四肢創(chuàng)傷救治

四肢創(chuàng)傷的救治概述由于現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，四肢損傷的患者有日益增多的趨勢，已經(jīng)引起全社會的關(guān)注，特別是工業(yè)、交通、裝修及高層建筑等事業(yè)的發(fā)展，使致傷機(jī)會增加，多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷已成為致死、致殘的主要原因，且傷者主要為青壯年，這就不能不引起人們的高度重視！高能量損傷創(chuàng)傷的評估全身的情況：生命體征，主要為血壓、心率，有無嚴(yán)重的復(fù)合傷，如頭顱、胸、腹部損傷等局部的情況：有無傷口、有無活動性出血、有無畸形、有無血循環(huán)障礙及感覺減退等早期并發(fā)癥休克定義：機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧和功能受損的綜合病征。氧供不足無法滿足組織的氧需求是休克的本質(zhì)。產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。如果診斷不及時或治療不恰當(dāng)，休克最終將發(fā)展成器官功能衰竭。臨床表現(xiàn)意識與表情:煩躁、淡漠、昏迷皮膚：蒼白、發(fā)紺、濕冷脈搏：細(xì)而快血壓：低、甚至測不出，至少維持在80-90mmhg尿量：少尿（400ml/日）、無尿（100ml/日）實驗室檢查血常規(guī)動脈血氣分析：動脈氧分壓正常80-100mmHg；二氧化碳分壓正常36-44mmHg動脈血乳酸鹽：正常1-1.5mmol/升，值越高，預(yù)后越差彌散性性血管內(nèi)凝血的檢測:血小板及凝血因子等肝、腎功能治療一般緊急治療：制動、控制出血、吸氧、體位、靜脈通路、保溫、鎮(zhèn)痛等補充血容量：輸血、糾正休克的基礎(chǔ)、先晶后膠維持電解質(zhì)、酸堿的平衡血管活性藥物的應(yīng)用臟器功能的保護(hù)其他治療：應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)支持等脂肪栓塞綜合征定義：是指骨盆或長骨骨折后24-48小時出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點的一組綜合病征，很少發(fā)生在上肢骨折的患者，隨著骨折積極的開發(fā)手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度的減少，但一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。原因骨折：股骨、骨盆骨折、復(fù)合傷及高能量損傷等多見骨科手術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)置換等軟組織損傷：外傷累及軟組織所致非創(chuàng)傷因素：燒傷、酒精中毒、感染、糖尿病等，極為罕見臨床表現(xiàn)青壯年多見、80%在傷后48h內(nèi)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：胸悶、胸痛、咳嗽、氣促、呼吸困難等神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙，煩躁、嗜睡、昏迷等，重癥患者可于數(shù)天內(nèi)死亡循環(huán)系統(tǒng)：脈搏的突然增快出血點：特征性的表現(xiàn)，頸肩、胸腋部發(fā)熱：常見癥狀泌尿系統(tǒng)：在尿內(nèi)撿到脂肪滴化驗室檢查不能解釋的Hb下降血小板降低血沉增高血脂代謝指標(biāo)：血清酯酶、游離脂肪酸凝血機(jī)制指標(biāo)特殊檢查指標(biāo)眼底檢查胸部X線：暴風(fēng)雪樣血氣分析：早期發(fā)現(xiàn)脂栓靈敏指標(biāo)，動脈氧分壓降至70-80mmHg治療無特效藥物，均為對癥及支持療法糾正休克呼吸支持減輕腦損害抗脂栓藥物治療骨筋膜室綜合征定義:即有骨、骨間膜、肌肉間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于小腿和前臂掌側(cè)。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死，發(fā)生Volkmann攣縮。病因肢體的擠壓傷肢體的血管損傷肢體骨折內(nèi)出血石膏或夾板固定不當(dāng)其他：前臂及手部輸液滲出、長時間的劇烈運動等臨床表現(xiàn)疼痛：持續(xù)性劇烈疼痛、進(jìn)行性加劇患側(cè)指（趾）呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱患處皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間可正常若不及時處理，可發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，缺血性肌攣縮：疼痛轉(zhuǎn)為無痛，蒼白或發(fā)紺、大理石花紋，感覺異常，肌肉癱瘓，無脈治療保守治療不保險充分的切開減壓，越早越好，越充分越好！抗感染治療消腫治療激素治療對癥支持治療處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷的檢查病史及損傷機(jī)制損傷的部位損傷的性質(zhì)有無伴發(fā)的損傷損傷處理情況患者年齡情況平時身體狀況等四肢損傷的理學(xué)檢查視診：有無傷口、畸形、腫脹等觸診：壓痛、皮膚的感覺及溫度等動診：關(guān)節(jié)的活動及肌肉收縮等量診：肢體長度測量肢體周徑測量關(guān)節(jié)活動范圍測量叩診:肢體縱軸方向叩擊四肢損傷的實驗室檢查血常規(guī)血凝常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)及血糖感免八項血型尿常規(guī)大便常規(guī)等四肢損傷的輔助檢查患肢X光片、胸片CT檢查MRI檢查B超（心、血管等）呼吸功能測定神經(jīng)肌電圖血管造影心電圖等四肢損傷的治療四肢閉合性外傷的治療保守治療傷情不重：皮膚軟組織挫傷、擦傷等無明顯移位的骨折:石膏外固定關(guān)節(jié)脫位：手法復(fù)位、外固定要求不高的患者經(jīng)濟(jì)狀況不好的身體狀況很差，無法耐受手術(shù)手術(shù)治療韌帶、肌腱斷裂移位的骨折關(guān)節(jié)骨折關(guān)節(jié)脫位不穩(wěn)定圍術(shù)期準(zhǔn)備病人基礎(chǔ)疾病的控制情況皮膚準(zhǔn)備情況體溫情況月經(jīng)情況內(nèi)固定器材準(zhǔn)備情況術(shù)前談話簽字情況等內(nèi)固定鋼板髓內(nèi)釘克氏針鋼絲可吸收螺釘鉚釘?shù)刃g(shù)后處理患肢抬高早期功能鍛煉抗感染消腫活血化瘀等四肢開放傷的治療急診處理仔細(xì)檢查：傷口性質(zhì)、大小、深淺、損傷的組織及皮膚情況包扎、止血及制動積極術(shù)前準(zhǔn)備：備血、手術(shù)通知單等告之病情、簽知情同意書備相關(guān)的器材等清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)實施的時間：6-8h患肢清洗：2-3次清創(chuàng)：逐層清創(chuàng)、不留死角止血：徹底止血再次沖洗修復(fù)骨折修復(fù)：克氏針、外固定支架或二期處理神經(jīng)修復(fù)：外膜縫合或束膜縫合肌腱（肉）修復(fù)：直接縫合血管修復(fù):盡可能的予以修復(fù)，顯微鏡下端端吻合創(chuàng)口閉合一期直接縫合創(chuàng)面無深部組織外露，換藥或VSD負(fù)壓引流，二期植皮術(shù)創(chuàng)面有深部組織外露