用彩色多普勒超聲檢查，可以判斷精索內(nèi)靜脈中血液反流現(xiàn)象。可作為首選的檢測(cè)方法。(2)紅外線陰囊測(cè)溫法(可選擇):無(wú)創(chuàng)性檢查。但受周圍組織及環(huán)境溫度影響較大，假陽(yáng)性率高。(3)精索靜脈造影（可選擇）：精索內(nèi)靜脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，診斷結(jié)果較為可靠，但是由于其技術(shù)難度較高，從而限制臨床應(yīng)用。二、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)精液分析(推薦):根據(jù)美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)以及美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)推薦，對(duì)精索靜脈曲張導(dǎo)致的不育患者至少應(yīng)行2次精液分析。但是，Mishail等報(bào)道稱，他們對(duì)于112位首次精液分析異常的Ⅲ度精索靜脈曲張的患者3～8周后再次行精液分析，雖然有的患者某項(xiàng)指標(biāo)在參考范圍內(nèi)外浮動(dòng)，但是有111位患者（99.1%）精液常規(guī)仍然異常。對(duì)于這樣的患者，公式化的二次分析可能是沒(méi)有必要的。有爭(zhēng)論！(2)精子抗體檢查(可選擇):對(duì)于精索靜脈曲張的不育患者建議行血清或者精液精子抗體檢測(cè)。3.睪丸體積測(cè)量（推薦）在精索靜脈曲張的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征。睪丸的大小必須要測(cè)量。測(cè)量睪丸大小有很多方法。包括視覺(jué)比較、尺測(cè)、Prader模具、Takihara模具以及超聲等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，B超是測(cè)量睪丸大小最為準(zhǔn)確的方法。三、非手術(shù)治療觀察治療：無(wú)癥狀或癥狀較輕的患者，建議其采取非手術(shù)治療，常用方法有陰囊托帶、局部冷敷、避免過(guò)渡性生活造成盆腔及會(huì)陰部充血等。輕度精索靜脈曲張患者，如精液分析正常，應(yīng)定期隨訪（1-2年）藥物治療藥物治療1.復(fù)合肉堿一般是指左旋肉堿和乙酰左旋肉堿，主要有兩方面的生理功能，一是轉(zhuǎn)運(yùn)脂肪酸線粒體β氧化過(guò)程中的重要因子，參與能量代謝；二是通過(guò)降低活性氧和抑制細(xì)胞凋亡來(lái)增加細(xì)胞的穩(wěn)定性。可以促進(jìn)精子的成熟和運(yùn)動(dòng)，還可以增加前列腺素E2的濃度，提高精子數(shù)量。復(fù)合肉堿制劑（勃銳精）2袋/次（每袋含左旋肉堿10mg，乙酰左旋肉堿5mg），口服，每天兩次，連續(xù)服用4～6個(gè)月。藥物治療2.氯米芬氯米芬是非甾體類雌激素受體拮抗劑，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)核下丘腦、垂體部位的雌激素受體，以減弱體內(nèi)正常雌激素的負(fù)反饋效應(yīng)，糾正性腺軸系統(tǒng)失衡狀態(tài)促進(jìn)生精功能。氯米芬還可以增加間質(zhì)細(xì)胞對(duì)LH的敏感性。常用劑量為25mg/d，口服，劑量范圍為12.5mg/d～40mg/d，實(shí)驗(yàn)證明，使用劑量超過(guò)200mg/d可以明顯抑制精子的形成。經(jīng)腹股溝管高位結(jié)扎術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用HCG和氯米芬的療效明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。藥物治療3.伸曲助育湯以制香附、荔枝核、當(dāng)歸、白芍、赤芍、枳實(shí)、青皮、陳皮、炙甘草為主要藥物，具有疏肝調(diào)氣、理氣止痛等作用，聯(lián)合精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以明顯改善精索靜脈曲張伴不育患者的精子密度、活力、活動(dòng)率以及降低畸形率、縮短液化時(shí)間，劑量：一日一劑，飯后分兩次服用，1個(gè)月為一療程，治療三個(gè)療程。藥物治療4.通精靈柴胡、紅花、當(dāng)歸尾、五加皮、枸杞子、續(xù)斷、懷山藥、覆盆子各10g，煅龍骨、丹參各30g，五味子6g，黃芪、川牛膝各15g。為祛瘀通絡(luò)強(qiáng)精之中藥，能促進(jìn)睪丸血液循環(huán)，改善睪丸缺血缺氧，促進(jìn)睪丸生精，使精子數(shù)量升高，提高精子活動(dòng)率。藥物治療5.其他中藥治療有補(bǔ)中益氣湯、益腎通絡(luò)顆粒、中藥生精沖劑等，有一定的臨床效果，但需更多資料進(jìn)一步驗(yàn)證。中醫(yī)理論肝腎虧虛，氣滯血瘀，絡(luò)脈阻滯是本病的總病機(jī)。因此，中醫(yī)治療原則應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、行氣活血、化瘀通絡(luò)為主。結(jié)合病因及臨床表現(xiàn)辨證施治。偏于肝郁者，佐以疏肝；兼命間火衰者，宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)；有濕熱瘀阻見(jiàn)癥者，宜清利濕熱。其他藥物桂枝茯苓膠囊治療精索靜脈曲張性不育癥60例臨床觀察——結(jié)論：桂枝茯苓膠囊能夠提高精索靜脈曲張性不育患者的精液質(zhì)量,縮窄Ⅰ度、Ⅱ度精索靜脈管徑。（中醫(yī)雜志2014年55卷04期311-314頁(yè)林寶俊）調(diào)肝活血湯聯(lián)合Palomo手術(shù)治療少弱精子癥的臨床研究——結(jié)論：調(diào)肝活血湯聯(lián)合Palomo術(shù)治療精索靜脈曲張相關(guān)少弱精子癥具有良好的效果。（中醫(yī)臨床研究2014年09期81-83頁(yè)陳慰填）四：手術(shù)治療及術(shù)后隨訪1手術(shù)適應(yīng)證：（1）陰囊觸診時(shí)可以明確觸及曲張靜脈或者癥狀明顯，查體發(fā)現(xiàn)睪丸明顯縮小，即使已經(jīng)生育，患者有治療愿望也可以考慮手術(shù)。（2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，無(wú)論曲張程度，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。（3）臨床觀察發(fā)現(xiàn)，前列腺炎及精囊炎在精索靜脈曲張患者中發(fā)病率明顯增加，約為正常人2倍，如同時(shí)存在，且前列腺炎久治不愈，可選擇手術(shù)治療。（4）青少年時(shí)期的精索靜脈曲張，往往導(dǎo)致睪丸病理性改變，因此對(duì)于青少年期精索靜脈曲張伴有睪丸體積縮小的患者，提倡早期手術(shù)治療。（5）精索靜脈曲張伴非梗阻性少精癥的患者，一般主張同時(shí)行睪丸活檢和精索靜脈曲張手術(shù)，有助于術(shù)后實(shí)施輔助生殖。手術(shù)治療手術(shù)禁忌證精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的禁忌證主要是腹腔感染及盆腔開(kāi)放手術(shù)病史導(dǎo)致廣泛粘連。手術(shù)方式介入手術(shù)顯微鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)開(kāi)放手術(shù)途徑主要有兩種，即經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。開(kāi)放手術(shù)A.經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：手術(shù)位置較標(biāo)簽，術(shù)野暴露廣，解剖變異較小，局部麻醉等方面的優(yōu)勢(shì)而被廣泛采用。手術(shù)缺點(diǎn)是，靜脈分支及伴行動(dòng)脈分支較多，淋巴管豐富，如果損傷，可能引起術(shù)后睪丸萎縮，而且復(fù)發(fā)率較高。這些缺點(diǎn)，限制了該術(shù)式的進(jìn)一步發(fā)展。開(kāi)放手術(shù)B.經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)：主要有Palomo手術(shù)和改良的Palomo手術(shù)。Palomo手術(shù)同時(shí)結(jié)扎精索靜脈內(nèi)淋巴管，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但是術(shù)后容易出現(xiàn)鞘膜積液、陰囊水腫及無(wú)菌性附睪炎。而改良后的Palomo手術(shù)僅結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)靜脈，防止了淋巴回流障礙，減少了鞘膜積液的發(fā)生，而且改良術(shù)式切口上移，可以避免損傷腹壁下動(dòng)、靜脈。腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)具有效果可靠、損傷小、并發(fā)癥少、可同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，因此一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)主要適用于雙側(cè)高位結(jié)扎術(shù)、肥胖、有腹股溝手術(shù)史及開(kāi)放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)也可能造成一些腹腔內(nèi)并發(fā)癥，如腸管、膀胱以及腹腔內(nèi)血管損傷。此外，手術(shù)需要全身麻醉，受到設(shè)備、費(fèi)用以及術(shù)者水平的限制，在基層較難推廣。顯微鏡下手術(shù)顯微外科手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率低（0.8%～4%），并發(fā)癥少，主要優(yōu)點(diǎn)在于能夠結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈，保留動(dòng)脈、淋巴管及神經(jīng)。精索靜脈介入栓塞術(shù)精索靜脈介入栓塞術(shù)介入放射科學(xué)的發(fā)展，為精索靜脈曲張的手術(shù)帶來(lái)了新的手術(shù)方式，使用精索內(nèi)靜脈栓塞或注入硬化劑等方法已經(jīng)被發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛采用。但是根據(jù)一些學(xué)者的研究，注入硬化劑術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高（9%），但是介入手術(shù)仍然是未來(lái)的發(fā)展方向。介入性手術(shù)具有痛苦小，避免相應(yīng)并發(fā)癥等特點(diǎn)，但是受制于費(fèi)用及操作技術(shù)，該技術(shù)在我國(guó)仍未廣泛開(kāi)展。三種手術(shù)方式比較三種不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的對(duì)比研究（浙江醫(yī)學(xué)2014年15期1324-1327頁(yè)林莉）腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)行精索靜脈曲張腹膜后高位結(jié)扎術(shù)的對(duì)比（中國(guó)內(nèi)鏡雜志2004年10卷06期31-32,35頁(yè)蔣志強(qiáng)）不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比研究（臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2013年12卷12期960-961頁(yè)麥佐鐮）顯微鏡下與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療精索靜脈曲張療效對(duì)比分析（浙江醫(yī)學(xué)2014年10期882-883頁(yè)李林錦）三種手術(shù)方式比較三種不同手術(shù)方式治療精索靜脈曲張的對(duì)比研究：

180例原發(fā)性VC患者分別采用3種手術(shù)方法治療，即A組（顯微鏡手術(shù)組）、B組（開(kāi)放手術(shù)組）、C組（腹腔鏡手術(shù)組）各60例。比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、睪丸動(dòng)脈保留率、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后精液分析指標(biāo)改善情況。結(jié)論3種手術(shù)方式治療精索靜脈曲張均有效、簡(jiǎn)便，但顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)與開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)相比并發(fā)癥更少、住院時(shí)間更短及住院總費(fèi)用更低、術(shù)后恢復(fù)更快。三種手術(shù)方式的比較腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)行精索靜脈曲張腹膜后高位結(jié)扎術(shù)的對(duì)比：

目的：對(duì)比評(píng)價(jià)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和開(kāi)放手術(shù)經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方法：回顧性分析34例應(yīng)用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和42例應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的病例。

結(jié)果：兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間上均無(wú)明顯差異。術(shù)后恢復(fù)快,隨訪無(wú)復(fù)發(fā)和睪丸萎縮.結(jié)論對(duì)于一側(cè)精索靜脈曲張,腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎和小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎并無(wú)明顯的優(yōu)劣之分。雙側(cè)和復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張,可以優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。三種手術(shù)方式比較有待進(jìn)一步證明顯微鏡下手術(shù)腹腔鏡手術(shù)開(kāi)放手術(shù)？手術(shù)并發(fā)癥陰囊水腫或睪丸鞘膜積液其他睪丸萎縮神經(jīng)損傷網(wǎng)膜及陰囊氣腫急性附睪炎并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥（1）.陰囊水腫或睪丸鞘膜積液是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為3%～40%。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，淋巴管損傷與陰囊水腫有關(guān)。與精索內(nèi)靜脈伴行的淋巴管在手術(shù)過(guò)程中受損，導(dǎo)致淋巴液外滲，而靜脈已被結(jié)扎，回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生睪丸鞘膜積液。（2）.睪丸萎縮Paloma手術(shù)難以避免睪丸動(dòng)脈損傷，引起睪丸血供減少，發(fā)生缺血性萎縮，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈三者之間存在豐富的吻合支，睪丸動(dòng)脈誤扎后，也可以保證充足的血供。睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。（3）.神經(jīng)損傷經(jīng)腹股溝手術(shù)容易損傷髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、精索上及精索下神經(jīng)。腹腔鏡手術(shù)主要容易造成生殖股神經(jīng)的損傷，發(fā)生率約為2%～9%，一般術(shù)后0～10d出現(xiàn)（平均3d），表現(xiàn)為大腿前內(nèi)側(cè)及切口前外側(cè)暫時(shí)麻木。其余幾條神經(jīng)損傷主要在顯微鏡下手術(shù)中較容易損傷，有文獻(xiàn)報(bào)道上述神經(jīng)損傷有可能導(dǎo)致生精細(xì)胞的凋亡。（4）.急性附睪炎急性附睪炎的發(fā)生與睪丸動(dòng)脈的損傷有關(guān)，損傷后本已處于缺氧、代謝障礙的睪丸及附睪缺血缺氧進(jìn)一步加重，而此時(shí)代償血管尚未重建，易于發(fā)生感染。主要發(fā)生在術(shù)后5d～10d，患側(cè)陰囊腫脹，觸痛，附睪腫大，邊界不清，可伴發(fā)熱。（5）.