護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與患者安全

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與患者安全

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰

一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的概述

（一）相關(guān)概念

1.風(fēng)險(xiǎn)

通俗地講，風(fēng)險(xiǎn)就是發(fā)生不幸事件的概率。換句話說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)是指一個(gè)事件產(chǎn)生我們所不

希望的后果的可能性。

2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指護(hù)理人員在臨床護(hù)理過(guò)程中，可能導(dǎo)致患者及護(hù)理人員本身發(fā)生的護(hù)理目

的之外的不良事件。它是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，即從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并

由該職業(yè)者承受的風(fēng)險(xiǎn)，包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、人身安全風(fēng)險(xiǎn)等。

有護(hù)理研究者認(rèn)為護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有因果關(guān)系，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高,

護(hù)理安全系數(shù)低：反之，護(hù)理安全系數(shù)就高，護(hù)理安全保障可靠性大。因此，護(hù)理管理者要

確保護(hù)理安全必須首先提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是

一種通過(guò)對(duì)患者、護(hù)理人員可能產(chǎn)生的潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確決策把風(fēng)險(xiǎn)

減至最低的管理過(guò)程。

風(fēng)險(xiǎn)管理的本質(zhì)是安全性。在醫(yī)院的安全性方面，其定義是讓人與災(zāi)害的接觸降至極小

的程度，首先要防止的是人身的物理?yè)p害（如感染、傷害、失誤）。因此，風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃整

體的基礎(chǔ)就是安全性。

醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視，風(fēng)險(xiǎn)管理己成為現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理不可缺少的重要組成部

分。因此，在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中正確認(rèn)知管理醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解除醫(yī)院和

醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂已成為亟待解決的問(wèn)題。對(duì)預(yù)期或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能夠做出評(píng)估并將評(píng)

估產(chǎn)出的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者。

(二)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

1.來(lái)自患者本身的風(fēng)險(xiǎn)

(1)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)很大程度來(lái)自患者本身，包括患者的身體健康因素(抵抗病痛、創(chuàng)傷

的能力)、人體解剖因素(組織、器官結(jié)構(gòu)的變異)、心臟疾病綜合因素(是否有其他疾病

及合并癥、并發(fā)癥)等，都會(huì)影響到醫(yī)療、護(hù)理行為的成功與效果。

(2)由于患者和家屬缺少相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的期望值過(guò)高，不能正確認(rèn)識(shí)疾

病的不良后果、并發(fā)癥及醫(yī)療意外，常常引起糾紛。

(3)患者對(duì)醫(yī)護(hù)質(zhì)量不滿意，希望付了醫(yī)療費(fèi)就應(yīng)得到更好的服務(wù)，如事與愿違，

患者內(nèi)心難以平衡和接受。

(4)慢性病晚期患者住院時(shí)間長(zhǎng)，治療效果差，擔(dān)心自己病情，難免積怨?jié)M腹，會(huì)

與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突。

(5)住院患者管理存在隱患，如不遵守住院規(guī)則，擅自離院發(fā)生嚴(yán)重后果。

(6)部分病員對(duì)治療缺乏信心，患者有冒險(xiǎn)的行為、不健康的生活方式或采取不合

作態(tài)度，使護(hù)理過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)加大。

2.疾病的自然轉(zhuǎn)歸

(1)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都有一定規(guī)律，不以患者和護(hù)理人員的意志為轉(zhuǎn)移，

在疾病發(fā)生早期癥狀不明顯，容易造成誤診。

(2)造成耐藥性，病理組織在藥物使用過(guò)程中產(chǎn)生了抵抗性，從而使藥物變得無(wú)效,

并且難以找到有實(shí)質(zhì)療效的藥物進(jìn)行治療。

(3)疾病晚期變?yōu)椴恢沃Y.

3.現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)的局限性

(1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)雖然有了很大的發(fā)展，但是由于人體的特異性和復(fù)雜性，難以完

全預(yù)測(cè)。

(2)狂犬病、艾滋病、晚期惡性腫瘤無(wú)好的治療方法。

(3)因?yàn)楝F(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)條件，可出現(xiàn)不可抗拒或不可預(yù)見(jiàn)的因素。

4.護(hù)理人員的認(rèn)知局限性

(1)一方面包括護(hù)理人員本身的主觀因素、身體因素、情緒因素，也包括環(huán)境因素

及患者的情緒和疾病因素。

(2)另一方面，是醫(yī)學(xué)科學(xué)對(duì)某種病癥就沒(méi)有任何認(rèn)知、或者護(hù)理人員本身對(duì)疾病

沒(méi)有見(jiàn)過(guò)。

(3)檢測(cè)手段的限制也是制約護(hù)理人員認(rèn)知能力的重要因素。

5.醫(yī)療器械、藥品、血液等帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

(1)護(hù)理人員的診療技術(shù)和水平再高，也需要憑借一些現(xiàn)代醫(yī)療儀器設(shè)備、醫(yī)療器

械、醫(yī)療藥品和其他醫(yī)療輔助物品。但這些本身對(duì)人體就有危害，或者有產(chǎn)品缺陷，使用時(shí)

也會(huì)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性的結(jié)果，輔助檢查仍有漏診、誤診的可能。

(3)儀器的批量生產(chǎn)、檢測(cè)造成質(zhì)量缺陷的漏檢。

(4)藥物與毒物沒(méi)有質(zhì)的區(qū)別，再好的藥物用的時(shí)機(jī)不當(dāng)或劑量過(guò)大，仍有傷害。

(5)對(duì)獻(xiàn)血員的漏檢通過(guò)血液傳播造成丙肝、艾滋病的傳播的可能和風(fēng)險(xiǎn)。

6.管理因素

(1)所謂管理因素是指醫(yī)院在醫(yī)院整體協(xié)調(diào)管理、人力資源管理、設(shè)備環(huán)境管理、

安全保障制度的建設(shè)等方面的因素，直接或間接給患者或護(hù)理人員造成的損害。

(2)目前，我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院的臨床一線普遍存在護(hù)理人員缺乏，護(hù)理負(fù)荷加重，

護(hù)理不到位的情況，隨時(shí)都存在護(hù)理安全隱患。

(三)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有四大特點(diǎn)：第一，與護(hù)理行為的伴隨性。第二，難以預(yù)測(cè)性。第三，難以防

范性。第四，后果的嚴(yán)重性。

1.與護(hù)理行為的伴隨性

首先表現(xiàn)在醫(yī)療護(hù)理行為如一把雙刃劍，它給飽受病痛困擾的患者帶來(lái)健康恢復(fù)希望和

獲得新生的同時(shí)，對(duì)正常人體也具有一定的侵害性。如藥物本身就有毒性作用，在殺滅病菌

和有害細(xì)胞的同時(shí)，也可能會(huì)對(duì)患者正常的組織細(xì)胞造成損害，損害相應(yīng)器官的功能，從而

損害身體健康。

2.難以預(yù)測(cè)性

難以預(yù)測(cè)性即護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生帶來(lái)極大的偶然性、突然性和個(gè)體差異。難以預(yù)測(cè)不等于

不能預(yù)測(cè)，只要通過(guò)努力，仍然可以預(yù)測(cè)，或預(yù)測(cè)到發(fā)生的可能概率。但部分護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在

目前醫(yī)療水平和條件下，是難以預(yù)測(cè)的，隨著時(shí)間的推移、科技的進(jìn)步，最終人的認(rèn)知能力

是可以逐步的揭開(kāi)醫(yī)療科學(xué)中的未知領(lǐng)域。所以我們應(yīng)當(dāng)將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分為預(yù)測(cè)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和

目前不能預(yù)測(cè)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在工作當(dāng)中可能通過(guò)經(jīng)驗(yàn)把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

3.難以防范性

難以防范不等于不能防范，有的風(fēng)險(xiǎn)可以防范，而有的風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過(guò)努力不能防范和避免。

因此護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理行為之前，應(yīng)當(dāng)就可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)盡可能的做好準(zhǔn)備，制定一

些應(yīng)急預(yù)案，采取相應(yīng)的防范措施，以免風(fēng)險(xiǎn)真正發(fā)生時(shí)手足無(wú)措，不能妥善處理，導(dǎo)致醫(yī)

療不良事件發(fā)生。

4.后果的嚴(yán)重性

不良事件的侵害結(jié)果往往加重病情，造成一種新的損害。所以護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生，對(duì)病

人的傷害非常大，所以我們要盡量的避免不良事件的發(fā)生，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

（四）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的環(huán)節(jié)

有研究對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的環(huán)節(jié)、人群、時(shí)段、意識(shí)等進(jìn)行了調(diào)查，其結(jié)果表明：

1.治療、搶救危重患者、交接班、醫(yī)護(hù)耦合性環(huán)節(jié)是高危環(huán)節(jié)；

2.操作不規(guī)范的護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、年輕護(hù)士、知識(shí)老化的護(hù)士、責(zé)任心不強(qiáng)、業(yè)務(wù)能

力較差的護(hù)士是高危人群；

3.工作繁忙、交接班前后、中午和夜班、節(jié)假日時(shí)間是高危時(shí)段；

4.主觀意識(shí)過(guò)強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄、法制觀念不強(qiáng)是高危意識(shí)；

上述要素極易導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，管理者應(yīng)該有預(yù)警計(jì)劃，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，防范護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

（五）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分類

1.護(hù)理差錯(cuò)

護(hù)理差錯(cuò)是指在護(hù)理工作中，因責(zé)任心不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反技

術(shù)操作規(guī)程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，

但未造成嚴(yán)重后果和構(gòu)成事故者。

2.護(hù)理事故

護(hù)理事故是指在護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員的過(guò)失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器

官損傷導(dǎo)致功能障礙。

3.意外事件

意外事件的發(fā)生常常是由于無(wú)法抗拒的因素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的不良后

果，比如藥物注射所引起的過(guò)敏性休克，有些藥物雖然按操作規(guī)程進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，但是

還有個(gè)別過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果為陰性者仍會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。另外包括患者跌傷、燙傷、自殺也屬意

外事件的范疇。

4.護(hù)理糾紛

護(hù)理糾紛是指護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，護(hù)患雙方出現(xiàn)的爭(zhēng)執(zhí)。臨床上，患者就診、

住院、直至痊愈出院，護(hù)理人員與之接觸最多，由于多種因素的影響，護(hù)患關(guān)系處理不好就

會(huì)發(fā)生糾紛。如患者及其家屬對(duì)護(hù)理人員態(tài)度、工作責(zé)任心、技術(shù)操作的不滿意而引發(fā)投訴。

5.并發(fā)癥

并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過(guò)程中，患者發(fā)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事件能夠預(yù)見(jiàn)、卻不能避免和防范

的不良后果。如難免性的壓瘡、產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)的羊水栓塞等，由于并發(fā)癥能夠預(yù)見(jiàn)，所以醫(yī)

護(hù)人員需要事先向患者及其家屬說(shuō)明，讓其有一定的心理準(zhǔn)備。當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，患者和家

屬通常會(huì)主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)措施，盡最大努力減輕患者所遭受的不良后果。

除了上述幾類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)外，護(hù)理病案記錄的不完善或錯(cuò)誤，儀器故障也是較常見(jiàn)的護(hù)理

風(fēng)險(xiǎn)。

二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的程序

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的程序包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。

（一）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)，其主要任務(wù)是對(duì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中客觀存在的及潛

在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地識(shí)別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故原因。由于護(hù)理服務(wù)過(guò)程中

患者的流動(dòng)、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)、疾病的護(hù)理都是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，因此風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別，實(shí)際上也是一

個(gè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程。

作為風(fēng)險(xiǎn)管理流程的第一步，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估的成果直接影響著整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的每

一步，影響著最終的風(fēng)險(xiǎn)管理決策。

常用的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)有三種：

1.通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風(fēng)險(xiǎn)事件的易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和人

員等。

2.工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風(fēng)險(xiǎn)部分的詳細(xì)流程圖，由此全面分析各個(gè)環(huán)

節(jié)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件。

3.調(diào)查法，設(shè)計(jì)專門調(diào)查表，調(diào)查關(guān)鍵人員，掌握可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件的信息。

在護(hù)理工作中可以把后兩種方法結(jié)合運(yùn)用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調(diào)查法

有利于了解風(fēng)險(xiǎn)之所在，并且可以補(bǔ)充及完善工作流程圖。

(二)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(nursingriskmeasurement)是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量分析和

描述，通過(guò)對(duì)這些資料和數(shù)據(jù)的處理，發(fā)現(xiàn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、損失程

度和發(fā)生概率，為選擇處理方法和正確的風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供依據(jù)。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一般運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法來(lái)完成，其中期望值和標(biāo)準(zhǔn)差是描述某個(gè)特定

風(fēng)險(xiǎn)損失概率分布特征的重要指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，頻率高、幅度小的損失標(biāo)準(zhǔn)差小，頻率低、

幅度大的損失標(biāo)準(zhǔn)差大。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)定量分析，常采用風(fēng)險(xiǎn)量化分析來(lái)評(píng)價(jià)，如風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)性

=風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度X風(fēng)險(xiǎn)頻率。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容有以下三點(diǎn)：

1.評(píng)估護(hù)理操作所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理操作所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是護(hù)理中普遍存在的問(wèn)題，它

具有共性。因而所有的操作必須要重視和嚴(yán)格防范。比如無(wú)菌操作防止感染，三查七對(duì)防止

護(hù)理出錯(cuò)。

2.具體護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)。就某一具體護(hù)理操作而言，由于操作需要達(dá)到特定的護(hù)理目

的，涉及患者身體特定部位或特定的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，比如輸液，既要防止輸入靜脈中的液體混入

空氣，也要防止輸入液體回流等。每一個(gè)具體的護(hù)理操作既有其技術(shù)要領(lǐng)，也有其經(jīng)常出問(wèn)

題的薄弱環(huán)節(jié)，分析評(píng)估這些風(fēng)險(xiǎn)，讓護(hù)理人員牢記，并且在實(shí)際工作中謹(jǐn)慎注意，則可以

有效避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.針對(duì)具體患者的特殊風(fēng)險(xiǎn)。

（三）護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)控制是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容，是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

事件的措施，它包括風(fēng)險(xiǎn)前控制、風(fēng)險(xiǎn)中控制、風(fēng)險(xiǎn)后控制和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。風(fēng)險(xiǎn)前控制即風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)防，如修訂規(guī)章制度、完善工作流程、制定防范措施、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育。

1.風(fēng)險(xiǎn)教育是提高防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)

使大家充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，要減少風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)行主動(dòng)

管理，掌握管理4要素：同情（患者）、交流（病患、同事）、能力（專業(yè)技能）、表格

化（隨時(shí)規(guī)范記錄）。

2.提高護(hù)理技術(shù)水平和職業(yè)道德修養(yǎng)

除護(hù)理程序外在的風(fēng)險(xiǎn)外，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部的人為及系統(tǒng)因素也會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)，其中護(hù)理技

術(shù)水平和道德因素對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生有著極其重要的影響。

3.健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)全新的管理理念，即是把發(fā)生護(hù)理不安全事件后的消極處理，變?yōu)榘l(fā)生

前的積極預(yù)防。把處置行為轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制行為；害怕風(fēng)險(xiǎn)呈報(bào)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極呈報(bào)；護(hù)士

將“怕出錯(cuò)”轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極思考“哪里可能出錯(cuò)”。護(hù)士所實(shí)施的全部醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作，優(yōu)

先考慮患者的安全。

（1）加強(qiáng)制度建設(shè)

科學(xué)、完善、合理的規(guī)章制度是防范風(fēng)險(xiǎn)的良好基礎(chǔ)，嚴(yán)格制度落實(shí)是防范差錯(cuò)事故的

保證。風(fēng)險(xiǎn)管理多集中于以下幾個(gè)方面：有關(guān)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的核心制度、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、

護(hù)理治療程序、藥物治療規(guī)范、新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理規(guī)范、無(wú)執(zhí)照護(hù)士及護(hù)理

學(xué)生的臨床實(shí)踐制度等。

(2)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

在臨床護(hù)理工作中把質(zhì)量環(huán)節(jié)管理控制好，就能從根本上減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。主

要是建立風(fēng)險(xiǎn)控制組織,將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量控制緊密結(jié)合起來(lái)。如質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,

應(yīng)有呈報(bào)、跟蹤。發(fā)生頻率高的階段，輸液高峰期、護(hù)士過(guò)于疲勞時(shí)應(yīng)加大人力投入，合理

配置人員，實(shí)行彈性排班。對(duì)容易導(dǎo)致工作人員和患者身體危害的環(huán)境，應(yīng)給予改善及行為

引導(dǎo)，避免給患者帶來(lái)不必要的傷害。

(3)加強(qiáng)護(hù)患溝通

建立良好的護(hù)患關(guān)系對(duì)化解護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也有意義，有些糾紛，護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中沒(méi)有任何

疏忽和失誤，僅因患者單方面不滿意引起。因此，認(rèn)真聽(tīng)取患者的訴說(shuō)和要求，理解他們的

煩躁情緒、有效溝通，履行告知義務(wù)，尊重患者的知情權(quán)。

4.熟悉國(guó)家醫(yī)療法律法規(guī)的變化

作為護(hù)理管理者應(yīng)熟悉國(guó)家醫(yī)療法律法規(guī)的變化，一方面便于在護(hù)理管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)

控，另一方面可以在思想上先行。從管理層次上督促護(hù)士加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，使護(hù)士對(duì)容

易造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的工作環(huán)節(jié)提高警惕，同時(shí)也以法律法規(guī)來(lái)規(guī)范自己的行為。

5.及時(shí)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

一旦出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，能夠及時(shí)識(shí)別并采取針對(duì)性的補(bǔ)救措施，從而避免危害的發(fā)生，

降低風(fēng)險(xiǎn)造成的損害。

(四)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)(監(jiān)測(cè))

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)(nursingriskmanagementevaluation)是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理手段

的效益性和適用性進(jìn)行分析、檢查、評(píng)估和修正，為下一個(gè)周期提供更好的決策。

判斷風(fēng)險(xiǎn)管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值

等于因采取某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案而減少的風(fēng)險(xiǎn)損失除以因采取某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案所支付的各

種費(fèi)用。若效益比值〈1,則該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方案不可?。蝗粜б姹戎担?,則該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)處理方

案可取。

如PPT44、45圖所示護(hù)理部風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控流程。

首先健全護(hù)理安全管理體系，如現(xiàn)在醫(yī)院的三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)(護(hù)理部一科護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士

長(zhǎng))。

第二，健全制度，包括各級(jí)崗位職責(zé)、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)等。

第三，定期安全知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)的對(duì)象主要有各級(jí)護(hù)理人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、新生、

護(hù)工等。培訓(xùn)的內(nèi)容包括安全防護(hù)、操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、院內(nèi)外護(hù)理事件預(yù)警等。

第四，制定完善監(jiān)控措施，包括護(hù)理缺陷控制流程，危險(xiǎn)因素評(píng)估表，高危患者監(jiān)護(hù)或

者護(hù)理措施，高?；颊吒櫛O(jiān)控表等。

第五，制定應(yīng)急處理預(yù)案，包括公告突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)

案，匯報(bào)、處置、保護(hù)、記錄程序等。

第六，護(hù)理人員防護(hù)措施，包括職業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)，職業(yè)安全防護(hù)措施，職業(yè)暴露應(yīng)急

處理。

第七，健全院內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，防壓瘡、跌倒、墜床等標(biāo)識(shí)，這些標(biāo)識(shí)要醒目、清晰、規(guī)范、

易懂。

最后定期分析和匯總，包括典型事例剖析，安全的措施修訂，防差業(yè)績(jī)公布，護(hù)理安全

查房等。

三、患者安全

（-）患者安全的保障措施

患者安全是衛(wèi)生保健的一項(xiàng)基本原則。醫(yī)療過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節(jié)都包含一定程度的內(nèi)在不

安全性。行醫(yī)、產(chǎn)品、程序或系統(tǒng)方面的問(wèn)題可造成不良事件。要改進(jìn)患者安全，就需要做

出復(fù)雜的全系統(tǒng)的努力，其中涉及提高績(jī)效、環(huán)境安全和風(fēng)險(xiǎn)管理方面的范圍廣泛的行動(dòng)，

包括感染控制、安全使用藥物、設(shè)備安全、安全的臨床實(shí)踐和安全的醫(yī)療環(huán)境。

患者安全第一，患者應(yīng)參與安全大行動(dòng)，醫(yī)護(hù)質(zhì)量與患者安全共同的責(zé)任，提高患者安

全意味著減少患者傷害，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的核心問(wèn)題是患者安全，護(hù)理作用是患者安全管理。

1.學(xué)生教育

患者安全包括學(xué)生教育，實(shí)習(xí)前的入科教育，限定工作范圍，做到放手不放眼，隨時(shí)總

結(jié)和提示等，都包括在患者的安全范圍之內(nèi)。

交流與交接不足造成的差錯(cuò)，衛(wèi)生部10年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，手術(shù)部位差錯(cuò)（370例事

件），用藥差錯(cuò)（328例事件），延誤治療（211例事件）。

2.規(guī)劃安全

在患者安全中，首先要做好規(guī)劃安全，任何事情都可能會(huì)出錯(cuò)，任何事情都不會(huì)出錯(cuò)。

規(guī)劃安全有三個(gè)層次，表現(xiàn)在失敗的預(yù)防，保護(hù)患者免于失敗，減輕失敗的影響。

3.差錯(cuò)管理與控制教育

差錯(cuò)管理與控制教育的內(nèi)容包含有：帶好年輕護(hù)士，提高安全意識(shí)，安全文化建設(shè)，完

善規(guī)章制度，建立激勵(lì)機(jī)制（獎(jiǎng)懲機(jī)制），嚴(yán)格執(zhí)法。這是差錯(cuò)管理與控制教育。

4.患者安全項(xiàng)目的管理標(biāo)準(zhǔn)

患者安全項(xiàng)目的管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容：全院范圍內(nèi)開(kāi)展患者安全項(xiàng)目的新要求，指定專人管

理項(xiàng)目，明確項(xiàng)目范圍，全院上下的整合、協(xié)調(diào)，立即反應(yīng)程序，內(nèi)部和外部的報(bào)告系統(tǒng),

負(fù)面事件的應(yīng)對(duì)機(jī)制及主動(dòng)減少風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，幫助不良事件中所涉及的員工。

（二）管路

人工管路的設(shè)置是麻醉及急重癥加護(hù)單位內(nèi)最基本的侵入性操作。無(wú)論是人工呼吸道、

輸液系統(tǒng)、鼻胃管、尿管、各種引流管等，皆是維護(hù)患者生命安全的重要設(shè)備，然而因照護(hù)

不慎導(dǎo)致意外，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的合并癥，對(duì)患者生命安全將造成威脅。

1.管路風(fēng)險(xiǎn)

（1）管路滑脫

文獻(xiàn)顯示其中人工呼吸道滑脫220件（%）,中心靜脈管滑脫59件（％）,其次

為鼻胃管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液管以及其他管路滑脫。

（2）感染

非無(wú)菌液體沖洗中心靜脈導(dǎo)管（石蠟油）。

（3）錯(cuò)接

自控式止痛泵（PCA）硬膜外麻醉（靜脈輸液）?

2.風(fēng)險(xiǎn)管理措施

自控式止痛泵（PCA）在硬膜外麻醉時(shí)，藥物端及患者體外置留管端均貼上標(biāo)識(shí)作為

特殊給藥途經(jīng)，以提醒醫(yī)護(hù)人員不能接常規(guī)的靜脈輸液。除正確固定外，躁動(dòng)不安或不合作

的患者適度給予鎮(zhèn)靜劑和約束患者（要告知后取得同意），減少管路自拔的機(jī)會(huì)。

減少管路造成感染，遵循各種管路消毒、清潔、置換過(guò)期的規(guī)范，并將管路相關(guān)感染列

入監(jiān)測(cè)指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)分析、持續(xù)改進(jìn)。

3.防止錯(cuò)接（misconnection）：

患者因病情需要導(dǎo)致身上有很多管路，而許多管路外型相似、接頭相容是造成管路錯(cuò)接

的主因。

第一，輸液管路連接，應(yīng)檢查各輸液管路源頭，以確認(rèn)滴注藥物正確，并應(yīng)標(biāo)記清楚。

第二，對(duì)于高危險(xiǎn)的導(dǎo)管，如動(dòng)脈導(dǎo)管、硬膜外麻醉導(dǎo)管等，應(yīng)在患者端作標(biāo)示或顏色

區(qū)分。

第三，在光線較暗（夜班）的病室內(nèi)連接管路或更換液體前，即使可能吵醒患者也應(yīng)該

開(kāi)燈以避免發(fā)生錯(cuò)誤。

第四，巡視患者，觀察患者每日使用情況及有無(wú)副作用發(fā)生。如導(dǎo)管放置期間有紅腫、

液體滲漏、傷口感染，應(yīng)立即予以處理，必要時(shí)拔除。

第五，向患者及家屬進(jìn)行告知和宣教，使其了解管路脫落或聽(tīng)到警示聲音立即通知醫(yī)護(hù)

人員，勿自行處理，以避免管路錯(cuò)接或滴注速率設(shè)定錯(cuò)誤。

（三）就醫(yī)環(huán)境

1.不安全因素

不安全因素包括：環(huán)境（地面滑、燈光暗等）；設(shè)備（床）；醫(yī)護(hù)人員（風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不

強(qiáng)、未重視安全、告知不足等），對(duì)跌倒、墜床不良事件的評(píng)估、防范意識(shí)不強(qiáng)；人群（高

齡、小兒、特殊疾病、服用鎮(zhèn)靜劑、偏癱、危重、視力障礙、煩躁、精神異常等）。

比如56歲女士（高血壓、糖尿?。訉m頸癌手術(shù)后造成排尿不順利，診斷膀胱功能

不良，經(jīng)醫(yī)生建議入院做膀胱冷溫?zé)嶂委煟灾亟ò螂坠δ?。護(hù)士遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，睡前

患者服用鎮(zhèn)靜安眠藥后入睡。凌晨1點(diǎn)20分時(shí)，患者睡醒，因?yàn)槟蚣迸芟驇鶗r(shí)，摔倒、

趴在地上，造成下巴淤血腫脹。分析該事發(fā)生的不安全因素，第?患者因素，患者有排泄問(wèn)

題，夜間需要上洗手間。第二藥物因素，服用了鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、血糖藥，導(dǎo)致頭暈，患者

行走不穩(wěn)。第三工作流程的因素，沒(méi)有把該患者列入跌倒高危因素，沒(méi)有實(shí)施監(jiān)測(cè)預(yù)防措施。

2.風(fēng)險(xiǎn)管理措施

（1）剛拔除導(dǎo)尿管患者，應(yīng)主動(dòng)提供床旁便器。

（2）與患者及家屬共同做好跌倒預(yù)防的措施，如日間先行做一次如廁模擬演練，以

預(yù)防類似事件的發(fā)生。

(3)鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、降血糖藥雖然平日在家服用，但入院后應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)說(shuō)明,

尤其是第一次給藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)宣教下床如廁動(dòng)作要慢，必要時(shí)應(yīng)有人扶持。

(4)修改目前的跌倒高危險(xiǎn)群評(píng)估表，只要有任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因子就列入監(jiān)測(cè)預(yù)防對(duì)

象。

3.案例分析一

2002年3月14日下午，孕婦鄒某入住某醫(yī)院婦產(chǎn)科待產(chǎn)，次日凌晨1時(shí)許產(chǎn)下…

男嬰，11時(shí)45分，母嬰安全返回病房，同室同床。11時(shí)40分左右，鄒某母親金某發(fā)現(xiàn)

嬰兒失蹤，即向醫(yī)院報(bào)告并報(bào)警。嬰兒失蹤前，鄒某正在掛吊針，金某將嬰兒放在鄒某腳后,

伏在鄒某床頭瞌睡。當(dāng)時(shí)，同病房尚有其他產(chǎn)婦及家屬在場(chǎng)。嬰兒失蹤后，警方至今未破案,

也無(wú)證據(jù)證實(shí)是鄒某自盜嬰兒。

事件要因是醫(yī)院的因素：

(1)醫(yī)院與鄒某之間建立了醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，其有向鄒某收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的權(quán)

利，同時(shí)也負(fù)有為鄒某及所產(chǎn)嬰兒提供醫(yī)療服務(wù)和安全保護(hù)的義務(wù)，雙方權(quán)利義務(wù)的履行應(yīng)

至鄒某和所產(chǎn)嬰兒出院為止。

(2)鄒某尚在住院期間，所產(chǎn)嬰兒因不明原因在醫(yī)院管理的范圍內(nèi)丟失，說(shuō)明醫(yī)院

沒(méi)有對(duì)嬰兒盡到安全保護(hù)之義務(wù)，在客觀上已構(gòu)成了違約。

4.案例分析二

李某因孕足月住進(jìn)某醫(yī)院婦產(chǎn)科，順利分娩，產(chǎn)下一名健康男嬰，母嬰安全返回產(chǎn)房，

同室同床，同時(shí)李某的母親顏某也在旁邊陪伴。次日凌晨0時(shí)20分左右，一名護(hù)士著裝

的人進(jìn)入病房對(duì)李某講：“嬰兒缺氧，需要抱到產(chǎn)房吸氧。”即將李某的嬰兒抱出病房。

(1)風(fēng)險(xiǎn)管理措施

醫(yī)護(hù)人員要有主動(dòng)向患者告知的意識(shí)，告知產(chǎn)婦和家屬注意防盜、防騙等；詳細(xì)的書(shū)面

材料(簽字)；加強(qiáng)病房安全管理。

（2）事件要因-醫(yī)院因素

某醫(yī)院作為二級(jí)甲等醫(yī)院，未履行相應(yīng)的安全防護(hù)職責(zé)，身份不明的人竟能夠穿著該醫(yī)

院的服裝隨便出入病房，在管理上存在著極大漏洞。醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有履行告知義務(wù)，也就是說(shuō),

醫(yī)院必須事先告知產(chǎn)婦和家屬注意防盜、防騙等。

四、總結(jié)

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范和管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、持續(xù)的工作，需要不斷強(qiáng)化護(hù)理人員防范風(fēng)險(xiǎn)的意

識(shí)，提高應(yīng)對(duì)能力，健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，有效地推進(jìn)科學(xué)化、系統(tǒng)化、制度化的護(hù)理質(zhì)

量管理工作，真正為患者提供更加安全、有序、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

護(hù)理安全概況

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰

一、相關(guān)概念

（一）安全

廣義的安全是平安、快樂(lè)的生活與工作，它涉及我們的整個(gè)生存環(huán)境。狹義的安全是

沒(méi)有危險(xiǎn)，不受威脅，不出事故。從醫(yī)學(xué)的角度來(lái)認(rèn)識(shí)的安全是一種仁愛(ài)之心，仁愛(ài)即愛(ài)人。

是以人為本，愛(ài)護(hù)和保護(hù)人的生命，把人看作世間最寶貴的。這里的“人”不是抽象的而是

具體的，不是一個(gè)概念，而是活生生的生命。

（二）護(hù)理安全

依據(jù)2002年2月20日頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》界定的醫(yī)療安全：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在

實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體或功能

上的損害、障礙、缺陷或死亡等情況。護(hù)理安全：是指患者在接受護(hù)理的全過(guò)程中，不發(fā)

生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死

亡。

患者在整個(gè)治療過(guò)程期間的身心始終處于接受治療與護(hù)理的良好狀態(tài)，并得到適當(dāng)、及

時(shí)的治療和護(hù)理，未發(fā)生任何醫(yī)源性疾患，比較順利地達(dá)到預(yù)期的治療效果，從而重建健康。

患者安全的概念被醫(yī)學(xué)界較多地提及和重視，從護(hù)理管理的角度來(lái)理解，護(hù)理安全和患者安

全其實(shí)是統(tǒng)一的，其最終目標(biāo)也是一致的。

(三)患者安全的定義

1.患者安全不是一個(gè)新概念

早在(約公元前460-377年)被西方尊為“醫(yī)學(xué)之父”的希波克拉底有一句誓言：first

donotharm...。

我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來(lái)痛苦與危害…。

我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。

如果我能嚴(yán)格遵守上面誓言時(shí)，請(qǐng)求神祗讓我的生命與醫(yī)術(shù)得到無(wú)上光榮。

如果我違背誓言，天地鬼神一起將我雷擊致死。

患者安全是醫(yī)療的基本原則，是護(hù)理質(zhì)量管理的核心。對(duì)患者安全尚未有一個(gè)世界性

認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)定義。由于研究背景和目的不同，各學(xué)術(shù)研究和組織機(jī)構(gòu)都有其各自的定義。

2.各國(guó)際組織的定義

(1)I0M(國(guó)際移民組織)認(rèn)為：患者安全就是使患者免于意外傷害。就是要求醫(yī)

療組織建立規(guī)范的系統(tǒng)和程序，使發(fā)生差錯(cuò)的可能性降到最低，最大限度地阻止差錯(cuò)的發(fā)生。

(2)美國(guó)國(guó)家患者安全基金會(huì)(NationalPatientSafetyFoundation,NPSF)

認(rèn)為：患者安全是指在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，預(yù)防醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)(healthcareerror)的發(fā)生,

消除或減輕差錯(cuò)對(duì)患者所造成的傷害。

(3)美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(theAgencyHealthCareResearchand

Quality,AHRQ)則將患者安全定義為：避免和采取行動(dòng)預(yù)防差錯(cuò)對(duì)患者造成傷害，使這種

傷害不發(fā)生或沒(méi)有發(fā)生的可能性。

盡管各組織機(jī)構(gòu)對(duì)患者安全的定義有所差別，但研究患者安全的目的都是統(tǒng)一的，使

患者免于由于醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的不慎而導(dǎo)致不必要的傷害。

二、全球面臨患者安全問(wèn)題的挑戰(zhàn)

患者安全問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)。是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的

問(wèn)題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注。

(-)患者安全的國(guó)際趨勢(shì)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)家，住院患者發(fā)生醫(yī)療事

故的比例在%?％,其中導(dǎo)致患者死亡占3%?%,導(dǎo)致永久傷殘占%?％,其中導(dǎo)致

患者永久傷殘的27%?51%是可以預(yù)防的。

1.美國(guó)

據(jù)美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件

導(dǎo)致暫時(shí)性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。每年約44000?98000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)

療行為死亡。在十大死因中患者安全占第8位，高于乳癌、交通事故和艾滋病。由于不良

事件的發(fā)生，國(guó)家每年花費(fèi)290?380億美元。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)(簡(jiǎn)稱JCAH0)

于每年六月公布下年度病人安全目標(biāo)，且每年會(huì)針對(duì)前一年所列的目標(biāo)及建議評(píng)價(jià)醫(yī)院整體

遵循的程度。

2,英國(guó)

英國(guó)衛(wèi)生部2000年報(bào)告估計(jì)，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,一年約發(fā)生不良事

件850000件，英國(guó)僅由此而延長(zhǎng)住院發(fā)生的費(fèi)用一年達(dá)20億英鎊，國(guó)家衛(wèi)生部門支付訴

訟索賠額每年約4億英鎊。

2000年6月英國(guó)國(guó)家健康照護(hù)機(jī)構(gòu)(NationalHealth)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報(bào)

告"AnOrganizationMemory"指出，1999年當(dāng)年，至少有400名英國(guó)人死于醫(yī)療所造

成的傷害，同時(shí)將近10000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥。

3.其他國(guó)家

澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報(bào)告，住院患者不良事件發(fā)生率約％。新西蘭和加

拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達(dá)10%。

4.世界性重要議題

如PPT17的圖所示，1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明，不良事件的發(fā)生率藥師占11%,醫(yī)生

占38%,護(hù)士占38%,其他人員占13%,由此可看患者安全是非常重要的議題。

世界衛(wèi)生組織評(píng)估，在5000萬(wàn)人住院當(dāng)中，藥物不良反應(yīng)（ADR）占250萬(wàn)，由于藥物

不良反應(yīng)所造成的死亡人數(shù)將近19萬(wàn)。

（二）國(guó)內(nèi)患者安全現(xiàn)狀

隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、患者不安全的因素在不斷增加，已

經(jīng)引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500

萬(wàn)人次，約萬(wàn)人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。

1.2008年，青海、廣西、浙江、黑龍江和山東等省區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)部分患者使用上海華源

股份有限公司、安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（“欣弗”）

后，出現(xiàn)胸悶、心悸、心慌、寒戰(zhàn)、腎區(qū)疼痛、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過(guò)敏性休克、肝

腎功能損害等臨床癥狀。調(diào)查顯示，全國(guó)因?yàn)樽⑸鋯?wèn)題藥“欣弗”已導(dǎo)致10人死亡，

各地還發(fā)現(xiàn)陸續(xù)有患者出現(xiàn)不良反應(yīng).

2.2008年4月2日宿豫區(qū)某醫(yī)院上報(bào)一起群體不良反應(yīng)事件，4名患者在使用羥乙

基淀粉40氯化鈉注射液時(shí)，出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度的寒戰(zhàn)、呼吸困難。經(jīng)江蘇省

食品藥品檢驗(yàn)所檢驗(yàn)，該批號(hào)藥品熱原項(xiàng)目不合格。

年2月18日青海2例“雙黃連”注射液出現(xiàn)問(wèn)題，患者病情趨于穩(wěn)定。

4.龍膽瀉肝丸在使用中發(fā)生的ADR（腎損害），引起社會(huì)的關(guān)注。

5.“齊二藥”事件、魚(yú)腥草注射液暫停使用事件，欣弗事件的發(fā)生再次引起人們對(duì)用

藥安全的關(guān)注。

年4月21日藥監(jiān)局發(fā)布清開(kāi)靈注射劑不良反應(yīng)嚴(yán)重。死亡病例報(bào)告分析顯示：81%

的患者存在合并用藥，8%存在多種藥品混合靜脈滴注。死亡主要原因?yàn)檫^(guò)敏性休克、多臟

器功能衰竭、猝死等。

7.2009年4月20日藥監(jiān)局公布北京ADR的三類藥：抗生素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、

抗腫瘤藥。主要表現(xiàn)：皮疹、惡心、頭暈、心悸、瘙癢等。前十位藥：左氧氟沙星、索拉菲

尼、阿奇霉素、克林霉素、頭抱吠辛、加替沙星、頭抱哌酮、阿莫西林、依替米星、莫西沙

星。

8.警惕阿昔洛韋導(dǎo)致急性腎功能損害，不良反應(yīng)事件報(bào)告4430余例：急性腎功能損

害（肌醉＞2mg/dL）63例，泌尿系統(tǒng)損害43例。具體表現(xiàn)為：急性腎損害3例次、間

質(zhì)性腎炎1例次、腎絞痛10例次、血尿20例次、蛋白尿5例次尿頻4例次、少尿5

例次、無(wú)尿1例次。

9.警惕頭抱拉定導(dǎo)致的血尿。截止到2005年6月30日，國(guó)家中心共收到ADR報(bào)

告1450余份。有關(guān)血尿的210余份，占％（注射用頭抱拉定20余份，占先）,說(shuō)明

靜脈給藥導(dǎo)致血尿的可能性更大，發(fā)生血尿的同時(shí)，伴有部分腎外表現(xiàn)如皮疹、發(fā)熱、腰腹

痛等。停藥后經(jīng)積極治療大多預(yù)后良好。

10.右美沙芬是一種止咳成分，獨(dú)用過(guò)量可致死亡，白加黑、泰諾等藥片里都含有這種

成分。美國(guó)有5個(gè)兒童因?yàn)檫^(guò)度服用含有“右美沙芬”的膠囊而導(dǎo)致死亡。專家提示：小

劑量正確使用右美沙芬，可以安全、有效地抑制感冒癥狀，但是大劑量濫用可能造成嚴(yán)重的

不良反應(yīng)。

11.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，使用鹽酸芬氟拉明可引起心臟瓣膜損

害、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速、心慌、胸悶、血尿、皮疹、惡心、頭暈等嚴(yán)重不良

反應(yīng)。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局組織專家對(duì)該品種進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，認(rèn)為國(guó)內(nèi)外監(jiān)測(cè)和研

究資料表明，該藥品用于減肥，風(fēng)險(xiǎn)大于利益。

三、關(guān)注國(guó)內(nèi)患者安全

2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題是保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全。衛(wèi)生部醫(yī)院管

理年核心內(nèi)容是保障醫(yī)療安全。2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年提出患者安全目標(biāo)。

(-)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)《2007年度病患安全目標(biāo)》

1.提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

2.提高病房與門診用藥的安全性。

3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值”報(bào)告制度。

5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生。

6.嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范。

7.防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生。

8.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件。

(二)2008年醫(yī)院管理年患者安全目標(biāo)

1.制定重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重

大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員與患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

3.提高用藥安全。

4.建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生。

6.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

7.防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。

8.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（三）衛(wèi)生部推出“十項(xiàng)患者安全目標(biāo)”

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制定，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份的準(zhǔn)確性。

2.提高用藥安全。

3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。

7.防止與減少患者跌倒事件發(fā)生。

8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

10.鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療安全。

從衛(wèi)生部推出十項(xiàng)患者安全目標(biāo)中，與2007年、2008年不同的是，有最后一條，鼓勵(lì)

患者參加醫(yī)療安全。

我國(guó)目前還沒(méi)有準(zhǔn)確計(jì)算出醫(yī)療差錯(cuò)的數(shù)目，但以我國(guó)2004年入院病人4668萬(wàn)人，

按照%~%的比例推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163萬(wàn)?775萬(wàn)例。如果其中的

40%可以通過(guò)強(qiáng)化管理得到預(yù)防和避免，則每年可以避免65萬(wàn)?310萬(wàn)例不良事件發(fā)生。

（四）護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件發(fā)生的種類主要是以下幾個(gè)方面:

1.護(hù)理給藥缺陷（包括劑量、途徑錯(cuò)誤）

2.管路滑脫

3.皮膚壓瘡

4.跌倒（墜床）

5.自殺

6.操作失誤

醫(yī)療護(hù)理安全直接關(guān)系到患者的安全；關(guān)系到醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自身安全；直接影響醫(yī)院

的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益；直接妨礙醫(yī)院內(nèi)部的保障系統(tǒng)正常運(yùn)行。警鐘長(zhǎng)鳴，嚴(yán)于防范，

將不安全的隱患消滅在萌芽中，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，有效地保護(hù)病人的生命健康和安全。

護(hù)理不良事件的原因分析與流程改造

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院李惠聰

一、護(hù)理不良事件

（一）定義

護(hù)理不良事件是指?jìng)κ录⒎怯稍屑膊∷拢怯捎卺t(yī)療護(hù)理行為造成患者死

亡、住院時(shí)間延長(zhǎng)，或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性

不良事件。

（二）護(hù)理不良事件相關(guān)等級(jí)概念

1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯(cuò)（一般差錯(cuò)、嚴(yán)重差錯(cuò)）、護(hù)理缺陷三個(gè)等級(jí)。

（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)

章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

（2）護(hù)理一般差錯(cuò)：是未對(duì)患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良

后果者。

(3)嚴(yán)重差錯(cuò)：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了

治療時(shí)間。

(4)護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯(cuò)誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時(shí)糾正,

未在患者身上發(fā)生不良后果。

2.按事件的嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)(中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類)：警告事件、不良事件、未造

成后果事件和隱患事件。

(1)警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

(2)不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功

能損害。

(3)未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。

(4)隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

(三)護(hù)理不良事件類型

護(hù)理不良事件的類型主要包括以下幾個(gè)方面：

1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安

全相關(guān)的護(hù)理意外。

2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間

延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。

3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。

4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。

5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。

6.院內(nèi)感染。

7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

（四）不良事件常見(jiàn)原因

1995年，澳大利亞“衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”對(duì)2351起差錯(cuò)事故進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，這些

案件中46%是由于治療過(guò)程的并發(fā)癥或醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范引起的；%是由于未正確使用有效

治療導(dǎo)致的；%是由于醫(yī)院的檢查程序、說(shuō)明、咨詢服務(wù)不完善引起的；%是由于對(duì)患者

的護(hù)理不到位導(dǎo)致的；事實(shí)上這2351起差錯(cuò)事故，%是人為因素造成的。

1.查對(duì)制度落實(shí)不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表

現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，有時(shí)憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名，更換液

體時(shí)未做到姓名、藥名、輸液卡三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。

2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印

象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對(duì)患者造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括

未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏

做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程

由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢

固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時(shí)造成壓

瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家

屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處

而影響手術(shù)及檢查者?；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度

沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教

育宣教不到位，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌

倒、墜床）。

5.護(hù)理人員對(duì)患者的評(píng)估能力不足

未對(duì)壓瘡高危因素患者評(píng)估，造成患者壓瘡。未對(duì)墜床、跌倒高危因素患者評(píng)估及采

取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士

的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠（病人投訴）。

7.藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與?般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放,

藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過(guò)期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)

識(shí)和單獨(dú)放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

8.護(hù)理人員安全防范意識(shí)差

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識(shí)，對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)、對(duì)本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，

護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不

能及時(shí)判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

9.后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個(gè)醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的重要支持和保障系統(tǒng)。隨

著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和

知識(shí)面越來(lái)越廣，后勤管理工作的難度越來(lái)越大，后勤管理專業(yè)化程度越來(lái)越高。藥品不

能及時(shí)送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報(bào)修報(bào)送.

如PPT18圖所示，不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果，包括的因素有人、環(huán)境、

儀器設(shè)備、以及工作流程和管理體系，這些綜合因素造成了不良事件的發(fā)生。

如PPT19圖所示，事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果。比如病房的藥物放

置錯(cuò)誤，造成護(hù)士在擺藥過(guò)程當(dāng)中拿錯(cuò)藥，就會(huì)發(fā)生擺藥錯(cuò)誤。護(hù)士執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，沒(méi)有認(rèn)

真核對(duì)，則造成核對(duì)錯(cuò)誤。最后導(dǎo)致護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)執(zhí)行錯(cuò)誤。

(五)不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)

不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)，它是由英國(guó)心理學(xué)家JamesReason提出的個(gè)人觀

(personalapproach)和系統(tǒng)觀(systemapproach)。

1.個(gè)人觀

人們的錯(cuò)誤主要是由于心理上的越軌過(guò)程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極

性、魯莽沖動(dòng)等。防范重點(diǎn)在于減少人們的非正常行為的發(fā)生，比如加強(qiáng)宣傳以引起人們對(duì)

錯(cuò)誤的警覺(jué)；對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)、教育、罰款、甚至起訴、威脅等。

2.系統(tǒng)觀

錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題而非人的非正常行為?！癶umansarefallibleand

errorsaretobeexpected,eveninthebestorganizations.”

“人們犯錯(cuò)誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。

對(duì)錯(cuò)誤的防御、屏蔽、保護(hù)措施是最重要的。系統(tǒng)的多重防御包括，機(jī)械式防御、依

賴人的作用、依賴操作程序和管理控制(設(shè)計(jì)安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡(jiǎn)化作

業(yè)流程與步驟等)。

3.個(gè)人觀與系統(tǒng)觀的結(jié)合

由于護(hù)理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因

素。當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)

護(hù)理差錯(cuò)事件進(jìn)行分析和處理。

(六)不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)

不良事件原因分析實(shí)踐基礎(chǔ)，包括護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)的上報(bào)，大多數(shù)的上報(bào)是非主

動(dòng)、非自愿的行為，國(guó)內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護(hù)人員上報(bào)的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測(cè)評(píng)工具。

1.給藥錯(cuò)誤報(bào)告量表

該量表由Wakefield等研制，可用于了解影響護(hù)士上報(bào)不良事件的因素。涉及三個(gè)領(lǐng)

域，包括為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生、錯(cuò)誤未被上報(bào)的原因和錯(cuò)誤實(shí)際上報(bào)率。該量表具有較好的信

效度。

2.臨床不良事件報(bào)告量表

利茲大學(xué)Wilson于2003年研制了RoCAES量表，用于了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)上報(bào)不良事件

的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過(guò)、上報(bào)態(tài)度三部分。該量表也具有較好的信效度。

3.醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)上報(bào)調(diào)查問(wèn)卷

該問(wèn)卷包括場(chǎng)景描述、認(rèn)知態(tài)度的自我評(píng)價(jià)、開(kāi)放式問(wèn)題和人口學(xué)資料的采集四部分。

可用于研究醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師對(duì)差錯(cuò)的上報(bào)態(tài)度。

(七)不良事件分析方法

1.根本原因分析(rootcausesanalysis,RCA)

這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運(yùn)用多年，尤其在高

風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運(yùn)用于醫(yī)療界。1997年美國(guó)健康保健鑒定聯(lián)合委員會(huì)

才引用該法調(diào)查醫(yī)院嚴(yán)重不良事件(sentinelevents),用以分析醫(yī)療錯(cuò)誤的根本原因(root

causes),并提出有效的行動(dòng)計(jì)劃(actionplans),來(lái)降低或消除醫(yī)療錯(cuò)誤的危機(jī)。

根本原因分析有一套完整的分析流程，通過(guò)成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組,

盡可能詳細(xì)而有特征性地描述問(wèn)題，了解過(guò)程中造成差錯(cuò)的原因或潛在原因，討論程序如何

改善才能減少差錯(cuò)的發(fā)生。這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)，協(xié)助組織找出作業(yè)流程

中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，而非將錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人，并采取正確的行動(dòng)，有利于醫(yī)療護(hù)

理安全從源頭抓起。

RCA屬于事后反應(yīng)型，是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良事件進(jìn)行案例分析，在分析的過(guò)程中，不斷

地詢問(wèn)為什么會(huì)發(fā)生由于是事后分析,容易受到當(dāng)事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。

2.失誤模式與效應(yīng)分析（failuremodeandeffectsanalysis,FMEA）

失誤模式與效應(yīng)分析是一種在工業(yè)界廣泛應(yīng)用的危險(xiǎn)分析工具。是一種前瞻性的、系

統(tǒng)性的分析方法。是在潛在的差錯(cuò)還沒(méi)有發(fā)生前，就針對(duì)醫(yī)院中可能發(fā)生錯(cuò)誤的現(xiàn)存問(wèn)題和

對(duì)尚未實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理制度或工作流程進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過(guò)由多學(xué)科成員組成分

析小組，針對(duì)制度或流程中每一個(gè)環(huán)節(jié)提出問(wèn)題（如果這樣做出錯(cuò)了，結(jié)果會(huì)怎樣嚴(yán)重程

度如何需要采取什么預(yù)防措施），并進(jìn)行分析，防患于未然，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。與根

本原因分析（RCA）相比，F(xiàn)MEA屬于前瞻型，是對(duì)完整的制度或流程在差錯(cuò)尚未發(fā)生之前

進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的分析，因而FMEA不會(huì)受到當(dāng)事人的影響，不易出現(xiàn)偏差。

3.影響因素的研究

影響因素的研究是指通過(guò)研究分析在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，存在的產(chǎn)生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境,

如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個(gè)方面,

系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中影響患者安全的因素。

4.案例分析

甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定時(shí)間后，由于病人的衣

袖滑下來(lái)將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺9個(gè)半小時(shí)后，因病員局部疼痛

而做熱敷時(shí)，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來(lái)并報(bào)告護(hù)理員乙，乙查看后叮囑繼

續(xù)熱敷，但并未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解后4個(gè)小時(shí)，護(hù)理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2厘

米X2厘米水泡2個(gè)，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未報(bào)告和處理。又過(guò)了6個(gè)小時(shí)，

右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理員乙才向醫(yī)生報(bào)告。

組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。2天后，病人右前臂遠(yuǎn)

端2/3已呈紫色，行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上

中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為一

級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故.

分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識(shí)缺陷；未及時(shí)

匯報(bào)。

二、流程改造

如何預(yù)防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，

為加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學(xué)的護(hù)理工作流程和合

理的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)來(lái)整合護(hù)理隊(duì)伍，規(guī)范護(hù)理行為。因此，護(hù)理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)

院的建設(shè)與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。

（一）流程改造的背景

科學(xué)合理的工作流程像一個(gè)精致的連環(huán)扣，時(shí)刻貫穿在醫(yī)院及護(hù)理管理中的方方面面。

在臨床實(shí)踐中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對(duì)醫(yī)療過(guò)程的滿意度。

對(duì)于服務(wù)群體日益增長(zhǎng)的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護(hù)理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護(hù)理工

作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容。因此，護(hù)理

工作流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、優(yōu)化成為護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。通過(guò)流程建設(shè)與改造，

規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，減輕護(hù)士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。

（二）流程改造的對(duì)象

人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對(duì)象。它們相互交

叉，貫穿于對(duì)患者的整個(gè)服務(wù)過(guò)程中。

1.人流

人性化且科學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃患者流及員工流，使其通暢、高效。比

如患者入院時(shí)自行或在急診護(hù)士護(hù)送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時(shí)間內(nèi)辦好手續(xù)進(jìn)入病區(qū)；

在火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效程序來(lái)保證患者及員

工的安全。

2.物流

良好的物流以減少庫(kù)存、提高物資使用率為宗旨。如根據(jù)醫(yī)院工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)醫(yī)護(hù)人員

的工作服換洗流程、運(yùn)輸途徑：新入患者的訂餐、送餐流程；為有效控制院內(nèi)感染，制定各

科室醫(yī)療垃圾的收集、運(yùn)輸路徑，通過(guò)專人由污物電梯運(yùn)輸?shù)结t(yī)院垃圾暫存處。

3.信息流

信息流是流程管理的基礎(chǔ)。患者的治療、費(fèi)用等基本信息貯存于電腦，其數(shù)據(jù)整合、系

統(tǒng)集成、智能化和信息流是醫(yī)院流程建設(shè)的基礎(chǔ)，除了能減輕員工勞動(dòng)強(qiáng)度，輔助醫(yī)院行政

管理和高層領(lǐng)導(dǎo)決策外，更主要的是支持醫(yī)院事務(wù)處理。

護(hù)士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個(gè)信息流的心臟。利用護(hù)士工

作站實(shí)現(xiàn)住院患者信息的實(shí)時(shí)采集和管理，為患者提供全方位的服務(wù)；自動(dòng)完成繁瑣的醫(yī)囑

轉(zhuǎn)抄工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、床位、護(hù)理及治療等各項(xiàng)費(fèi)用的后臺(tái)自動(dòng)計(jì)帳、匯總、查詢和報(bào)警；

為每一步護(hù)理過(guò)程提供決策支持，促進(jìn)護(hù)理工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

（三）實(shí)施護(hù)理流程改造的方法

根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念和服務(wù)宗旨，在就診、住院流程等方面，簡(jiǎn)化各項(xiàng)護(hù)理工作流程的同

時(shí)，對(duì)必需環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)、不斷細(xì)化，實(shí)施階段性的流程改造。

1.計(jì)劃階段

護(hù)理部根據(jù)護(hù)理不良事件的具體情況進(jìn)行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。收集護(hù)

理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到人流、物流、信息流的和

諧統(tǒng)一，簡(jiǎn)潔流暢。

2.確立目標(biāo)

切實(shí)滿足患者的需求，密切關(guān)注其就醫(yī)感受，合理并有效組織人力、物力、財(cái)力，優(yōu)化

護(hù)理工作流程，提高工作效率，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

3.充分調(diào)研與準(zhǔn)備

通過(guò)態(tài)勢(shì)分析法（SWOT分析法）對(duì)組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行分析，估量形勢(shì)，

明確優(yōu)劣勢(shì)和可行性，以及面臨的機(jī)會(huì)和威脅，。

評(píng)估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護(hù)理物資是否充足，物流設(shè)計(jì)是否合理。根

據(jù)科室特點(diǎn)及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費(fèi)。充分論證硬件配置及信息流能否

保證人流、物流的合理性、流暢性，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核。

4.設(shè)計(jì)工作流程

優(yōu)化的工作流程設(shè)計(jì)必須嚴(yán)密、科學(xué)、簡(jiǎn)潔，以患者為中心，具備護(hù)士可操作性。對(duì)

擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計(jì)劃，比較并選擇最佳方案。比如兼顧患者就診流

程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加護(hù)士直接護(hù)理患者的時(shí)間。

急診中心的流程設(shè)計(jì)與優(yōu)化必須秉持時(shí)間就是生命的觀點(diǎn)，重點(diǎn)突顯院前急診工作的快

速急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)，規(guī)范護(hù)理流程。急診患者由急診中心護(hù)士接診、分診、導(dǎo)診，并全程護(hù)

送行動(dòng)不便者進(jìn)行檢查、治療；對(duì)危重患者實(shí)行全方位服務(wù)，迅速通知醫(yī)生接診、搶救，必

要時(shí)通知相關(guān)科室會(huì)診。

如簡(jiǎn)化入院患者評(píng)估單及健康宣教單，采用劃“設(shè)計(jì)以縮短護(hù)士書(shū)寫時(shí)間，電腦

打印“醫(yī)囑執(zhí)行單”避免了反復(fù)轉(zhuǎn)抄造成繁瑣和人為錯(cuò)誤的問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)方便護(hù)士、滿足

患者，做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

5.制定相關(guān)流程標(biāo)準(zhǔn)

流程標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)謹(jǐn)，具有權(quán)威性。如醫(yī)療糾紛的處理標(biāo)準(zhǔn)須要維護(hù)醫(yī)院的良好形象。各

科根據(jù)儀器的使用說(shuō)明制作“?？苾x器操作及維護(hù)程序卡”，加強(qiáng)?？苾x器的使用培訓(xùn)，確

保正確使用搶救儀器。根據(jù)循證護(hù)理中相關(guān)的臨床實(shí)踐指南制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹

落實(shí)的過(guò)程中提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)。

6.討論階段

參加討論的人員除護(hù)理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護(hù)理人員。根據(jù)護(hù)理工作特性，結(jié)合護(hù)

理流程管理內(nèi)容，討論各項(xiàng)護(hù)理工作流程及各流程工作標(biāo)準(zhǔn)體系。如護(hù)理部及護(hù)士長(zhǎng)工作質(zhì)

量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護(hù)理急救流程(如急性心肌梗死、

消化道出血、過(guò)敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程)。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、

可操作性，查漏補(bǔ)缺，以確保穩(wěn)步實(shí)施計(jì)劃。

7.實(shí)施階段

制定流程并組織培訓(xùn)，落實(shí)護(hù)理工作流程、急救流程及應(yīng)急預(yù)案等。最好建立“多方位、

多視角、多途徑的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)行醫(yī)院、護(hù)理部及科室的三級(jí)流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。護(hù)

士長(zhǎng)進(jìn)行科室自查，由護(hù)理質(zhì)控中心檢查流程實(shí)施情況，征求意見(jiàn)，掌握信息，搜集流程執(zhí)

行中的問(wèn)題，及時(shí)分析原因、提出對(duì)策，進(jìn)行整改。

在流程的運(yùn)行中，力求醫(yī)護(hù)、護(hù)患及護(hù)士間充分交流，以暢通流程，提高效率；對(duì)優(yōu)

化的特殊流程，可采取以點(diǎn)帶面的形式進(jìn)行推廣實(shí)施。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管

理流程，跌倒評(píng)估流程等。在護(hù)理管理中，鼓勵(lì)預(yù)見(jiàn)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正偏差。每月組織

護(hù)理缺陷分析討論會(huì)，對(duì)工作中存在的問(wèn)題流程進(jìn)行修訂完善。

(1)入院流程

如PPT58圖表是入院流程表，首先住院處辦理手續(xù)，然后門診護(hù)士送病人到病房，病人

入病房，病房護(hù)士接病人，接到病人以后通知責(zé)任護(hù)士和醫(yī)生。醫(yī)生采取一系列的診療活動(dòng)。

責(zé)任護(hù)士接到病人以后，進(jìn)行入院介紹、健康宣教、執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理。治療和護(hù)理結(jié)束以后,

出院指導(dǎo)，最后病人出院，這是一個(gè)完整入院流程。

(2)輸血反應(yīng)處理流程

如PPT59圖表是輸血反應(yīng)處理流程，如果疑似患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。首

先更換輸液管，以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，然后核對(duì)血袋標(biāo)簽與配血報(bào)告單信息。

接著采集抗凝血與非抗凝血各一份，連同輸血器一同送至輸血科。送到輸血科以后，輸血科

首先對(duì)輸血反應(yīng)原因進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果要進(jìn)行分析，匯報(bào)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，最后對(duì)輸血器和血液

進(jìn)行封存。送檢輸血科的同時(shí)，護(hù)士要報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀

察病情并記錄，填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡。

（四）流程改造在不良事件管理中的重要意義

1.加強(qiáng)護(hù)理安全管理

根據(jù)護(hù)理工作的實(shí)際情況，有針對(duì)性的實(shí)施護(hù)理流程改造，達(dá)到實(shí)施無(wú)縫隙管理，有效

減少護(hù)理缺陷及差錯(cuò)的發(fā)生率。建立不良事件上報(bào)流程與制度，分析不良事件及不安全隱患

報(bào)告，優(yōu)化護(hù)理工作流程，有利于加強(qiáng)護(hù)理安全管理。

2.提供連續(xù)性服務(wù)

流程再造中的交接班流程是護(hù)理安全管理的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士及時(shí)、全面、準(zhǔn)確的交接班,

減少交接頻率，避免護(hù)理