慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識

慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識（最全版）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭病人常見并發(fā)癥，體內(nèi)鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（intactparathyroidhormone，iPTH）的分泌增加，臨床可表現(xiàn)為高甲狀旁腺素、高鈣或低鈣血癥、持續(xù)性高磷，可導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)疾病，約50%的慢性腎衰病人死亡原因?yàn)檠墚愇烩}化等原因?qū)е碌男难芗膊。?-2］。盡管通過低磷飲食、透析治療、藥物治療（主要有鈣敏感受體激動劑、維生素D

及其類似物）在一定程度上可以控制早中期病人甲狀旁腺素水平，但頑固性或進(jìn)展性SHPT

病人仍需要外科手術(shù)干預(yù)［3-4］。據(jù)日本透析醫(yī)學(xué)會報(bào)道，透析齡＞10

年的病人接受甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidetomy，PTx）的比率約為10％，而>20

年接受PTx的比率約30％［5］。根據(jù)一項(xiàng)我國慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查顯示，我國慢性腎臟病患病率為10.8%［6］，據(jù)透析移植登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)，國內(nèi)目前約有20

萬例維持血液透析病人，且發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，SHPT病人亦隨之逐年增多。由于慢性腎功能衰竭病人常伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、凝血機(jī)制異常及嚴(yán)重的術(shù)后低鈣血癥，圍手術(shù)期處理難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，臨床開展外科治療SHPT

需要多學(xué)科協(xié)作，檢索近幾年國內(nèi)發(fā)表的外科治療SHPT

的文獻(xiàn)，多為例數(shù)較小的回顧性分析報(bào)告，尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的規(guī)范可依，導(dǎo)致目前國內(nèi)外科手術(shù)治療中晚期SHPT

無法普遍開展。即便開展也是手術(shù)方式不規(guī)范、療效欠佳、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥率高。為協(xié)助臨床醫(yī)師規(guī)范化、安全有效地開展SHPT

的外科治療，減少再次手術(shù)率，提高中晚期SHPT

病人存活率及生活質(zhì)量，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會特制定本專家共識。

1

術(shù)前定性與定位診斷SHPT

的診斷包括定性診斷和定位診斷。結(jié)合病人病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測iPTH

可作出SHPT

的定性診斷。但甲狀旁腺數(shù)目和位置存在變異，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺異位的比率可高達(dá)30%［7］，術(shù)前盡可能確認(rèn)甲狀旁腺的數(shù)量和位置，＜4

個甲狀旁腺時應(yīng)考慮有無遺漏，根據(jù)單位具體情況選擇適當(dāng)檢查加以確認(rèn)，術(shù)前精確定位對精準(zhǔn)甲狀旁腺手術(shù)并獲取最佳手術(shù)效果起到至關(guān)重要的作用。常用的術(shù)前定位方法包括高頻超聲、CT、MRI、99mTc－甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）雙時相平面顯像（圖1）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT/CT）（圖2）等。建議將高頻超聲聯(lián)合MIBI-SPECT/CT

核素顯像或聯(lián)合薄層CT

作為術(shù)前定位診斷的主要方法。此外，由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行的術(shù)中甲狀旁腺超聲定位也是重要的定位方法。1.1

臨床表現(xiàn)SHPT

病人長期高甲狀旁腺素，可引起多系統(tǒng)損害的癥狀。（1）骨骼系統(tǒng)：iPTH

作用于破骨細(xì)胞，動員骨鈣入血，造成嚴(yán)重骨痛、骨質(zhì)疏松、骨骼塌陷、畸形、關(guān)節(jié)周圍病變及病理性骨折等（圖3）。（2）循環(huán)系統(tǒng)：異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣環(huán)鈣沉積，繼而導(dǎo)致心功能下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心功能衰竭。（3）神經(jīng)及精神系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等。（4）造血系統(tǒng)：因促紅細(xì)胞生成素抵抗引起血液系統(tǒng)病變諸如中重度貧血、凝血功能異常等。（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、營養(yǎng)不良等。因大多數(shù)人甲狀旁腺位于甲狀腺后方，有時可伴發(fā)甲狀腺疾病，頸部查體時甲狀旁腺難以捫及。1.2

實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血生化檢查：包括血清鈣、磷及iPTH測定。血清磷及iPTH

增高，SHPT

病人多表現(xiàn)為低鈣血癥，在出現(xiàn)嚴(yán)重的SHPT

和三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也可以出現(xiàn)高鈣血癥。（2）骨代謝指標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、骨鈣蛋白等，其中BAP不受血液透析及病人腎功能影響［8-10］。

1.3

影像學(xué)檢查（1）高頻超聲：隨著高分辨率超聲探頭及彩色多普勒血流顯像技術(shù)的進(jìn)步，高頻超聲已成為確診SHPT

的常規(guī)檢查方法，可通過超聲確定病變甲狀旁腺的位置、體積、形態(tài)、血供以及與周圍組織的關(guān)系等，同時評估甲狀腺是否存在惡性病變（圖4）。此外超聲檢查還具有操作簡便、無創(chuàng)、價格低廉及可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［11］。高頻超聲確診SHPT

的靈敏度與特異性受甲狀旁腺增生狀態(tài)、設(shè)備、尤其是檢查者經(jīng)驗(yàn)影響而相差較大，靈敏度約為74%，體積≥500mm3

時靈敏度＞90%，＜500mm3

時靈敏度＜50%［12-14］。超聲檢查的局限性主要體現(xiàn)在難以發(fā)現(xiàn)體積較小（直徑＜5mm）的甲狀旁腺及異位的甲狀旁腺，難以鑒別病理改變?nèi)缂谞钆韵僭錾€是甲狀腺旁腺腺瘤等。（2）99mTc-MIBI

雙時相平面顯像與SPECT/CT

同機(jī)斷層融合顯像：MIBI

平面作為一種功能顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發(fā)現(xiàn)異位甲狀旁腺均有極高的價值，常被作為首選檢查，但易受甲狀腺體積、病理及功能狀態(tài)的影響，有一定的假陰性和假陽性率，結(jié)合SPECT/CT

顯像，可獲取精確解剖位置，提高診斷的敏感度及精確度［14-18］。（3）MRI：MRI

因其良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)，與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在T1WI

上常表現(xiàn)為等或稍低信號，T2WI上則表現(xiàn)為高或高低混雜回聲信號（圖5），尤其對于多發(fā)的甲狀旁腺病變，可作為定位診斷的選擇［18］。(4)CT：CT

成像速度快，分辨率高，采用薄層掃描結(jié)合重建技術(shù)可獲取甲狀旁腺病變的立體影像，可顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關(guān)系，有助于術(shù)前獲取精確定位，此外在異位甲狀旁腺檢出方面也有較高敏感性［15，18］。在無條件開展SPECT/CT

同機(jī)斷層融合顯像時建議將高頻超聲聯(lián)合薄層CT

作為術(shù)前定位方法。2

手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證2.1

手術(shù)適應(yīng)證SHPT

手術(shù)適應(yīng)證目前仍缺乏很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，藥物治療無效的晚期SHPT

應(yīng)接受PTx

已得到廣泛認(rèn)可，建議采用標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、心腦血管等呈進(jìn)展性異位鈣化，嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量，嚴(yán)重貧血且對促紅細(xì)胞生成素抵抗者等。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D

及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94mmol/L）。（3）持續(xù)性iPTH＞800ng/L。（4）超聲檢查提示至少1

個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm

或最大體積＞300mm3或99mTc-MIBI

顯示高密度濃縮影［3-4，19-25］。符合（1）~（3）任何一項(xiàng)均建議手術(shù)，相信隨著對疾病認(rèn)識的深入及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)指征將更趨合理。

2.2

手術(shù)禁忌證（1）嚴(yán)重骨骼畸形和骨質(zhì)疏松。（2）合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。（3）嚴(yán)重凝血功能障礙。

3

術(shù)前準(zhǔn)備3.1

手術(shù)時機(jī)的選擇透析間歇期。建議根據(jù)手術(shù)計(jì)劃調(diào)整病人透析日程和透析內(nèi)容，術(shù)前形成多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multipledisciplinaryteam，MDT）常規(guī)會診。

3.2

術(shù)前檢查（1）血液檢驗(yàn)評估凝血狀態(tài)、肝、腎功能、甲狀腺和甲狀旁腺功能、血生化（Ca2+、K+）等電解質(zhì)情況。（2）腹部超聲、胸部平片、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查。(3)骨密度測定評價鈣丟失狀況。

3.3

其他術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前行肺功能評估，同時根據(jù)麻醉及手術(shù)要求調(diào)整或停用某些藥物。（2）術(shù)前行電子喉鏡檢查，確定喉返神經(jīng)有無麻痹。（3）術(shù)前行彩超檢查，如合并需外科治療的甲狀腺疾病，術(shù)中可經(jīng)同一切口手術(shù)治療。（4）術(shù)前囑病人頸部后伸體位鍛煉。（5）術(shù)前24h

無肝素透析，調(diào)整電解質(zhì)，必要時留置胃管，術(shù)前6h

禁食水。（6）有條件的單位可術(shù)前2h靜脈注射99mTc-MIBI，備術(shù)中γ-探測儀探測異位甲狀旁腺。

4

手術(shù)方式選擇手術(shù)方式的選擇除考慮降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率外，還要考慮保留病人足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能。目前臨床上應(yīng)用較廣泛的術(shù)式是甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)和甲狀旁腺全切除不加自體移植術(shù)。

4.1

甲狀旁腺全切除不加自體移植術(shù)（totalparathyroidectomywithoutautotransplantation，tPTx）

tPTx

可避免復(fù)發(fā)和頸部再次手術(shù)探查的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)切除全部甲狀旁腺，根據(jù)病人情況及手術(shù)情況確定是否行胸腺切除。有研究顯示PTx

后因血清肌酐水平的變化進(jìn)而影響腎移植術(shù)后移植腎功能，如病人有腎移植可能，不宜選擇tPTx。此外，tPTx術(shù)后可能導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退、術(shù)后早期嚴(yán)重低血鈣和再生不良性骨病，很少作為常規(guī)使用［22，24-25］。

4.2

甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）即切除全部甲狀旁腺，同時合并胸腺切除加微量彌漫性增生的甲狀旁腺組織自體移植。移植部位宜遵循方便術(shù)后功能監(jiān)測、復(fù)發(fā)后取出的原則，可選擇胸鎖乳突肌、未接受動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的前臂肱橈肌等，以蚊鉗順肌纖維方向鈍性分離，制作1

個或多個無血腫形成的“肌肉囊”，將細(xì)小甲狀旁腺組織塊置于其中，使之與肌肉充分接觸。移植部位應(yīng)以金屬夾或其他不可吸收材料標(biāo)記。術(shù)畢移植的時機(jī)包括即時移植及延遲移植，無論移植時機(jī)如何，有條件時建議低溫?zé)o菌貯存部分切除的甲狀旁腺組織，推薦保存時間最多為2

年。移植腺體組織量與術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按文獻(xiàn)報(bào)道并被廣泛接受的是保留最小且非結(jié)節(jié)狀增生的甲狀旁腺組織30~60mg（圖6），切成大小1mm×1mm×1mm埋植于無血腫形成的肌肉內(nèi)［21，24-27］。4.3

新技術(shù)的應(yīng)用近年來，超聲刀（圖7）、納米碳以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)（圖8）等新技術(shù)的應(yīng)用，高清內(nèi)鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)（圖9）等新興高科技平臺的迅速發(fā)展為精準(zhǔn)、微創(chuàng)甲狀旁腺手術(shù)提供了更多的技術(shù)支持，也為甲狀旁腺疾病的外科治療提供了新的選擇［28-34］。5

麻醉及手術(shù)操作要點(diǎn)5.1

麻醉方法與體位可選擇氣管插管全麻或頸叢麻醉，取半臥位，頭后仰，充分顯露術(shù)區(qū)。

5.2

切口選擇開放性手術(shù)切口可選擇低位順皮紋領(lǐng)式弧形切口，結(jié)合病人體型及術(shù)前定位情況進(jìn)行調(diào)整，內(nèi)鏡手術(shù)可選擇腋窩乳暈或胸前入路。

5.3

手術(shù)探查范圍如術(shù)中探查甲狀旁腺＜4

枚，且術(shù)中切除“全部甲狀旁腺”后測iPTH≥400ng/L，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需要全面探查異位甲狀旁腺。應(yīng)注意胸腺、食管周圍、頸動脈鞘及前縱隔等異位甲狀旁腺好發(fā)部位，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺異位于前縱隔或胸腺比例為23%、氣管食管旁溝的比例為18%、甲狀腺上極為18%、甲狀腺下極為16%、甲狀腺腺體內(nèi)為2%、頸動脈鞘為8%、食管后方為3%、未下降者占10%、其他部位占3%。探查順序可選擇氣管食管溝、沿喉返神經(jīng)至胸骨后、頸動脈鞘，無法探及異位旁腺時切除胸腺舌葉［7，27，35-36］。因胸腺內(nèi)存在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細(xì)胞，建議術(shù)中常規(guī)切除胸腺舌葉。如甲狀腺腺體較大，上甲狀旁腺顯露困難，可切斷甲狀腺上血管，將甲狀腺上極向下牽拉，以充分顯露上甲狀旁腺。切除甲狀旁腺時要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時可同時切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止被膜破裂引起術(shù)區(qū)種植。術(shù)中切除甲狀旁腺后常規(guī)送快速冰凍病理學(xué)檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤。

5.4

喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防喉返神經(jīng)可存在變異，此為意外損傷的最常見原因，建議術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，有條件時可借助神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)予以辨認(rèn)［34］，術(shù)后暫時性損傷多由于術(shù)中分離牽拉等導(dǎo)致，手術(shù)操作應(yīng)注意：（1）動作輕柔，避免過度牽拉。（2）保持術(shù)野清晰，不盲目離斷組織。（3）若使用超聲刀，功能面背離神經(jīng)。(4)緊貼甲狀腺被膜操作，貼近甲狀腺上下極處理血管［29，32，37］。

5.5

術(shù)中輔助探查手段（1）術(shù)中γ-探測儀：術(shù)中應(yīng)用γ-探測儀可顯示甲狀旁腺區(qū)計(jì)數(shù)顯著增高（圖10），臨床實(shí)際應(yīng)用中對尋找異位及復(fù)發(fā)甲狀旁腺應(yīng)用價值更高［38］。因?yàn)樾枰酸t(yī)學(xué)科術(shù)前給藥，γ射線探測設(shè)備較為昂貴，臨床應(yīng)用范圍受限。（2）納米碳負(fù)顯像：活性納米碳具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，能通過淋巴管而不能進(jìn)入毛細(xì)血管（圖11），在甲狀腺注射活性納米碳后，甲狀旁腺不被染色而有助于發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺［29-31］。有條件的醫(yī)院可使用。5.6

術(shù)中甲狀旁腺素測定（intraoperativeparathyroidhormoreassay，IOPTH）

IOPTH

應(yīng)用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)中已成為常規(guī)，但由于SHPT

病人腎功能不全導(dǎo)致iPTH

清除率降低、全段與片段PTH

的交叉反應(yīng)性等原因，IOPTH

判定SHPT

手術(shù)成功及預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議，需根據(jù)病人術(shù)前iPTH

數(shù)值具體而定，臨床上主要協(xié)助判斷有無殘留異位甲狀旁腺。目前臨床上普遍使用的是二代法檢測全段PTH，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多認(rèn)為PTx后20min

測iPTH

較術(shù)前下降80%可認(rèn)定甲狀旁腺已徹底摘除，否則需要借助外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)確定是否進(jìn)一步探查［39-40］。

6

術(shù)后處理術(shù)后處理建議在多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式下由內(nèi)科醫(yī)生管理，即術(shù)后2～3d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回內(nèi)科病房處理相關(guān)情況及隨訪。

6.1iPTH

和血清鈣磷監(jiān)測SHPT

病人不論采取何種術(shù)式，術(shù)后iPTH

驟降，骨骼快速攝鈣引起“鈣饑餓”，內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，病人可出現(xiàn)口唇周圍、手足麻木感和Chovestek

征、Trousseau

征（+）。術(shù)后18h

內(nèi)是最容易出現(xiàn)“鈣饑餓”的時期，因此，術(shù)后要及時監(jiān)測血鈣，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D3

及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件［41-42］。具體補(bǔ)鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結(jié)合口服等方法。可術(shù)后2～3

周內(nèi)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣8～16g/24h，常規(guī)給予骨化三醇0.25～2.50

μg/d，以促進(jìn)鈣劑吸收。此外，每12h

監(jiān)測血鈣，維持血清總鈣水平在1.8～2.2mmol/L

之間。待病人無明顯臨床癥狀及血清鈣穩(wěn)定后，可酌情逐漸過渡到口服補(bǔ)鈣，可采用碳酸鈣3～12g/d，注意病人有無口周、手足麻木、抽搐，若出現(xiàn)低血鈣臨床表現(xiàn)可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。如術(shù)前曾接受磷結(jié)合劑等治療，則應(yīng)根據(jù)血磷水平調(diào)整藥量或停藥［3，25-27，41］。

6.2

術(shù)后透析術(shù)后24h

內(nèi)即行血液透析，采用鈣濃度為1.75mmol