2024老年外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)（完整版）

2024老年外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)(完整版)并制訂《老年外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)(2024版)》,識(shí)，以期對(duì)老年外科患者進(jìn)行規(guī)范的營養(yǎng)支持提供≥65歲人口比例>14%為老齡社會(huì)。截至2022年底，我國≥60歲老年人已達(dá)2.8億，占總?cè)丝?9.8%,≥65歲老年人占14.9%[1]。衰死率增加[2-3]。當(dāng)前我國外科手術(shù)患者中，年齡≥65歲患者比例25%~33%,并有每年增加的趨勢(shì)[4-5]。面對(duì)日益增長(zhǎng)的老年外科患間截至2024年3月。以營養(yǎng)支持(nutritionalsupport)、營養(yǎng)支究、評(píng)論、會(huì)議摘要等文獻(xiàn)后，共得到87篇臨床相關(guān)文獻(xiàn)作為參考。采用GRADE系統(tǒng)(表1)評(píng)價(jià)證據(jù)級(jí)別(高、中、低和極低)和推薦意見(強(qiáng)、弱);應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行調(diào)研和線上投票，設(shè)置同意、基本老年患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估是需要由老年科、臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不良評(píng)估與分級(jí)，制訂合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)胃腸、結(jié)直腸及食管)的老年外科患者尤其重要[7]。同時(shí)，老年患者加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增多相關(guān)[8]35%~48%,合并營養(yǎng)不良可能與術(shù)后并發(fā)癥增加、惡性腫瘤總生存期治療計(jì)劃[8]。2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(nutritionriskscreening,針對(duì)老年人設(shè)置了年齡參數(shù)，即≥70歲加1分[12-13]。見附錄1。NRS2002內(nèi)容包括營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、疾病嚴(yán)重程度(營養(yǎng)需求量)和年齡3個(gè)部分，每部分評(píng)分相加，<3分為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，1周后復(fù)評(píng)；度依賴?yán)夏耆说恼J(rèn)知能力和自理能力，因此，有>20%的老年人無法獲得MNA參數(shù)，從而使MNA應(yīng)用受限。其改良版MNA-SF對(duì)≥65歲質(zhì)量減輕、BMI、活動(dòng)能力、急性病癥或心理應(yīng)激、神經(jīng)精神狀態(tài)6個(gè)MNA-SF靈敏度明顯高于NRS2002,而特異度略低于NRS2002,認(rèn)為MNA-SF有助于老年患者評(píng)估[17]。目前，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為獨(dú)立診醫(yī)保支付模式。共識(shí)1:推薦老年外科患者入院后48h內(nèi)常規(guī)進(jìn)行營查工具。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：100%)(二)營評(píng)定(subjectiveglobalassessment,SGA)(附錄2)或SGA簡(jiǎn)表(SGA-SF)和全球領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良診斷(globalleadershinitiativeonmalnutrition,GLIM)標(biāo)準(zhǔn)(附錄3)等工具進(jìn)行專業(yè)飲食改變、胃腸癥狀、活動(dòng)能力、人體測(cè)量(皮下脂肪和肌肉消耗)以及體格檢查(水腫和腹水)等8個(gè)具體方面進(jìn)行評(píng)級(jí)，≥5個(gè)方面為BA級(jí)為營養(yǎng)狀態(tài)良好。SGA對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住有預(yù)測(cè)價(jià)值[18,21]。GLIM標(biāo)準(zhǔn)是2018年發(fā)表的最新國際營養(yǎng)不良BMI(伴一般情況差)和肌肉量減少3項(xiàng)。病因型指標(biāo)包括進(jìn)食減少或吸收降低、疾病負(fù)擔(dān)或炎癥2項(xiàng)。同時(shí)符合表現(xiàn)型和病因型至少各1量減少程度，滿足任何1項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)則診斷為重度營養(yǎng)不良[24]。我標(biāo)準(zhǔn)診斷的營養(yǎng)不良比例在外科住院患者中>30%,老年外科住院患者比例高達(dá)50%,且可能與術(shù)后短期及長(zhǎng)期預(yù)后不良相關(guān)[9-11]。共識(shí)2:共識(shí)3:推薦在老年外科患者中使用SGA和(或)GLIM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行營二、術(shù)前營養(yǎng)支持治療(一)營養(yǎng)支持治療的適應(yīng)證老年外科患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，與術(shù)后不良臨床結(jié)局相關(guān)。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(尤其NRS2002≥5分)和重度營養(yǎng)不良的住院患者，術(shù)前營養(yǎng)支持治療能推薦以下標(biāo)準(zhǔn)屬于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：近6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10%~15%,血清Alb<30g/L(無肝腎功能障礙)[28]。術(shù)前>7d營養(yǎng)支持治療有需求<60%時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，能量攝入超過50%~65%目標(biāo)量可有效改法經(jīng)口進(jìn)食>5d,或無法達(dá)到能量或蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量50%~60%>7d,應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療[28,31]。合理的營養(yǎng)受性、降低應(yīng)激水平、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)。共識(shí)4:持：預(yù)計(jì)圍手術(shù)期無法經(jīng)口進(jìn)食>5d,或無法攝入能量目標(biāo)需求量的97.6%);高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和重度營養(yǎng)不良者，進(jìn)行≥7d營養(yǎng)支持。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%)(二)營養(yǎng)支持治療的逐漸下降。老年患者的靜息能量消耗一般為20kcal/kg,基于不同日常體力活動(dòng)水平(1.2~1.8倍靜息能量消耗),總能量消耗在天蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg,同時(shí)結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)有助于增加臨床獲益[34]。如果接受大手術(shù)或應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，在安全、內(nèi)營養(yǎng)制劑更容易消化吸收，更符合老年需求。共識(shí)5:老年外科患者量估算，圍手術(shù)期按每天25~30kcal/kg提供熱量(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%);推薦老年外科患者圍手術(shù)期按每天級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)(三)營養(yǎng)支持治療的途補(bǔ)充應(yīng)在入院后24h內(nèi)進(jìn)行?？诜I養(yǎng)補(bǔ)充≥400kcal/d有助于改善共識(shí)6:營養(yǎng)支持首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，口服營養(yǎng)補(bǔ)充以加餐形式或伴常規(guī)飲食攝入，推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充≥400kcal/d,其中至少30g蛋白質(zhì)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%);營養(yǎng)咨詢、教育食>3d或經(jīng)口進(jìn)食攝入量低于能量目標(biāo)需求量50%~60%>1周時(shí)，應(yīng)攝入[28,31]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類型分為要素型(氨基酸型和短肽型)和非要素型(整蛋白型),應(yīng)基于老年患者的腸道乳清蛋白(短肽)型腸內(nèi)營養(yǎng)比酪蛋白(整蛋白)型腸內(nèi)營養(yǎng)易消化吸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)預(yù)計(jì)不超過4~6周，長(zhǎng)期應(yīng)用可能損傷鼻黏膜，位、脫落、折損等風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)7:對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食困難>3d或經(jīng)口能量攝入量低于能量目標(biāo)需求量的60%>7d的老年外科患者，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%)共識(shí)8:老年外科患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間不超過6周時(shí)可置入鼻胃管或鼻空腸營養(yǎng)管，對(duì)于胃腸手術(shù)(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：91.7%)當(dāng)腸道功能障礙或腸內(nèi)營養(yǎng)供能不足目標(biāo)能量的50%~60%>7d時(shí)，可能直接影響老年患和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受差(<30%目標(biāo)能量)手術(shù)患者，術(shù)后早期行補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)患者醫(yī)源性感染發(fā)生率更低[43]。共識(shí)9:老年外科患者存在腸營養(yǎng)提供的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需求量>7d,應(yīng)啟動(dòng)補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：97.6%)(四)預(yù)康復(fù)院時(shí)間，提高患者生命質(zhì)量[44-45]。術(shù)前7~14d預(yù)康復(fù)可使患者最大前準(zhǔn)備時(shí)，禁食、禁水時(shí)間多>8h,可能加重圍手術(shù)期應(yīng)激，老年患者復(fù)外科指南推薦麻醉前2~3h口服300mL糖電解質(zhì)或碳水飲料不增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，有助于減輕術(shù)后胰島素抵抗[28,47-48]。共識(shí)10:推薦存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良擬行擇期手術(shù)的老年患者應(yīng)進(jìn)行7~14d預(yù)三、術(shù)后營養(yǎng)支持治療(一)術(shù)后序貫營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持治療是術(shù)不良，導(dǎo)致經(jīng)口進(jìn)食量不足(<60%目標(biāo)量),預(yù)計(jì)>7d者，應(yīng)行術(shù)后康復(fù)外科指南中明確推薦術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(24~72h),不共識(shí)11:推薦胃腸功能正常的老年外科患者術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)口進(jìn)食或口(24~72h)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先使用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求(<60%目標(biāo)需求量>7d)時(shí)進(jìn)行腸外營養(yǎng)。(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：98.8%)(二)腸外營免高糖脂比，一般建議葡萄糖與脂肪的供能比為1:1~2:1[53]。脂多不飽和脂肪酸)等免疫營養(yǎng)素，可發(fā)揮補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)和調(diào)節(jié)免疫的雙補(bǔ)充維生素B1有助于預(yù)防韋尼克腦病，尤其在胃、小腸手術(shù)及長(zhǎng)期腸素D,盡可能減少因生理改變和手術(shù)影響導(dǎo)致的代謝性骨病發(fā)生率。共識(shí)12:推薦術(shù)后接受腸外營養(yǎng)的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白質(zhì)供能的30%,臨床上，根據(jù)不同類型的脂肪乳劑高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)(三)腸外營養(yǎng)配伍與途徑腸外營養(yǎng)輸注包括全合一輸注和單瓶輸注2種模式。有研究結(jié)果顯示：全合為工業(yè)化多腔袋(三腔袋和雙腔袋)和自配型2種。有研究結(jié)果顯示：養(yǎng)輸注主要是經(jīng)外周靜脈和經(jīng)中心靜脈2種輸注途徑。對(duì)于短期腸外營養(yǎng)支持治療的老年患者，補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)滲透壓≤900mOsm/L時(shí)，水平。共識(shí)13:老年外科患者需要腸外營養(yǎng)時(shí)推薦以全合一形式輸注薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：96.4%)共識(shí)14:短期(≤2周)應(yīng)用低滲透壓(≤900mOsm/L)腸外營養(yǎng)的老年外科患者可采用經(jīng)外周靜脈途徑；預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間(2~4周)或高滲透壓腸外營養(yǎng)時(shí)，推薦經(jīng)皮穿刺中強(qiáng)；贊同率：97.6%)(四)特定人群與免疫營養(yǎng)制劑老年外科住院患者合并2型糖尿病、肥胖癥、肝腎疾病等情況較常見，在進(jìn)病型營養(yǎng)制劑有助于減少胰島素抵抗。每天25~30kcal/kg可滿足多率，應(yīng)用≥5d有助于發(fā)揮免疫藥理作用，改善短期臨床結(jié)局[69-70]。益生元的混合制劑，含有1種或幾種具有活性的有益菌。Meta分析結(jié)短抗菌藥物使用時(shí)間和住院時(shí)間[74]。共識(shí)15:合并糖尿病的老年外中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；贊同率：91.7%)共識(shí)16:老年外科患者術(shù)后應(yīng)-3多不飽和脂肪酸有助于控制術(shù)后炎癥，改善臨床結(jié)局；推薦長(zhǎng)期應(yīng)推薦強(qiáng)度：弱；贊同率：86.9%)質(zhì)失衡的老年患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)采用序貫原則，3~5d相關(guān)血流感染發(fā)生時(shí)，應(yīng)拔除腸外營養(yǎng)中心導(dǎo)管行頭端培養(yǎng)和血培養(yǎng)，理輔導(dǎo)也十分重要[76]。共識(shí)17:推薦再喂養(yǎng)綜合征高風(fēng)險(xiǎn)老年外科贊同率：98.8%)疫營養(yǎng)素可能有利于促進(jìn)愈合[68]。共識(shí)18:對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)胃腸動(dòng)力強(qiáng)；贊同率：96.4%)共識(shí)19:術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏時(shí)，早期應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主，根據(jù)腸道功能恢復(fù)和耐受情況行序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：高；推薦強(qiáng)度：