醫(yī)院等級(jí)評(píng)審信息管理課件

胡靖琛醫(yī)院評(píng)審中病案首頁(yè)信息上報(bào)要求?湖北省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施意見(jiàn)?〔二〕申報(bào)材料1、?湖北省醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)?；2、湖北省醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；4、評(píng)審周期內(nèi)前3年出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量平安、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；四、評(píng)審的實(shí)施〔二〕周期性評(píng)審醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審，上述局部分值比例為2:2:4:2?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)查前準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)評(píng)查前準(zhǔn)備衛(wèi)生部印發(fā)的?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2021年版〕?衛(wèi)生部印發(fā)的?三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)〔2021年版〕?衛(wèi)生部醫(yī)管司醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)參數(shù)本醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)接接口校驗(yàn)規(guī)那么住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集接口標(biāo)準(zhǔn)及邏輯關(guān)系參考資料資料來(lái)源：醫(yī)院評(píng)審前3年的住院病案首頁(yè)信息以及相關(guān)管理數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性將直接影響報(bào)告對(duì)各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果?！盎鶞?zhǔn)值〞是根據(jù)國(guó)內(nèi)200家醫(yī)院5年數(shù)據(jù)計(jì)算得到的指標(biāo)結(jié)果，取25分位后確定的值。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)〔HQMS)介紹醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果就是要看質(zhì)量數(shù)據(jù)醫(yī)院評(píng)審第七章91011核心指標(biāo)121314自動(dòng)計(jì)算15領(lǐng)導(dǎo)重視總體協(xié)調(diào)多科協(xié)作信息系統(tǒng)及時(shí)監(jiān)控衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管司醫(yī)院等級(jí)評(píng)審數(shù)據(jù)質(zhì)量及數(shù)據(jù)對(duì)接工作進(jìn)度評(píng)級(jí)A數(shù)據(jù)對(duì)接工作達(dá)標(biāo)B未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。已建立數(shù)據(jù)對(duì)接技術(shù)通道，尚未完成編碼對(duì)應(yīng)工作C未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。尚未完成數(shù)據(jù)對(duì)接通道和編碼對(duì)應(yīng)工作D未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。手工上報(bào)數(shù)據(jù)，未開(kāi)展對(duì)接工作E未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。未上報(bào)數(shù)據(jù)F未完成數(shù)據(jù)對(duì)接工作。未開(kāi)通賬號(hào)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院效勞第三章患者平安第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)與信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)相關(guān)的章節(jié)1．2．4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療效勞流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。【Ｃ】1．對(duì)醫(yī)療效勞流程中存在的問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對(duì)影響 醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采 取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃猫?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化效勞流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間?！荆痢糠稀埃篓?，并1．門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。與信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)相關(guān)的章節(jié)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)?？朔^(guò)往評(píng)審或檢查，可能的弊端：評(píng)審前突擊準(zhǔn)備評(píng)審時(shí)弄虛作假評(píng)審后滑坡回落從傳統(tǒng)間接質(zhì)量指標(biāo)，向直接質(zhì)量平安指標(biāo)、特定〔單〕病種過(guò)程質(zhì)量轉(zhuǎn)變；從抽調(diào)少數(shù)病歷，向調(diào)取每年全部住院病歷首頁(yè)信息與特定病種質(zhì)量指標(biāo)網(wǎng)上直報(bào)轉(zhuǎn)變；從醫(yī)院自報(bào)的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)和第三方分析提交轉(zhuǎn)變。?醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)?三大轉(zhuǎn)變

第一節(jié)醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo)第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo)第三節(jié)單病種質(zhì)量指標(biāo)第四節(jié)重癥醫(yī)學(xué)〔ICU〕質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院評(píng)審第七章內(nèi)容第五節(jié)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)〔一〕抗菌藥物處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方%〔二〕注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T(mén)診處方%〔三〕藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重%〔四〕抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重%〔五〕常用抗菌藥物種類(lèi)與提供藥敏試驗(yàn)種類(lèi)比例%評(píng)價(jià)臨床合理用藥現(xiàn)狀醫(yī)院HQMS填報(bào)存在問(wèn)題填報(bào)內(nèi)容需完整評(píng)審資料的時(shí)間：2021年2021年2021年2021年數(shù)據(jù)要求完整、準(zhǔn)確，能夠進(jìn)行分析

病案首頁(yè)填寫(xiě)病歷----病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)行為過(guò)程綜合定義。在病房期間稱(chēng)為病歷。病案----將回收的病案各種資料進(jìn)行歸納分析、質(zhì)量監(jiān)控、編碼統(tǒng)計(jì)、信息利用、索引編號(hào)、整理加工、裝訂成冊(cè)、歸檔存儲(chǔ)即稱(chēng)病案。在病案科稱(chēng)為病案。病案----從科研角度稱(chēng)“科技檔案〞，從醫(yī)療角度稱(chēng)“醫(yī)療檔案〞，從法律角度稱(chēng)“法律文書(shū)〞。病案首頁(yè)的作用為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來(lái)源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療效勞情況而提供說(shuō)明和證明。為重點(diǎn)專(zhuān)科評(píng)審和醫(yī)院評(píng)審等評(píng)審工作。衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知2021版衛(wèi)生部病案首頁(yè)工程設(shè)計(jì)原那么1.可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。2.科學(xué)性：每一工程的制定應(yīng)該有明確的意義。3.客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)工程〔如：刪除了出院情況、診斷符合率等〕。4.減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除根本要求以外的工程，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集。衛(wèi)生部2021版住院病案首頁(yè)根本要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX-X)，如44143091-1。醫(yī)療付費(fèi)方式具體工程在首頁(yè)第二頁(yè)下方有標(biāo)注！年齡指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿(mǎn)1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡缺乏1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月〞代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。新生兒出生體重、新生兒入院體重：產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。職業(yè)婚姻指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。地址現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。戶(hù)口地址：指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。--省〔自治區(qū)、直轄市〕--市〔地區(qū)、州〕--縣〔區(qū)〕--鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)、街道辦事處〕--村〔街、路、弄等〕--門(mén)牌號(hào)碼工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源.分為：1.急診〔本院〕2.門(mén)診〔本院〕3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他醫(yī)院評(píng)審要求出院主要診斷其他診斷損傷中毒診斷信息病理診斷信息主要診斷選擇原那么其他診斷：填寫(xiě)住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷；住院時(shí)并存的〔合并癥〕、住院后發(fā)生的〔并發(fā)癥〕〕、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況；其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。填寫(xiě)其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。由于刪除了“醫(yī)院感染名稱(chēng)〞，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱(chēng)〞填在其他診斷；病理診斷損傷、中毒診斷注意損傷類(lèi)型與具體損傷損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷疾病編碼：ICD-10入院病情對(duì)出院診斷進(jìn)行評(píng)估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?！?〕有：入院時(shí)已經(jīng)存在；〔2〕臨床未確定：出院診斷在入院時(shí)已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷〔3〕情況不明：出院診斷在入院時(shí)已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測(cè)出來(lái)?！?〕無(wú)：入院時(shí)明確不存在的疾病診斷。切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口Ⅰ類(lèi)切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類(lèi)切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類(lèi)切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定切口等級(jí)、愈合類(lèi)別指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反響的具體藥物，如：青霉素。藥物過(guò)敏死亡患者尸檢指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者注意尸體解剖檢查的告知，并要求死者家屬簽字確認(rèn)。非死亡患者在“死亡患者尸檢〞的“□〞中用“—〞標(biāo)示。離院方式1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)4.非醫(yī)囑離院：患者或家屬?zèng)Q定離院，逃跑。如系患者主動(dòng)提出轉(zhuǎn)院〔非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定〕，那么選擇填寫(xiě)“4.非醫(yī)囑離院〞5.死亡9.其它31天內(nèi)再住院方案顱腦損傷患者昏迷時(shí)間指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)；按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。質(zhì)控醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。并填寫(xiě)病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。危重病人搶救危重病人搶救次數(shù)指對(duì)具有生命危險(xiǎn)〔生命體征不平穩(wěn)〕病人救治的次數(shù)。危重病人在醫(yī)院期間進(jìn)行屢次搶救的，按實(shí)際次數(shù)統(tǒng)計(jì)。即經(jīng)過(guò)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，那么按第二次搶救計(jì)算。每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄，