糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房幻燈片

糖尿病酮癥酸中毒病人

的護(hù)理查房實(shí)習(xí)生：顏仕晶2015年7月16日糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教護(hù)理查房目的：糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義：糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：糖尿病加重時(shí)，胰島素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時(shí)由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽(yáng)性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（＜7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說(shuō)的糖尿病酮癥酸中毒。DKA分為3階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。DKA分階段的有一定的臨床意義，確定在哪一個(gè)階段便可以預(yù)知疾病的嚴(yán)重程度，所采取的措施緩急也有所不同。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-21.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙;3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-24.嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、尿少、皮膚彈性差、脈細(xì)速、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷.5.酮癥酸中毒接受治療后，病情繼續(xù)加重，血壓下降，應(yīng)考慮可能并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征、腦動(dòng)脈血栓形成或彌散性血管內(nèi)凝血等。6.少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。痛常在肚臍周圍，為持續(xù)性疼痛，可能很像外科急腹癥。加上胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，嚴(yán)重者甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻，更容易造成誤診。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2

接診這類患者，心電圖和胸片是必不可少的，也是物美價(jià)廉的檢查。必須排除其他類似的致命的疾病。尿：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陽(yáng)性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而腎閾增高時(shí)尿糖和尿酮可減少或消失。可有蛋白尿和管型尿。血：

1.血糖增高，一般為16.7-33.3mmol/L（300-600mg/d1），有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。2.血酮體升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。3.血β-羥丁酸升高。4.血實(shí)際HCO3－和標(biāo)準(zhǔn)HCO3－降低，CO2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿

負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HCO3－降低大致相等。5.血鉀初期正?；蚱停蛄繙p少后可偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。

6.血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。7.部分患者即使無(wú)胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至

正常。即使無(wú)合并感染，也可出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。輔助檢查：糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-21.病史：患者王超，男，75歲。自述近五年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿，體重下降明顯。至昆華醫(yī)院就診，明確診斷2型糖尿病。兩天前飲酒后出現(xiàn)煩渴，伴惡心、嘔吐。嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐約每日10余次。隨即收住我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)精神飲食尚可，大小便正常。2.既往史：曾有甲減病史，平素服用左旋甲狀腺素片50ug/天，余無(wú)特殊典型病例：糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-22.查體：體溫36.8℃，呼吸20次/分，血壓140/80mmHg，一般情況可，心率92次/分，節(jié)律整齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音；腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛；肝、脾、腎未觸及腸鳴音4次/分，生理反射存在，病理反射未引出，余無(wú)特殊。3.輔助檢查

門診測(cè)血糖：27.2mmol/L

入科后隨機(jī)血糖：28.8mmol/L血?dú)夥治觯篜H7.23Pco2：21mmol/LPO2：77mmhgGlu：＞27.8mmol/LLac：5.9mmol/L糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-24.治療遵醫(yī)囑予降低血糖糖、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡、改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防血栓、等對(duì)癥治療，患者有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的情況，應(yīng)指導(dǎo)患者合理控制飲食，保證足夠量的熱量以及蛋白質(zhì)，嚴(yán)格監(jiān)控糖的攝入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)控血糖血酮體變化，同時(shí)注意遵守?zé)o菌操作，預(yù)防感染，預(yù)防壓瘡，糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來(lái)的各種危險(xiǎn)。小劑量胰島素療法：糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2一般在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，只要病人有尿即可靜脈補(bǔ)鉀。如果治療前已有嚴(yán)重低血鉀，尿量≥40ml/H或已出現(xiàn)危及生命的低鉀性心率失常，可在胰島素及補(bǔ)液的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

及時(shí)清潔皮膚、口腔、預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染；昏迷者給予吸氧，定時(shí)翻身；煩躁者給予安全保護(hù)。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)(深大呼吸)與酮癥酸中毒有關(guān)；2.發(fā)熱可能與肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)；3.急性尿潴留可能與神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生有關(guān)；4.自理缺陷(全部)與意識(shí)障礙有關(guān)；5.知識(shí)缺乏(飲食、疾病、用藥等)與信息來(lái)源受限有關(guān)。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-26.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)。8.活動(dòng)無(wú)耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時(shí)間長(zhǎng)；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。9.記憶障礙與腦組織損傷有關(guān)。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-21.建立特別護(hù)理：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每0.5～2小時(shí)測(cè)血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時(shí)查尿糖和尿酮體一次，2～4小時(shí)查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對(duì)昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

4.另外在治療上降低血糖、補(bǔ)充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對(duì)剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。護(hù)理措施糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-21.低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；1)將患者安置在安靜臥室,臥床休息,吸氧,專人守護(hù).2)建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰

島素以便控制劑量。遵醫(yī)囑給予生理鹽水加小劑量胰島素持續(xù)

靜脈滴注，血糖降后以下改5%葡萄糖鹽水,充分補(bǔ)液,糾正脫水.3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)每小時(shí)測(cè)血糖、每?jī)尚r(shí)測(cè)血酮體、電解質(zhì)、CO2-CP1次，每

3-4小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評(píng)估病情變化。5）測(cè)定中心靜脈壓，記錄尿量，以判斷輸液量及速度是否合適。6）評(píng)估意識(shí)變化及有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。7）每2小時(shí)翻身拍背1次，每4小時(shí)放尿1次并定時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

預(yù)防呼吸道及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。酮癥酸中毒病人常見護(hù)理問題及措施糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2體溫過高：與呼吸道、泌尿系感染有關(guān)；1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄。2）飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵(lì)病人多飲水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。3）觀察體溫，一般每日測(cè)體溫4次，高熱時(shí)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次4）加強(qiáng)口腔護(hù)理

保持口腔清潔5）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

及時(shí)更換汗?jié)褚挛?/p>

保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。

糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-23、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：

與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；

1）密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等，尤其是癥狀不典型及老年人，應(yīng)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2）酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素（按每3-4g葡萄糖加1u胰島素計(jì)算）。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-24.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)時(shí)間臥床等因素有關(guān)；

護(hù)理措施：患者通過持續(xù)靜滴小劑量的胰島素治療，血糖已下降，患者的神志轉(zhuǎn)清楚后，可給予患者流質(zhì)或半流質(zhì)糖尿病飲食，以滿足機(jī)體的需要量加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者的皮膚彈性，給患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，保護(hù)皮膚的完整性，防止受損，并勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注重保暖，避免燙傷。保持病室安靜，空氣新鮮，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-21.提問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？回答：由多種原因?qū)е卵侵怠?.8mmol/引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神失常，意識(shí)障礙，甚至昏迷；

部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會(huì)出現(xiàn)無(wú)意識(shí)性低血糖癥無(wú)心慌，出冷汗等癥狀，直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)且癥狀嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。知識(shí)鞏固與問答糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-22.提問：胰島素的分類？回答：①超短效胰島素：起效時(shí)間10—15分鐘，峰值時(shí)間1—2小時(shí)，作用時(shí)間4—6小時(shí)；②短效胰島素：15—60分鐘，峰值時(shí)間2—4小時(shí)，作用時(shí)間5—8小時(shí)；③中效胰島素：起效時(shí)間2.5—3小時(shí)，峰值時(shí)間5—7小時(shí)，作用時(shí)間13—16小時(shí)；④長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時(shí)間2—3小時(shí)，無(wú)峰值時(shí)間，作用時(shí)間24小時(shí)。3.提問：酮癥酸中毒的定義及誘發(fā)因素？回答：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2健康宣教依據(jù)本病的幾個(gè)常見誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2藥物治療1．口服藥物治療（1）磺脲類藥物

:患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌，所以對(duì)有一定胰島功能者療效較好。對(duì)一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對(duì)肥胖者使用磺脲類藥物時(shí)，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。

下列情況屬禁忌證：一是嚴(yán)重肝、腎功能不全；

二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時(shí)改用

胰島素治療；三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時(shí)改用胰島

素治療；四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對(duì)胎兒有致畸形作用

，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在5.8mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在6.7mmol/L/升以下，但控制血糖不宜用口

服降糖藥；

五是對(duì)磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。糖尿病酮癥酸中毒病人護(hù)理查房-2藥物治療（2）雙胍類降糖藥：

降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無(wú)氧酵解，減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低體重。①適應(yīng)證肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者；2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量；2型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時(shí)，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。②禁忌證嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，缺氧性疾?。惶悄虿⊥Y，酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。③不良反應(yīng)一是胃腸道反應(yīng)。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達(dá)20%。為避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長(zhǎng)期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道