麻醉(鎮(zhèn)痛)方法影響惡性腫瘤患者的預后嗎

麻醉（鎮(zhèn)痛）方法影響惡性腫瘤患者的預后嗎？龔明惡性腫瘤的治療現狀主要治療方法手術其他化療放療分子靶向生物免疫手術后復發(fā)和轉移是腫瘤治療的難點侵襲和轉移不僅是腫瘤惡性程度的標志，也是治療失敗導致患者死亡的主要原因。相當多的惡性腫瘤患者死于腫瘤的復發(fā)和轉移。改善惡性腫瘤患者術后生存率化療放療免疫NEJM，2004，350:330-339.麻醉技術可能降低乳腺癌患者的復發(fā)和死亡率

AnesthesiaTechniqueMayReduceBreastCancerRecurrenceandDeath隨機、對照、雙盲臨床研究方法：77名行手術治療乳腺癌的患者分成兩組：一組病人全麻復合區(qū)域阻滯（椎旁神經阻滯），另一組病人全麻+安慰劑（接受生理鹽水注射）。主要指標：6年后死亡率和復發(fā)率；次要指標：術后嗎啡需要量。結果：全麻+安慰劑組的死亡率為32%，全麻+區(qū)域麻醉組的死亡率為10%，全麻復合區(qū)域阻滯的患者死亡率更低(p<0.01)。此外，與安慰劑組相比，全麻+區(qū)域麻醉組病人有更低癌癥復發(fā)率：全麻+區(qū)域阻滯組病人復發(fā)率13%，安慰劑組復發(fā)率37%。全麻+區(qū)域麻醉組病人比安慰劑組病人有更低的阿片類制劑需求：前者的嗎啡需求平均45mg，后者的嗎啡需求平均58mg。ASA2013annualmeeting區(qū)域阻滯能否改善惡性腫瘤患者的預后？如果能改善，其機制是？Prognosticimpactofthetypeofanesthesiausedduringtheexcisionofprimarycutaneousmelanoma回顧性研究回顧了在德國皮膚病學會注冊的4329名黑色素瘤患者的資料，回歸分析的結果：影響患者生存的因素包括腫瘤大小、有無潰瘍、浸潤深度、解剖位置和性別。此外，全麻與局麻相比，降低了患者的生存率(relativerisk1.46,P<0.0001)。MelanomaRes，2000，10(2):165-9.Anesthetic

technique

for

radical

prostatectomy

surgery

affects

cancerrecurrence:aretrospectiveanalysisAnesthesiology,2008,109(2):180-7.Cananesthetictechniqueforprimarybreastcancersurgeryaffectrecurrenceormetastasis?回顧性研究129名乳腺癌患者行根治術50名全麻復合椎旁神經阻滯及術后鎮(zhèn)痛，79名全麻及術后靜脈鎮(zhèn)痛（嗎啡）結果：Anesthesiology.2006，105(4):660–664.動物實驗Combined

spinal

and

general

anesthesia

attenuates

liver

metastasisbypreservingTH1/TH2cytokinebalance.Anesthesiology

2007，106(3):499-506.惡性腫瘤術后復發(fā)和轉移的原因微轉移灶是惡性腫瘤術后復發(fā)和轉移的主要原因IntJCancer2007，74:540–544.區(qū)域阻滯生存率高的可能機制區(qū)域阻滯（神經阻滯、椎管內麻醉）保護了患者的免疫功能。腫瘤免疫主要是細胞免疫免疫在機體抗腫瘤中的作用免疫在機體抗腫瘤中的作用支持的證據：老年人患癌率高，器官移植后應用免疫抑制劑患癌率高，原發(fā)性免疫缺陷，HIV（繼發(fā)性免疫缺陷）不支持的證據：年青人也會患癌免疫在機體抗腫瘤中的作用雙相調節(jié)假說：免疫細胞對腫瘤細胞的作用取決于腫瘤微環(huán)境，它們既可能抑制、也可能促進腫瘤的生長和轉移。參與這一過程的免疫細胞包括T淋巴細胞、巨噬細胞、樹突細胞（DC）、自然殺傷細胞（NK）、自然殺傷T細胞（NKT）、肥大細胞和B細胞等。在不同的腫瘤微環(huán)境下，它們都有可能抑制或促進腫瘤生長。ImmunolRev,2008,222:145-54.Cell,2010,140:883-99.腫瘤轉移發(fā)生的要素—種子、土壤、氣候微環(huán)境癌細胞機體種子土壤氣候圍手術期保護腫瘤患者免疫功能可能有益手術清除了腫瘤組織，也清除了腫瘤發(fā)生的土壤，有利于免疫細胞發(fā)揮作用殘余的微轉移灶或許可以通過免疫細胞清除手術對于患者來說，是非常強的傷害性刺激。傷害性刺激應激反應激活交感神經系統和下丘腦-垂體系統-腎上腺皮質釋放兒茶酚胺和激素免疫細胞具有大多數神經—內分泌激素的受體，其功能受到應激時神經內分泌因子變化的影響。麻醉（鎮(zhèn)痛）技術保護機體免疫功能的機制全麻對應激反應的影響全麻不能阻斷手術傷害刺激的上行性傳導。安氟醚、異氟醚、七氟醚都不能有效的抑制手術應激反應時兒茶酚胺的增加，而且強效吸入麻醉藥并不能抑制垂體的激素反應。阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼等可以減輕應激反應，但不能消除其他麻醉藥物區(qū)域阻滯對應激反應的影響區(qū)域阻滯可阻斷手術傷害性刺激的上行性傳導保護