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頭暈/眩暈疾病的診斷思路嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科胡進仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新一般情況:患者沈XX,女,55歲,農(nóng)民。主訴:頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)15小時?,F(xiàn)病史:患者15小時前在床上突然開始出現(xiàn)頭暈,頭暈持續(xù)性存在,程度重,無法下床活動。伴有視物旋轉(zhuǎn),惡心嘔吐10余次。不動和閉眼時頭暈稍好轉(zhuǎn)但仍存在,改變體位時頭暈加重。無耳鳴聽力下降,無肢體活動障礙,無頭痛等。既往史:有“高血壓、糖尿病”病史,無偏頭痛史,無暈車暈船病史,近期無特殊服藥史。病史體格檢查:BP:140/90mmHg,意識清,腦膜刺激征陰性,顱神經(jīng)陰性,四肢肌力5級,肌張力正常,病理征陰性。頭暈體格檢查:雙耳聽力粗測正常,雙眼可見快相向右2度水平眼震,平滑追蹤試驗陰性,甩頭試驗左側(cè)陽性,指鼻試驗陰性,閉目難立征不合作,直線行走試驗不合作,原地踏步試驗不合作。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新體格檢查純音聽閾測定:正常。頭顱核磁共振:未見明顯異常。胸部CT、心電圖、上腹部B超及動脈彩超均未見明顯異常。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新輔助檢查自發(fā)性眼震仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新VHIT仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新診斷前庭神經(jīng)炎高血壓2型糖尿病仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新1止吐;2激素;3改善前庭局部微循環(huán);4營養(yǎng)神經(jīng);5前庭康復(fù)鍛煉。治療仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新治療后頭暈好轉(zhuǎn)出院。病史:出院1周再次出現(xiàn)頭暈,陣發(fā)性發(fā)作,發(fā)作時程度重,伴視物旋轉(zhuǎn),持續(xù)10秒左右緩解。躺下和向左翻身時易發(fā)。查體:雙耳聽力粗測正常,雙眼無水平眼震,平滑追蹤試驗陰性,甩頭試驗左側(cè)可疑陽性,指鼻試驗陰性,閉目難立征陰性,直線行走試驗陰性,原地踏步試驗陰性,Dix-Hallpike試驗左側(cè)陽性。病情演變?nèi)蕫踻敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新Dix-Hallpike仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新左側(cè)右側(cè)文獻復(fù)習(xí)大多數(shù)BPPV為特發(fā)性,但也可能是繼發(fā)性的,如繼發(fā)于頭部外傷、內(nèi)耳疾病或繼發(fā)于手術(shù)和長期臥床??傊魏畏蛛x耳石但不完全損傷半規(guī)管功能的內(nèi)耳疾病,都可能引起繼發(fā)性BPPV。浙江實用醫(yī)學(xué),2016,21(03):172-174.BPPV常為原因不明特發(fā)性但少數(shù)也可繼發(fā)于梅尼埃病突發(fā)性耳聾前庭神經(jīng)炎等內(nèi)耳疾病、頭部外傷、后循環(huán)缺血、鐙骨術(shù)后等。中國醫(yī)藥指南,2013,11(12):584-585.繼發(fā)性BPPV常繼發(fā)于明顯原因,其中頭部外傷和并發(fā)內(nèi)耳疾病是最普遍的原因。臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(7):304-306.多數(shù)后半規(guī)管BPPV沒有明確的病因,為原發(fā)性的。另有約15%的BPPV繼發(fā)于外周前庭病變,如前庭神經(jīng)炎或神經(jīng)迷路炎。Laryngoscope,1996,106:476-478.仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新出院1月時復(fù)診仍然有頭暈情況;頭暈持續(xù)性存在,程度輕,無視物旋轉(zhuǎn),無惡心嘔吐,行走和活動時稍有漂浮感,無明顯加重緩解因素。查體:雙耳聽力粗測正常,雙眼無自發(fā)性眼震,平滑追蹤試驗陰性,甩頭試驗左側(cè)可疑陽性,指鼻試驗陰性,閉目難立征陰性,直線行走試驗陰性,原地踏步試驗陰性,Dix-Hallpike試驗陰性,rolltest陰性。仍然頭暈DHI評分:16分HAMA評分:17分量表評分仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新前庭神經(jīng)元炎、繼發(fā)性BPPV殘余頭暈癥狀診斷仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新一些患者在耳石復(fù)位成功之后遺留有一些非特異性主觀癥狀,表現(xiàn)為持續(xù)性存在的非旋轉(zhuǎn)性頭暈、昏昏沉沉、行走不穩(wěn)感、飄浮感等癥狀,或患者僅僅在頭部活動、行走和站立時出現(xiàn)上述癥狀,但不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等癥狀,因此被稱為眩暈后殘余癥狀。發(fā)病率:34%~61%的患者在手法復(fù)位成功后存在殘余癥狀。1、PEZZOLIM,GARZAROM,PECORARIG,etal.enignparoxysmalpositionalvertigoandrthostatichypotention[J].ClinAutonRes,2010,20:27-31.2、SEOKJI,LEEHM,YOOJH,LEEDK.Residualdizzinessaftersuccessfulrepositioningtreatmentinpatientwithbenignparoxysmalpositionalvertigo[J].JClinNeurol,2008,4:107-110.3、胡進,傅偉達,尤克,等.繼發(fā)性和原發(fā)性良性發(fā)作性位置性眩暈殘余頭暈癥狀的比較[J].中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(10):1694-1696.殘余頭暈癥狀仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新1改善前庭局部微循環(huán);2營養(yǎng)神經(jīng);3抗焦慮治療;4前庭康復(fù)鍛煉。治療仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新1、頭暈只是一種癥狀,并非是我們的最終診斷;2、頭暈還要進行詳細的病史詢問和體格檢查;3、同一個患者在不同的時期的頭暈,也有可能是不同的疾??;4、如果患者就診的時間是在疾病后期,我們是否可以正確進行識別;5、頭暈的診斷一定要關(guān)注患者的耳朵和眼睛,它往往可能是打開診斷大門的鑰匙。總結(jié)和反思仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新頭暈:讓醫(yī)生也頭暈的癥狀仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新頭暈/眩暈是神經(jīng)科最常見的主訴之一仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新頭暈是常見的臨床癥候,是各醫(yī)院門診就診的常見癥狀之一;在一個基于老年人的調(diào)查中,眩暈占頭暈的比例高達56.4%;許多研究報道,眩暈影響到20%~30%一般人群;國內(nèi)人群眩暈患病率約為0.5%,占神經(jīng)內(nèi)科門診患者的5%~10%,住院患者的67%。神經(jīng)科頭暈病因復(fù)雜,包括多種疾病仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新2006年10月—2010年5月之間在海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的頭暈患者現(xiàn)狀仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新頸椎?。磕X動脈供血不足?如何化繁為簡,減少誤診仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新1問診;2床旁查體;3針對性輔助檢查;4診斷性治療。頭暈/眩暈診斷思路四步仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第一步:頭暈的問診仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新病史最重要Theneurologichistoryisthemostimportantcomponentofneurologicdiagnosis.頭暈的癥狀界定仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新走路不平衡感頭昏暈厥前狀態(tài)眩暈內(nèi)科其它疾病或精神源性疾病中樞性&周圍性前庭功能障礙后期,深感覺障礙(脊髓后索),小腦疾病心源性休克、低血糖、惡性心律失常頭暈的具體描述仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新起病形式(突然、急性、慢性);病程,癥狀嚴重程度;癥狀持續(xù)時間(秒、分鐘、小時、天);單次、發(fā)作性或持續(xù)性;誘發(fā)因素(位置、頭運動、直立、視覺、聲音、食物和藥物、氣候、月經(jīng)等);伴隨癥狀(頭痛、耳蝸癥狀、顱神經(jīng)表現(xiàn)、自主神經(jīng)癥狀、共濟運動等);個人史(神經(jīng)感覺系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病、心血管疾病、精神障礙、藥物等)。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新癥狀持續(xù)時間秒:BPPV、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、VP分鐘:TIA、VP數(shù)十分鐘-數(shù)小時:MD數(shù)天-數(shù)周:VN、突聾、后循環(huán)出血/梗死、MS多變性:VM(數(shù)秒-數(shù)天)持續(xù)性:頭昏(精神源性或其他內(nèi)科系統(tǒng)性疾?。┤蕫踻敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新單次or反復(fù)單次:VN、突發(fā)性耳聾、后循環(huán)卒中反復(fù):VP、BPPV、MD、VM仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因:VN、PCI、MD行走加重:雙側(cè)前庭神經(jīng)病、亞聯(lián)、脊髓梅毒、多感覺神經(jīng)損害頭位改變(重力方向):BPPV轉(zhuǎn)頭:前庭陣發(fā)癥、旋轉(zhuǎn)椎抬手:鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)咳嗽、壓力或聲音變化:外淋巴瘺、SSCD特定場合、應(yīng)激:精神源性激素改變等:VM仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新伴隨癥狀-聽力下降聽力下降MD、DEH、突發(fā)性耳聾、耳硬化癥后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎、BPPVVM、VP仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第二步:頭暈的床旁體檢一、生命體征監(jiān)測血壓測量血壓。血壓過高、過低均可伴發(fā)頭暈癥狀;雙側(cè)血壓檢查,鎖骨下動脈盜血綜合征;臥立位血壓檢查,直立性低血壓。呼吸呼吸過快或過慢及異常呼吸節(jié)律可出現(xiàn)頭暈呼吸節(jié)律異常可見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。脈搏如果出現(xiàn)異常脈搏要警惕心血管疾病急性發(fā)作,可危及生命。脈搏減弱,脈搏短拙,交替脈等,應(yīng)及時做進一步檢查。體溫發(fā)熱同時伴突發(fā)眩暈患者,要注意中樞性發(fā)熱疾病,如腦出血、腦炎等。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第二步:頭暈的床旁體檢二、意識狀態(tài)是周圍性和中樞性眩暈鑒別的關(guān)鍵。意識狀態(tài)異常包括:嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊及譫妄等。包括顱內(nèi)感染/非感染性疾病,如腦炎、腦血管病、腦腫瘤等。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第二步:頭暈的床旁體檢三、眼部檢查(瞳孔和眼動檢查)1、瞳孔包括瞳孔的形態(tài)、對稱性、對光反射等。雙側(cè)瞳孔大小不等,和(或)瞳孔對光反射遲鈍或消失的患者。2、眼球運動檢查:一般按左一左上一左下,右一右上一右下的順序。多由顱腦外傷、鼻咽癌、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦血管病變等引起。3、自發(fā)性眼震:患者固定頭位,眼球隨目標方向移動。一般從正中開始,分別向左、右、上、下的順序進行檢查。4、誘發(fā)性眼震:位置試驗、凝視、甩頭、搖頭、聲音誘發(fā)、
Valsalva誘發(fā)。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第二步:頭暈的床旁體檢周 圍中 樞自發(fā)眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)常無垂直純水平垂直固 視抑制不抑制改變凝視方向不變可變掃 視正常慢/欠沖/過沖平滑追蹤平滑頓挫搖頭試驗水平反向VOR抑制抑制失敗甩頭試驗掃視無掃視仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新凝視誘發(fā)眼震仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新甩頭試驗仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新交替遮蓋試驗仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新Dix-Hallpike試驗后半規(guī)管BPPV的診斷仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新Roll-test水平半規(guī)管BPPV的診斷仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第二步:頭暈的床旁體檢四、腦膜刺激征1、頸強直:患者仰臥,檢查者以一手托患者頸部,另一只手置于患者胸前作屈頸動作。2、克氏征:患者仰臥,一側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,檢查者將患者小腿抬高伸膝。3、布氏征:患者仰臥,下肢伸直,檢查者一手托起患者枕部,另一手按于其胸前。當頭部前屈時,雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性。五、病理反射仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第二步:頭暈的床旁體檢六、肌力與肌張力交叉性癱瘓(對側(cè)肢體癱瘓及同側(cè)腦神經(jīng)損害)多見于腦干病變。
肌張力錐體束、錐體外系損傷均有肌張力增高;MSA。七、顱神經(jīng)三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)八、共濟運動指鼻試驗、Romberg、直線步行試驗、原地踏步試驗等;遺傳性共濟失調(diào)。仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第三步:針對性輔助檢查純音聽閾檢查、VNG、vHit、VEMP老年患者長時間持續(xù)存在的孤立性眩暈1長時間持續(xù)存在孤立性眩暈伴血管危險因素,Hit陰性2長時間持續(xù)存在孤立性眩暈伴方向改變GEN3急性自發(fā)性眩暈及新發(fā)癥狀頭痛,尤其是枕部頭痛4有血管危險因素,急性眩暈和聽力喪失的病人,無梅尼埃病病史5仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第三步:需要進行核磁共振的情況仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新第四步:診斷性治療排除中樞性眩暈后考慮BPPV:手法復(fù)位考慮VM:西比靈、阿米替林考慮突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎:營養(yǎng)神經(jīng)、激素治療。5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析Brandt
2005仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新眩暈疾病的主要病因眩暈約占所有頭暈的半數(shù)LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.
1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.
HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2000,68;129–134.仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|創(chuàng)新眩暈的主要病因
仁愛|敬業(yè)|務(wù)實|
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