手術部位的感染控制與預防

手術部位的感染控制與預防湖州市第一人民醫(yī)院：朱新宏目錄：一、概念二、手術切口感染的現(xiàn)狀及危害三、手術部位感染危險因素的評分標準四、醫(yī)院感染診斷要點五、手術部位感染發(fā)生過程六、手術部位感染的影響因素七、手術部位感染預防的各項措施一、概念手術部位感染，簡稱SSI

概念：患者在手術后30天（有植入物時在手術后3個月）內(nèi)發(fā)生在切口活手術深部器官或腔隙的感染一、手術切口的分類二、手術切口感染的現(xiàn)狀手術部位感染是影響患者健康、威脅患者生命、造成巨大經(jīng)濟損失的四種最常見醫(yī)院感染之一美國每年發(fā)生SSI約30萬起，死亡約1.3萬例，直接經(jīng)濟損失近74億美元。歐洲每年發(fā)生SSI45-60萬例，直接、間接造成經(jīng)濟損失超過20億歐元，發(fā)展中國家SSI發(fā)生率是發(fā)達國家的2-3唄。不同手術部位SSI發(fā)生率存在明顯的差別。美國2006-2008年，SSI發(fā)病率較高的是肝臟手術（13.7%），其次是直腸手術（7.4%），小腸手術（6.1%）和結腸手術（5.6%）。英國2010-2011年，SSI發(fā)病率較高的是大腸癌手術（10.%），其次是肝膽胰腺手術（8.1%）和小腸手術（6.8%）外科手術部位感染率占醫(yī)院感染率均比的15%左右，居醫(yī)院感染發(fā)生率的第三位二、外科手術部位感染的危害1、導致手術失敗2、增加病人痛苦、甚至死亡3、增加病人經(jīng)濟負擔4、延長治療與住院時間5、增加醫(yī)療糾紛6、減少醫(yī)院收入三、手術切口感染危險因素評分標準危險因素評分標準手術時間≤75%0＞75%1傷口清潔度清潔、清潔-污染0污染或感染1ASA評分III0IIIIVV1TIP：75%是一個統(tǒng)計學使用的數(shù)據(jù)變量位置指標，它的意義代表了“大多數(shù)數(shù)據(jù)水平”NNIS分級例麻醉分級的分值：P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病1

P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病1P3：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力1P4：有嚴重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全0P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人0P6：腦死亡的患者0三、手術部位感染危險因素評分標準麻醉分級(ASA分級)：美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術危險進行分類，于麻醉前將病人分級I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰?。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。三、手術部位感染危險因素評分標準四、醫(yī)院的感染診斷要點（一）、發(fā)生時間

SSI一般發(fā)生在術后5-6日，80%-90%發(fā)生在術后30日以內(nèi)，有植入物的手術一般可發(fā)生在術后一年以內(nèi)（二）、病原學特點主要分為內(nèi)源性感染和外源性感染；內(nèi)源性主要來源于患者身體自帶的菌群以及遠距離感染病原灶原菌播散；萬元性則來源于手術人員、外科器械、手術室等無菌原則、消毒不合格等產(chǎn)生最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌30%，凝固酶陰性葡萄球菌13.7%，腸球菌11.2%，大腸埃希菌9.6%，銅綠假單胞菌5.6%。清潔切口主要為革蘭陽性細菌為主，費清潔切口主要為革蘭陰性細菌為主。四、醫(yī)院的感染診斷要點（三）SSI分類

1、淺表切口感染

2、深部切口感染

3、器官、腔隙感染淺表手術切口的感染

概念：表淺性切口感染，局限于切口涉及的皮膚及皮下組織，手術后30天內(nèi)發(fā)生感染。臨床診斷：1.表現(xiàn)為切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，或出現(xiàn)膿性分泌物。

2.臨床醫(yī)生診斷為表淺切口感染，致病菌診斷，臨床診斷為細菌培養(yǎng)陽性。若傷口縫線處有輕微發(fā)炎或少量分泌物，則不屬切口感染。TIP:常規(guī)檢查如出現(xiàn)膿細胞活白細胞≥15即可判斷為感染，但是判斷標準還是以紅、腫、熱、痛俱備為主淺表手術切口的感染的鑒別※：切口縫合處有輕微炎癥和少許分泌物不是切口感染※：局限的刺傷或扎傷傷口感染不是SSI，而是皮膚軟組織感染※：之診斷蜂窩織炎不算做切口感染※：包皮環(huán)切不算做切口感染※：燒傷處感染不算做切口感染TIP:美國NHSN定義還包括：通過無菌方法從表淺切口出六區(qū)液體或組織培養(yǎng)出微生物。臨床取分泌物常導致周圍微生物的污染，分泌物培養(yǎng)≠病原體深部手術切口的感染

概念：深部手術切口感染通常是指非感染性的切口（或者臨床說無菌切口）在術后30天以內(nèi)，或者是有植入材料（比如腹股溝疝補片植入、人工關節(jié)置換）一年以內(nèi)發(fā)生手術切口部位的深部感染。診斷標準主要包括。1.手術切口部位深部有膿液流出，或者醫(yī)生穿刺到膿液；2.手術切口裂開伴膿液流出，或者是切口局部發(fā)熱、疼痛，醫(yī)生考慮膿腫形成并切開后有膿液流出。3.輔助檢查（如影像學檢查）考慮深部膿腫，再次手術后，組織細菌學培養(yǎng)找到感染的依據(jù)；4.臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染。有以上四條之一就可以診斷為深部手術切口感染。深部手術切口的感染美國NHSN的監(jiān)測定義，只對特定手術監(jiān)測到手術后90天，其余為30天，取消了監(jiān)測1年和植入物的說法1、乳腺手術2、冠脈搭橋3、脊柱手術4、腹股溝疝修補術5、心臟起搏器植入術6、脊柱關節(jié)融合術7、心臟手術8、開顱手術9、骨折切開復位內(nèi)固定術10、髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術11、外周血管搭橋手術12、腦室分流術器官/腔隙感染概念：物植入物手術后30天、有植入物手術后1年內(nèi)發(fā)生的與手術有關（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）得器官或腔隙感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定并滿足一下其中之一

1、引流或穿刺時出現(xiàn)膿液

2、在抽數(shù)探查、經(jīng)組織病理學或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及手術器官或腔隙的感染證據(jù)

3、由臨床醫(yī)師診斷的器官或腔隙感染

TIP：如出現(xiàn)滲出液無法辨別為膿液時，可送檢分泌物常規(guī)查白細胞及膿細胞器官/腔隙感染分類：骨髓、乳腺、心肌、心包、心內(nèi)膜、椎間盤、中耳、子宮內(nèi)膜炎、眼（除結膜）、胃腸道、肝、腹腔內(nèi)、顱內(nèi)（腦膿腫或硬膜下）、關節(jié)或滑膜、縱膈、腦膜或腦室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓膿腫、上、下呼吸道、動脈、靜脈、陰道穹隆TIP:1、若出現(xiàn)手術切口淺部和深部均有感染時，僅上報深部感染

2、若出現(xiàn)手術切口淺部、深部和器官腔隙均有感染時，僅報告器官腔隙感染

3、器官腔隙感染涉及除皮膚、皮下組織、筋膜和肌肉層以外的，在手術時被打開或進行手術操作的身體任意部位，因此診斷器官腔隙感染應同時符合該部位感染的診斷標準和器官腔隙感染的診斷標準例子：

1、若出現(xiàn)手術后發(fā)生腦膜炎和腦膿腫同時出現(xiàn)，報告手術后腦膿腫

2、脊髓手術后發(fā)生脊髓膿腫并腦膜炎時，按手術部位感染腦膜炎報告手術切口脂肪液化和手術切口感染的鑒別要點臨床表現(xiàn)（全身+局部）血常規(guī)滲液涂片顯微鏡檢查滲液、分泌物培養(yǎng)結果CRP與PCT檢查結果換藥效果抗菌藥物治療效果五、手術部位感染發(fā)生過程1、細菌（內(nèi)源性、外源性）污染：早起容易清除；2、定植：細菌年付于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除3、感染：細菌大量繁殖引起炎癥六、外科手術部位感染的影響因素患者：

1、年齡

2、營養(yǎng)狀況：肥胖、營養(yǎng)不良

3、基礎疾?。禾悄虿。[瘤患者

4、生活習慣：吸煙、酗酒、作息不規(guī)律

5、以往的治療：免疫抑制劑，化、放療

6、其他部位有感染灶：已有定植細菌

7、已植入人體的人工材料醫(yī)院：

1、醫(yī)院管理者：落實的防院內(nèi)感染措施

2、主管及主刀醫(yī)師：手術的無菌原則

3、參與手術的其他人員

4、手術室內(nèi)的環(huán)境及空氣流通、人員進出

5、病房護理人員及換藥無菌環(huán)境

6、院感專職人員的監(jiān)督七、手術部位感染預防措施與患者相關：（一）術前準備（二）圍手術期抗菌藥物預防應用（三）書中手術患者相關因素控制（四）術后切口護理七、手術部位感染預防措施與醫(yī)院有關：（一）術前準備、麻醉操作、手術操作（二）手術室、換藥室環(huán)境（三）手術器械、換藥器械、檢查器械、麻醉器械（四）特殊病原體相關手術的管理（五）熟悉并掌握《醫(yī)院感染診斷標準》；（六）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應對照《醫(yī)院感染診斷標準》并上報。七、手術部位感染預防措施（一）術前準備：

1、應進行入院相應的檢查，積極控制手術患者的基礎疾病

2、應仔細檢查患者的手術區(qū)域時候清潔，有誤破損，確認并治療原理切口的感染，必要時延期手術。

3、手術患者宜戒煙，數(shù)錢限制吸煙。

4、不推薦營養(yǎng)支持作為所有外科患者預防SSI的方法5、手術患者手術當天或前一天應清洗或沐浴術區(qū)，減少皮膚存留的微生物

6、除非手術部位或者其周圍毛發(fā)會干擾手術，不應在術前去除毛發(fā)；如果必須去除毛發(fā)，應在術前即使進行，最好使用剪刀或丹東剪刀去除，盡量避免使用刮刀，防止皮膚坡破口

7、盡量縮短患者術前住院時間，但必須完成必要的術前檢查七、手術部位感染預防措施（二）圍手術期抗菌藥物預防應用：

圍手術期合理預防性使用抗菌藥物原則：圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。

1、大多數(shù)清潔切口不需要預防性使用抗菌藥物，手術時間＞75%，ASA評分＞II，清潔-污染和污染手術方考慮使用藥物，感染切口應使用抗菌藥物進行預防及治療

七、手術部位感染預防措施（二）圍手術期抗菌藥物預防應用：2、根據(jù)手術種類、手術部位感染最可能的病原菌以及指南推薦選用抗菌藥物種類

3、大多數(shù)推薦使用抗菌藥物應在切皮錢30-60min或麻醉愛是時首次靜脈給藥，但萬古霉素及喹諾酮類藥物應在切皮前2h給藥（三）應用指征：1.清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；（三）應用指征：②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。七、手術部位感染預防措施七、手術部位感染預防措施（三）藥物選擇原則：1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。（三）藥物選擇原則：4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。七、手術部位感染預防措施（四）給藥方案

1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，七、手術部位感染預防措施七、手術部位感染預防措施（五）書中手術患者相關因素控制

1、維持術中患者的正常體溫：核心體溫＜36℃即為低體溫，可導致機體防御能力降低。

2、宜維持血氧飽和度在正常范圍，麻醉復蘇階段保證血氧飽和度不小于95%

3、應維持充足的血容量，保持血壓穩(wěn)定

4、避免圍手術期高血糖及高血壓，糖尿病患者應術前3日改用短效胰島素控制血糖，不推薦對非糖尿病患者常用規(guī)使用胰島素調(diào)整術后血糖水平七、手術部位感染預防措施（六）術后切口護理

1、切口評估與記錄：每位患者出院時均應對其切口愈合登記做出評估，分甲、乙、丙三級2、一般切口的處理：切口應用無菌紗布保護24-48小時。