血液系統(tǒng)(協(xié)和內(nèi)科筆記)-全1

TOC\o"1-3"\h\z\u造血組織：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、脾臟、肝臟、淋巴器官：胸腺（T）、骨髓(B)、脾臟、淋巴結(jié)、扁桃體血液系統(tǒng)疾病貧血總論海平面地區(qū)，正常血液容量時(shí)，外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hct低于正常標(biāo)準(zhǔn)；成年男性Hb<120g/L、RBC計(jì)數(shù)<4.5×1012/LHCT<0.40(L/L)成年女性Hb<110g/L、RBC計(jì)數(shù)<4.0×1012/LHCT<0.37(L/L)分類：大細(xì)胞性貧血-MCV>100flMCH>34pgMCHC320-360g/l，主要是巨幼貧，MDS；正細(xì)胞性貧血-MCV80-100flMCHC320-360g/l，再障、溶血、失血、慢性病性貧血；小細(xì)胞低色素貧血-MCV<80fl、MCH<27MCHC<320g/l，缺鐵、珠蛋白生成障礙、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、地中海貧血；根據(jù)病因分為紅細(xì)胞生成減少、破壞過(guò)多、失血；骨髓增生程度分類：一、增生性貧血：缺鐵性貧血失血性貧血溶血性貧血二、增生不良性貧血：再生障礙性貧血純紅再障三、骨髓成熟障礙：巨幼細(xì)胞貧血珠蛋白生成障礙性貧血慢性病性貧血骨髓增生異常綜合征一般表現(xiàn)：乏力、萎靡、皮膚粘膜蒼白，活動(dòng)后心悸、氣短、心率快、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，頭暈、耳鳴、眼花、注意力不集中、記憶力降低、嗜睡；輔助檢查：血常規(guī)、血涂片、Ret；骨髓可區(qū)別增生性貧血（營(yíng)養(yǎng)性貧血、溶貧、珠蛋白生成障礙、失血）和非增生性貧血（再障）；骨髓病理活檢可以觀察造血組織和非造血組織的比例；治療原則：病因治療、藥物治療、輸血、脾切除、骨髓移植；在判斷療效時(shí)HB至少前后相差15g/L缺鐵性貧血由于體內(nèi)貯存鐵消耗殆盡，不能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血，屬于小細(xì)胞低色素性貧血;鐵代謝：鐵的存在形式：已經(jīng)用了-血紅蛋白（2/3）、肌紅蛋白、含鐵的酶儲(chǔ)存的-鐵蛋白（與去鐵鐵蛋白結(jié)合）、含鐵血黃素（變性鐵蛋白的聚合體）貯存在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的-血漿中的血清鐵（與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，與幼紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體結(jié)合，通過(guò)胞飲進(jìn)入幼紅細(xì)胞，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離，參與血紅蛋白合成）；鐵的來(lái)源：食物、老化破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵幾乎全被利用、VitC等還原性物質(zhì)可以還原Fe為2價(jià)，比3價(jià)的鐵容易吸收；吸收主要位于12指腸和空腸上段；需要量：1mg/kg/d，用來(lái)補(bǔ)充隨腸粘膜細(xì)胞脫落而損失的鐵；病因：攝入不足和吸收不良-食物搭配不合理、胃腸疾病、腹瀉；需要增多-嬰幼兒、青少年、孕婦、哺乳婦女；慢性失血-月經(jīng)過(guò)多、消化道慢性失血、PNH；臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)-皮膚粘膜蒼白、乏力、頭暈；消化系統(tǒng)-食欲不振、異食癖、呑咽困難、舌乳頭萎縮；神經(jīng)系統(tǒng)-萎靡不振、煩躁不安、精神不集中、記憶力減退、智力低下；心血管系統(tǒng)-心率快、心臟擴(kuò)大、心衰（高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)）輔助檢查：血象-小細(xì)胞低色素性貧血，DC可見(jiàn)紅細(xì)胞染色淺，大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；早期為正細(xì)胞正色素性貧血；骨髓象-增生活躍，幼紅細(xì)胞數(shù)量增加，鐵粒幼細(xì)胞消失，細(xì)胞外鐵消失；骨髓鐵染色-骨髓小粒染鐵消失。鐵蛋白和含鐵血黃素是貯存的鐵，存在于骨髓的單核巨噬細(xì)胞的為細(xì)胞外鐵，存在于幼紅細(xì)胞內(nèi)的是細(xì)胞內(nèi)鐵；鐵粒幼<15%，細(xì)胞外鐵減少（++正常）；恢復(fù)是先恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)鐵，后恢復(fù)細(xì) 胞外鐵（先滿足造血用的）；鐵代謝檢查：血清鐵SI降低（80-180ug/dl）-鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)形式，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，量很少；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TS降低-正常情況下33%與鐵結(jié)合，<15%為異?？傝F結(jié)合力TIBC升高（200-400ug/dl）-與100ml血清中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的最大鐵量；紅細(xì)胞生成指標(biāo)紅細(xì)胞游離原卟啉FEP升高-沒(méi)有足夠的鐵與之結(jié)合形成血紅素或鐵利用障礙儲(chǔ)備鐵缺乏檢查鐵蛋白SF減少14ug/l-是體內(nèi)鐵的主要儲(chǔ)存形式，反映缺鐵的敏感指標(biāo)，只有鐵蛋白才能真正反應(yīng)是否缺鐵，慢性炎癥時(shí)明顯增高；分期診斷：儲(chǔ)存鐵缺乏期-細(xì)胞外鐵缺如、鐵粒幼細(xì)胞<10%、鐵蛋白<14ug/L；缺鐵性紅細(xì)胞生成期（紅細(xì)胞攝入鐵減少，但HB減少不多）-鐵三項(xiàng)異常、紅細(xì)胞游離原卟啉增加；缺鐵性貧血期-Hb男<120g/L；女<110g/L；鑒別診斷：缺鐵性貧血慢性病性貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血血清鐵80-180↓↓↑總鐵結(jié)合力200-400↑↓-轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度33%↓↓↑鐵蛋白14↓↑↑細(xì)胞內(nèi)鐵15%↓↓↑細(xì)胞外鐵++↓↑↑發(fā)病原理Fe缺乏巨噬細(xì)胞不釋放FeFe不被幼紅利用治療：對(duì)因治療（飲食、寄生蟲(chóng)、胃腸道腫瘤）；補(bǔ)充鐵劑-口服元素鐵4-6mg/kg/d生理需要1mg/kd/d，同時(shí)補(bǔ)充VC促進(jìn)鐵的吸收，不能與茶同服；慢性腹瀉者可肌肉注射鐵劑；網(wǎng)織紅7天達(dá)到高峰，血紅蛋白2w后開(kāi)始上升，1-2月恢復(fù)；血色素恢復(fù)后維持治療3月（補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵）；達(dá)血清鐵蛋白50ug/L必要時(shí)輸血巨幼細(xì)胞貧血由于葉酸和（或）VB12缺乏導(dǎo)致的細(xì)胞核DNA合成障礙所致的貧血；特點(diǎn)是骨髓典型“巨幼變”；3系都可以受累，嚴(yán)重時(shí)全血細(xì)胞減少；VB12缺乏影響髓鞘形成，還有各種神經(jīng)、精神表現(xiàn)；發(fā)病機(jī)制：葉酸和維生素B12都屬于水溶性B族維生素；人體必須從食物中獲得葉酸和維生素B12；葉酸的儲(chǔ)存少，食物如缺乏葉酸，短時(shí)間內(nèi)就導(dǎo)致葉酸缺乏；VB12體內(nèi)儲(chǔ)存量大，除非絕對(duì)素食或吸收不良（內(nèi)因子抗體）一般不容易缺乏VB12；葉酸參與dUMP轉(zhuǎn)變?yōu)閐TMP；VB12影響葉酸進(jìn)入細(xì)胞和參與反應(yīng)；缺乏時(shí)DNA合成減慢，胞漿內(nèi)RNA合成正常，幼核老漿；巨幼變的細(xì)胞在骨髓被破壞；VB12缺乏還可影響神經(jīng)髓鞘形成，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；病因：葉酸缺乏：攝入不足-食物中缺少新鮮蔬菜、消化道疾病導(dǎo)致吸收不良；需要增加-青少年、孕婦；藥物影響-MTX、苯妥英鈉；VB12缺乏：胃腸道疾病導(dǎo)致吸收不足、寄生蟲(chóng)競(jìng)爭(zhēng)性利用VB12；臨床表現(xiàn)：貧血、消化道癥狀（納差、腹脹、便秘、腹瀉、牛肉舌）；神經(jīng)精神癥狀-亞急性聯(lián)合變性累及周圍神經(jīng)和后索，肢體麻木、深感覺(jué)障礙、腱反射消失、病理征(+)；無(wú)欲、抑郁、嗜睡；輔助檢查：血象-大細(xì)胞性貧血（MCV>100fl）、嚴(yán)重時(shí)全血細(xì)胞減少；DC中紅細(xì)胞大卵圓形較多，白細(xì)胞分葉>6葉；骨髓象-增生活躍，各系巨幼變（在骨髓內(nèi)原位溶血），巨幼變以紅系為主，粒系和巨核也可，鐵染色增多；生化檢查-血清葉酸<3ng/ml；VB12<100ng/ml；胃液分析：多數(shù)胃液分泌量減少，胃酸度降低，胃蛋白酶含量缺乏；診斷：骨髓巨幼變是診斷依據(jù)（在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素之前檢查，否則很快恢復(fù)正常骨髓象），應(yīng)進(jìn)一步確定葉酸還是VB12缺乏；葉酸缺乏更多見(jiàn)，因?yàn)閂B12在體內(nèi)儲(chǔ)存量大；治療：補(bǔ)充葉酸-口服或肌注；如伴有VB12缺乏要同時(shí)補(bǔ)VB12，單純補(bǔ)充葉酸加重VB12的不足，容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（都幫葉酸去了，不形成隨鞘了）補(bǔ)充VB12-肌注；惡性貧血和全胃切除者需要終生維持治療；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不能完全恢復(fù)；治療后3天內(nèi)骨髓恢復(fù)正常形態(tài)，造血開(kāi)始恢復(fù)后注意補(bǔ)鐵、補(bǔ)鉀；惡性貧血：*是由于內(nèi)因子缺乏所致的VB12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血。其VB12水平降低的程度甚于一般VB12缺乏者。*單有內(nèi)因子阻斷抗體陽(yáng)性不能診斷惡性貧血?？梢?jiàn)萎縮性胃炎、甲狀腺功能低下、糖尿病等。*需有同位素標(biāo)記的VB12吸收試驗(yàn)不正常，同時(shí)服內(nèi)因子后吸收正常才可診斷。再生障礙性貧血由于物理、化學(xué)、生物及其他多種原因不明的因素通過(guò)不同的發(fā)病機(jī)理引起骨髓造血干細(xì)胞和造血微環(huán)境損傷導(dǎo)致骨髓功能衰竭，引起全血細(xì)胞減少的一組綜合征。表現(xiàn)為貧血、出血、感染；病因一、藥物及化學(xué)物質(zhì)二、物理因素—射線三、病毒感染—風(fēng)疹病毒、EB病毒、流感病毒、肝炎病毒等四、其他因素—PNH-AA

發(fā)病機(jī)制：一、造血干細(xì)胞異常：具有自我復(fù)制和多向分化能力*干細(xì)胞培養(yǎng)提示：CFU-C、BFU-E、CFU-E、CFU-MK均減少*同種異體干細(xì)胞移植可使部分再障造血重建二、造血微環(huán)境異常：造血細(xì)胞賴于增殖、分化的內(nèi)環(huán)境包括：骨髓結(jié)構(gòu)部分--微血管系統(tǒng)、神經(jīng)纖維、網(wǎng)狀細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞骨髓非結(jié)構(gòu)部分--結(jié)締組織體液調(diào)節(jié)因子--EPO、CSF三、免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)異常：一般情況下T細(xì)胞是刺激造血。激活的T細(xì)胞通過(guò)γ-IFN介導(dǎo)了造血抑制。*干細(xì)胞移植患者移植未成功，但移植前充分的免疫抑制劑治療病情緩解。*抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ATG、ALG）治療可有緩解。

分類急性再障--重型再障I慢性再障--重型再障II（慢性再障病程中惡化）非重型再障臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染；重型再障：即使治療也<6月貧血進(jìn)行性加重，明顯的乏力、心悸、頭暈；出血廣泛-皮膚粘膜、內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血；感染-皮膚、呼吸道感染、嚴(yán)重者可有敗血癥；慢性再障：貧血；出血-大多只有皮膚粘膜出血，內(nèi)臟出血少見(jiàn)；感染-呼吸道感染多見(jiàn)，合并敗血癥少；輔助檢查：血象-全血細(xì)胞減少，Ret降低；血小板明顯減少，重再障<20×109/L，輕再障>20×109/L。骨髓-穿刺涂片可見(jiàn)脂肪滴，增生低下，有核細(xì)胞顯著減少，無(wú)巨核細(xì)胞，其他細(xì)胞分類比例增高(非造血細(xì)胞)。協(xié)助診斷：*多部位的骨髓穿刺,注意巨核細(xì)胞數(shù)量骨髓活檢：骨髓組織呈黃白色，增生減低，主要為脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和其他非造血細(xì)胞，比例可大于50%。核素骨髓掃描：認(rèn)為正常骨髓中單核-巨噬系統(tǒng)細(xì)胞與骨髓造血組織有恒定關(guān)系?？梢苑从吃煅闆r和評(píng)估造血組織分布和骨髓受損程度。113In標(biāo)記骨髓間質(zhì)。*重型再障：造血部位明顯減少*慢性再障：造血部位減少，局部代償鐵利用不良-血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白、細(xì)胞內(nèi)外鐵都升高；診斷：再障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：3系降低、Ret降低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多；至少一處骨髓增生不良（如增生活躍也要有巨核細(xì)胞少、淋巴細(xì)胞增多）；骨髓小粒非造血細(xì)胞增多(有條件應(yīng)做骨髓活檢)除外其他導(dǎo)致3系降低的疾病；急性再障：癥狀-發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血；血象-除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項(xiàng)中之兩項(xiàng)－Ret<1%或15×109/L；中性粒<0.5×109/L；Plt<20×109/L；骨髓象-多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增多慢性再障：癥狀-發(fā)病緩慢，貧血為主、感染、出血均較輕。血象-血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板值常較急性再障為高；骨髓象-至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，巨核細(xì)胞明顯減少。鑒別診斷：3系降低的鑒別思路血液科良性疾?。壕抻棕?貧血表現(xiàn)、消化道癥狀、神經(jīng)癥狀、偏食或素食史、大細(xì)胞性貧血、骨髓巨幼變、VB12或葉酸水平降低；再障-外周血可為三系降低，但早期可能只有1系或2系降低，Ret不會(huì)升高（可能正?；蚪档停?、骨髓內(nèi)可有紅系增生活躍但巨核細(xì)胞很少、淋巴細(xì)胞比例高；PNH-貧血、3系低、血紅蛋白尿，特異性最高的指標(biāo)為CD55、CD59陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)，如果一次陰性不能排除（可能有病的那一批細(xì)胞都參加溶血去了），2w后復(fù)查；血液科惡性疾病：低增生性白血病-外周血白細(xì)胞不高、骨髓增生也不良；非白血性白血病-外周血白細(xì)胞不高但骨髓增生活躍；M3-典型的多3系降低；MDS-必須與巨幼貧鑒別，MDS有染色體異常；自身免疫病：以血液成分破壞為首發(fā)表現(xiàn)者其他系統(tǒng)癥狀往往不明顯，溶血；特殊感染：重癥結(jié)核、EBV等嗜肝病毒可通過(guò)免疫機(jī)制導(dǎo)致血液成分破壞；惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移：首先貧血、隨后3系都降低，患者一般狀況多差、晚期腫瘤患者、骨穿有異形細(xì)胞；治療：可選用的方法：支持、對(duì)癥治療-保護(hù)性隔離、個(gè)人衛(wèi)生、成分輸血；刺激造血-雄激素、細(xì)胞刺激因子如EPO、造血生長(zhǎng)因子CSF；免疫抑制劑-抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)、CyA、大量甲強(qiáng)、IVIG；骨髓移植-<40歲、未輸血、無(wú)感染、有供體；采用的方法：重型再障-骨髓移植、ALG、ATG、環(huán)胞A；慢性再障-雄激素（發(fā)揮作用需要2-3月）、ALG、ATG、環(huán)孢A、對(duì)癥輸血；溶血性貧血溶血指RBC提前遭到破壞，溶血未必導(dǎo)致貧血，與骨髓的代償能力有關(guān)；溶血也未必黃疸，與肝細(xì)胞處理膽紅素的能力有關(guān)；北方以自身免疫性溶血性貧血和PNH為主，南方以異常血紅蛋白病和酶缺乏為主*血管外溶血又稱細(xì)胞內(nèi)溶血：在肝或脾的巨噬細(xì)胞內(nèi)破壞；*血管內(nèi)溶血又稱細(xì)胞外溶血：在血循環(huán)中溶破，血紅蛋白直接入血漿；*原位溶血：紅細(xì)胞在骨髓生成過(guò)程中破壞，無(wú)效的紅細(xì)胞生成。溶血性貧血的發(fā)病原因：紅細(xì)胞內(nèi)部異常：細(xì)胞膜異常-遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（后天獲得的）酶異常-G6PD缺乏、丙酮酸激酶PK缺乏；血紅蛋白異常-肽鏈量的異常（地中海貧血）、肽鏈質(zhì)的異常（HbS）紅細(xì)胞外部因素：機(jī)械物理因素-金屬瓣膜、微血管病性溶血性貧血；化學(xué)因素-蛇毒感染因素-瘧疾自身免疫因素-新生兒溶貧、血型不符的輸血、自身免疫性溶血性貧血（溫抗體、冷抗體型）、藥物性免疫性溶血性貧血；溶血的臨床表現(xiàn)：急性溶血-主要見(jiàn)于異型輸血；發(fā)熱、寒戰(zhàn)，黃疸，腰背痛、血紅蛋白尿、急性腎衰，頭痛、嘔吐；慢性溶血-貧血、黃疸、肝脾腫大；并發(fā)膽石癥、肝功能損害；輔助檢查：核素檢查紅細(xì)胞壽命縮短是最可靠指標(biāo)提示紅細(xì)胞破壞：直接證據(jù)：紅細(xì)胞壽命縮短高膽紅素血癥-間膽（未結(jié)合）為主(<5mg/dl)、尿膽原和糞膽原增加；血紅蛋白血癥-常見(jiàn)于急性血管內(nèi)溶血>5mg/dl；血清結(jié)合珠蛋白降低-<50mg/dl，溶血停止3-4天后才恢復(fù)血紅蛋白尿-尿潛血(+)；含鐵血黃素尿-ROUS試驗(yàn)陽(yáng)性,溶血發(fā)生一定時(shí)間后腎小管上皮細(xì)胞把重吸收的HB轉(zhuǎn)化為含鐵血黃素并脫落到尿液內(nèi)，提示慢性血管內(nèi)溶血；間接證據(jù)：血清LDH升高；骨髓紅系代償增生紅細(xì)胞形態(tài)異常網(wǎng)織紅細(xì)胞增加上述異常在血管內(nèi)溶血都可以見(jiàn)到，血管外溶血只能見(jiàn)到第一條；提示骨髓增生的證據(jù)：網(wǎng)織紅細(xì)胞增加-5-20%（正常<1.5%）骨髓幼紅細(xì)胞增生活躍，粒紅比例倒置（正常1-5.2:1）紅細(xì)胞異常反應(yīng)：提示病因紅細(xì)胞的形態(tài)改變-球形、橢圓形、靶形、破碎細(xì)胞；紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)海因小體-不穩(wěn)定血紅蛋白病,G-6PD酶缺陷紅細(xì)胞滲透脆性增加(表面積減少)/減低診斷思路：是否發(fā)生了溶血：紅細(xì)胞破壞增加的證據(jù)+骨髓代償增生的證據(jù)確定溶血的原因：是否有明確的物理、化學(xué)、感染因素；如沒(méi)有就考慮自身免疫因素+紅細(xì)胞自身異常導(dǎo)致的溶血Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性-自身免疫因素導(dǎo)致的溶血Coombs試驗(yàn)陰性-紅細(xì)胞自身原因血涂片發(fā)現(xiàn)異常形態(tài)紅細(xì)胞-遺傳球、遺傳橢圓Ham(+)糖水試驗(yàn)(+)CD55，59陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)>10%-PNHG6PD活性測(cè)定-G6PD缺乏；血紅蛋白電泳、熱變性試驗(yàn)、異丙醇沉淀試驗(yàn)-血紅蛋白異常南方G6PD、地中海貧血多見(jiàn)，北方PNH、AIHA多見(jiàn)（腫瘤、免疫病、感染、骨髓異常）；治療：清除病因去除誘因?qū)ΠY治療 激素、脾切除、免疫抑制劑、輸血、雄激素、血漿置換、補(bǔ)充葉酸和鐵劑治療并發(fā)癥白血病概述早期造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞的惡性病變，病變細(xì)胞不能分化，而增殖失控、數(shù)量持續(xù)增加，致使原始細(xì)胞迅速積聚，取代了正常骨髓細(xì)胞，正常血細(xì)胞無(wú)法生成，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。急性白血病-白血病細(xì)胞停滯在分化的較早階段，病情發(fā)展迅速，自然病程幾個(gè)月；急性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血??；慢性白血病-白血病細(xì)胞停滯在分化的較晚階段，病情發(fā)展緩慢，自然病程幾年；慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血?。怀扇思毙园籽《嗍羌毙粤＜?xì)胞白血病AML；兒童急性白血病多是急性淋巴細(xì)胞白血病ALL；慢性粒細(xì)胞白血病隨年齡增加，發(fā)病率增加；發(fā)病機(jī)制：病毒感染-T淋巴細(xì)胞白血病由于HTLV-1感染導(dǎo)致；放射輻射-提高患病危險(xiǎn)化學(xué)物質(zhì)-苯、乙雙嗎啉；遺傳因素-急性白血病發(fā)熱、貧血、出血傾向，肝脾淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛；血象高，DC可見(jiàn)原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞；骨髓象原始細(xì)胞>20%；臨床表現(xiàn)：造血功能受累的表現(xiàn)：貧血-進(jìn)行性發(fā)展；感染發(fā)熱-雖然白血病本身可以發(fā)熱，但是高熱往往提示有繼發(fā)感染；口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周膿腫，常見(jiàn)的致病菌是G-桿菌、易發(fā)展為敗血癥；出血-皮膚淤點(diǎn)、鼻衄、牙齦出血、眼底出血、月經(jīng)過(guò)多，嚴(yán)重者內(nèi)臟出血、最重的腦出血；M3最多出現(xiàn)DIC組織和器官的浸潤(rùn)表現(xiàn)：ALL和M4、M5浸潤(rùn)表現(xiàn)明顯淋巴結(jié)和肝脾腫大最多見(jiàn)-ALL比AML多見(jiàn)；骨關(guān)節(jié)痛-ALL多見(jiàn)，胸骨下部壓痛，長(zhǎng)骨關(guān)節(jié)和骨骼疼痛；CNS白血病-ALL、M4、M5多見(jiàn)，頭痛、頭暈、頸強(qiáng)直、昏迷、抽搐（像腦膜炎）；口腔-M4、M5多見(jiàn)，牙齦增生、腫脹、同時(shí)伴有感染；睪丸-ALL多見(jiàn)單側(cè)無(wú)痛性腫大；原粒細(xì)胞瘤（綠色瘤）-M1、M2多見(jiàn)，好發(fā)于眼眶骨膜下，眼球突出、復(fù)視、失明，浸潤(rùn)之處綠色；皮膚-M4、M5多見(jiàn)，蘭灰色斑丘疹、紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)；輔助檢查：血象：紅細(xì)胞-正細(xì)胞正色素貧血、Ret降低、M6可見(jiàn)幼紅細(xì)胞；白細(xì)胞-大多數(shù)白細(xì)胞增高，ALL多增高，血涂片可見(jiàn)原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）占30-90%；白細(xì)胞也可不增多(白細(xì)胞不增多性白血病)，M3的特點(diǎn)，血涂片也難見(jiàn)到原始和幼稚細(xì)胞；血小板降低；骨髓象：有核細(xì)胞明顯增加，增生活躍或極度活躍，白血病性原始細(xì)胞>20%，正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少；也有的患者有核細(xì)胞不增加，但是原始細(xì)胞比例依然高-低增生性急性白血??；Auer小體只存在于部分AML中；細(xì)胞化學(xué)：過(guò)氧化酶/蘇丹黑-可區(qū)別AML和ALL，AML(+)、ALL(-)；脂酶染色-可區(qū)別粒系或單核系，單核可被NaF抑制、粒系不被NaF抑制；酯酶雙染，粒系為藍(lán)色NaF不抑制，單核為暗紅色NaF可以抑制；PAS染色-懷疑M6的進(jìn)行；血小板過(guò)氧化物酶-診斷M7必須做；急淋急粒急單過(guò)氧化物酶/蘇丹黑MPO-分化好的可以+++-+PAS成塊、顆粒樣彌漫性淡紅色彌漫性淡紅色或顆粒非特異性酯酶-+NaF不抑制+NaF抑制NAP積分增加減少正?；蛟黾用庖叻中停篗0~M8,L1~L3染色體檢查：t（8;21）可見(jiàn)于M2；t（15;17）可見(jiàn)于M3(APL)；inv/del（16）（q22）16號(hào)染色體長(zhǎng)臂2區(qū)2帶倒位缺失可見(jiàn)于M4E0；t（9;22）（q34;q11）可見(jiàn)于成人ALL、CML,ph染色體提示All預(yù)后不良；其他：血液生化檢查-血清尿酸增高、尿中尿酸增高；腦脊液檢查-CNS白血病時(shí)，壓力增高、白細(xì)胞多、蛋白質(zhì)增加、糖減少、涂片可見(jiàn)白血病細(xì)胞；診斷有白血病的臨床表現(xiàn)，骨髓中原始細(xì)胞占20%以上。分型及特點(diǎn)：FAB標(biāo)準(zhǔn)急性非淋巴細(xì)胞白血病AML：M0(急性粒細(xì)胞白血病微分化型)M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）-骨髓中原粒細(xì)胞>90%；M2（急性粒細(xì)胞白血病分化型）-骨髓中原粒細(xì)胞30-90%M3（急性早幼粒白血?。?骨髓內(nèi)顆粒增多的早幼粒細(xì)胞>30%，可有原粒細(xì)胞；HLA-DR(-)和CD34(-)代表干祖細(xì)胞，CD13(+)、CD33(+)髓系標(biāo)志；M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。?粒系、單核系以不同的比例同時(shí)存在于骨髓和外周血內(nèi)，骨髓中原粒細(xì)胞30-90%，單核細(xì)胞>20%或外周內(nèi)>5×109/L，伴嗜酸性粒細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞增多的為M4EO；M5（急性單核細(xì)胞白血?。?原始和幼稚單核細(xì)胞>30%；M6（紅白血?。?紅系>50%，可有異常幼紅細(xì)胞伴原?；蛟瓎?gt;30%（非紅系比例即可）；M7（急性巨核細(xì)胞白血病）-原始巨核細(xì)胞>30%；急性淋巴細(xì)胞白血病ALL：L1-原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主（d<12um）；L2-原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主（d>12um）；L3-原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主、大小一致、細(xì)胞內(nèi)明顯空泡、胞漿嗜堿性（d>12um）；鑒別診斷：AML各型的特點(diǎn)：M1和M2成年人多見(jiàn)，浸潤(rùn)癥狀較輕，但可能出現(xiàn)原粒細(xì)胞瘤，50%可見(jiàn)Auer小體，t（8;21）可見(jiàn)于M2預(yù)后好；MDS發(fā)展來(lái)大多為M1和M2，預(yù)后極差；M3青年人多見(jiàn)，浸潤(rùn)輕，出血嚴(yán)重，容易并發(fā)DIC，全血細(xì)胞減少者多見(jiàn)，Auer小體多；t(15,17)多見(jiàn)、維甲酸治療效果好；M4、M5浸潤(rùn)明顯，尤其是牙齦增生、腦轉(zhuǎn)移；M6臨床表現(xiàn)類似M1、M2，幼紅細(xì)胞糖原染色強(qiáng)陽(yáng)性、CD71陽(yáng)性；M7骨髓穿刺多取材不佳，活檢提示骨髓網(wǎng)狀纖維增生，也叫做急性骨髓纖維化，LDH明顯升高，對(duì)化療反應(yīng)差；ALL的各型特點(diǎn)：主要依據(jù)免疫表型；裸型（Null-ALL）、普通型（C-ALL）、前B細(xì)胞型（Pre-B-ALL）、B細(xì)胞型（B-ALL）、前T細(xì)胞型（Pre-T-ALL）、T細(xì)胞型（T-ALL）；和非白血病的鑒別：NHL-并發(fā)淋巴肉瘤性白血病時(shí)難以和CLL鑒別，主要根據(jù)病史，其實(shí)可以都按照CLL治療，淋巴瘤早期3系降低的少，如出現(xiàn)要考慮浸潤(rùn)性強(qiáng)的白血病；骨髓增生異常綜合征-骨髓中原始細(xì)胞不及30%，原始細(xì)胞5-20%診斷為RAEB、原始細(xì)胞20-30%診斷為RAEB-T；白血病早期。類白血病反應(yīng)-可由于感染、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、CTD、中毒等刺激骨髓出現(xiàn)的反應(yīng)性變化，WBC50-100，一般無(wú)貧血和血小板降低，外周血可有幼稚細(xì)胞（中晚幼多）、NAP積分增高，無(wú)白血病浸潤(rùn)表現(xiàn)、骨髓增生活躍、原始和幼稚細(xì)胞<20%；再障-骨髓增生低下或取材不良時(shí)，需與無(wú)浸潤(rùn)表現(xiàn)的非白血性白血病鑒別,骨髓象原始細(xì)胞無(wú)增多；CTD-對(duì)于ALL單純以關(guān)節(jié)痛為表現(xiàn)，激素治療有效的可長(zhǎng)期誤診，需要檢查血片和骨穿；治療：對(duì)癥治療：防治感染-可用升白藥物、集落刺激因子，粒缺者要預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)重感染抗生素?zé)o效時(shí)可輸入WBC；糾正貧血-可輸入紅細(xì)胞，保持Hb>80g/L；控制出血-Plt<20或已發(fā)生皮下出血者要輸入血小板；防止高尿酸血癥-鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液，給予別嘌醇抑制尿酸生成；防止溶瘤導(dǎo)致高鉀-尤其是瘤負(fù)荷大的，低鉀不積極補(bǔ)，保證尿量；化學(xué)治療：抗白血病藥物：細(xì)胞周期非特異性藥物CCNSA-可殺滅細(xì)胞周期內(nèi)所有細(xì)胞、少數(shù)可殺滅G0期細(xì)胞，殺滅能力強(qiáng)、毒副作用大；細(xì)胞周期特異性藥物CCSA-只殺死細(xì)胞周期內(nèi)某階段的細(xì)胞，作用慢而弱；烷化劑-破壞已經(jīng)形成的DNA，屬于CCNSA，如環(huán)磷酰胺CTX；抗代謝藥-抑制DNA合成，只能在S期發(fā)揮作用，屬于CCSA，如阿糖胞苷A（胃腸道反應(yīng)）、MTX（肝損害）、六巰基嘌呤、六硫鳥(niǎo)嘌呤（肝損害）；抗生素類-破壞已經(jīng)形成的DNA，都是CCNSA，最常用的是蒽環(huán)類，如柔紅霉素D（心臟毒性）；生物堿-長(zhǎng)春新堿V阻斷有絲分裂為M期特異藥物（周圍神經(jīng)損害）、高三尖杉酯堿為CCNSA（心臟毒性）；鬼臼毒素類-VP16（肝損害和胃腸道反應(yīng)，可能繼發(fā)第二腫瘤）；酶制劑-左旋門冬酰胺酶，破壞體內(nèi)門冬酰胺不給白血病細(xì)胞利用；激素-潑尼松P有溶解淋巴細(xì)胞的作用；化療不良反應(yīng)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)（腹痛、嘔吐）、肝腎功能損害、心臟毒性、周圍神經(jīng)炎、繼發(fā)第二腫瘤、發(fā)熱（沒(méi)有粒缺時(shí)發(fā)熱可能為副作用，不積極用抗生素）；化療策略：誘導(dǎo)治療-聯(lián)合作用機(jī)理不同的藥物、足量、間歇期2w（正常造血細(xì)胞有所恢復(fù)而白血病細(xì)胞尚未恢復(fù)）；加強(qiáng)支持療法：廣譜抗菌素、成分輸血和細(xì)胞因子的使用完全緩解CR-通過(guò)聯(lián)合化療，將患者骨髓中原始細(xì)胞降至5%以下，此時(shí)外周血象還有百萬(wàn)級(jí)的腫瘤細(xì)胞，而外周血象基本恢復(fù)正常鞏固治療-緩解方案1-2個(gè)療程;2-3種不同方案,包括大劑量單藥,交替應(yīng)用1-2年.適時(shí)進(jìn)行干細(xì)胞移植。維持治療-長(zhǎng)期口服小劑量藥物;間斷給予聯(lián)合化療.AML化療方案：誘導(dǎo)治療-標(biāo)準(zhǔn)方案DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）、M3型可用維甲酸；鞏固治療-DA、HE（高三尖杉酯堿、VP16）、中劑量阿糖胞苷，2-3個(gè)循環(huán)，每個(gè)療程間隔3-4w；維持治療-CR后2年，DA、HE交替；ALL化療方案：誘導(dǎo)治療-標(biāo)準(zhǔn)方案VP方案(長(zhǎng)春新堿（V）+強(qiáng)的松（P）)或VDCP（長(zhǎng)春新堿+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+強(qiáng)的松）、鞏固治療-VDLP、EA（VP16+阿糖胞苷）、大劑量MTX，2次循環(huán)，每個(gè)療程間隔3-4w；維持治療-CR后2年，VDLP、EA交替；M3的化療：首選維甲酸，但治療前WBC>10000就用砷劑，砷劑有促分化作用也有破壞作用，不會(huì)出現(xiàn)維甲酸綜合征（WBC極度升高）；如出現(xiàn)維甲酸綜合征可用小劑量柔紅霉素降低WBC；大多不需骨髓移植，沒(méi)有t（15:17）異位的或復(fù)發(fā)的患者可移植；維持治療DA、HE、砷劑，休療其間維甲酸不能停；CNS白血病的治療：至少8次腰穿鞘內(nèi)注射與全身化療同時(shí)進(jìn)行.預(yù)防和治療都可用甲氨蝶呤鞘注/阿糖胞苷，可同時(shí)使用地塞米松；骨髓移植：要求<45歲，高齡的承受不了預(yù)處理的折騰；自體骨髓移植-CR后超大劑量化療+放療殺滅體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞（預(yù)處理）+免疫抑制，后輸入緩解期采集的自身骨髓；多用于淋巴瘤和實(shí)體腫瘤。同種異基因骨髓移植-CR后超大劑量化療+放療殺滅體內(nèi)殘留的白血病細(xì)胞（預(yù)處理）+免疫抑制，后輸入HLA同型的異體骨髓；現(xiàn)多用異基因外周造血干細(xì)胞移植。臍帶血移植---多用于兒童。睪丸白血病：雙側(cè)放射治療；預(yù)后：未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期6個(gè)月；M3型經(jīng)維甲酸治療后預(yù)后較好；首次CR（完全緩解）期的長(zhǎng)短是最有意義的預(yù)后因素，>24月者有長(zhǎng)期存活可能；發(fā)病年齡<55歲預(yù)后好、WBC>30000不好、對(duì)化療反應(yīng)快預(yù)后好、M3的t（15:17）、M2的t（8;21）、M4E0的inv/del（16）（q22）等染色體異常預(yù)后較好，涉及5/7/9染色體缺失的預(yù)后不良；MDS發(fā)展來(lái)的或治療其他腫瘤化療誘發(fā)的繼發(fā)性白血病預(yù)后不良；出血性疾病因先天性或獲得性原因?qū)е卵鼙凇⒀“?、凝血及纖維蛋白溶解等機(jī)制的缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性出血或輕度外傷后過(guò)度出血為特征的疾病；正常止血機(jī)制：血管機(jī)制：局部血管發(fā)生收縮；內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)血管性血友病因子(vWF)導(dǎo)致血小板聚集；血管受損傷后膠原暴露激活12因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑；內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子TF，啟動(dòng)外源性途徑；釋放組織型纖溶酶原激活物t-PA激活纖溶系統(tǒng)；血小板機(jī)制：血管損傷后內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF因子，使血小板粘附于損傷處；vWF-GPIb通過(guò)纖維蛋白原的交聯(lián)作用導(dǎo)致血小板聚集，形成血小板血栓機(jī)械性修復(fù)；釋放PF3（血小板第3因子）直接參與凝血反應(yīng)（10、5、Ca、PF3），也可直接激活12和11因子；纖維蛋白纖維蛋白原GPIIb-IIIa膠原膠原VWF血小板GPIb-IX血小板粘附血小板聚集凝血機(jī)制：I-纖維蛋白原；Ⅱ-凝血酶原；Ⅲ-內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的組織因子；Ⅳ、Ⅵ-Ca；Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII-纖維蛋白穩(wěn)定因子，使纖維蛋白交聯(lián)TF由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而釋放；血管受損后膠原暴露活化Ⅻ因子；Xa-Va-Ca-PF3是凝血活酶；外源性途徑涉及的凝血因子：Ⅲ、Ⅶ、（Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、I、XIII）、Ca內(nèi)源性途徑涉及的凝血因子：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、（Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、I、XIII）、Ca與VK相關(guān)的凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；都被華法令抑制抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ（抗凝血酶III）起作用需要肝素改變其構(gòu)型，是循環(huán)中最主要的抗凝物質(zhì)；滅活Xa和凝血酶；蛋白質(zhì)C系統(tǒng)-滅活Ⅴ、Ⅷ，凝血酶+TM（凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）+PC活化后在PS輔助下滅或5和8；組織因子途徑抑制物TFPI-滅活TF/Ⅶ復(fù)合物、Xa纖溶系統(tǒng)：內(nèi)源性途徑-內(nèi)皮細(xì)胞暴露膠原激活12因子，12因子活化纖溶酶原PLG成為纖溶酶；外源性途徑-內(nèi)皮損傷釋放t-PA和u-PA(尿激酶型纖溶酶原激活物)，活化PLG為纖溶酶；纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使其變?yōu)槔w維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）出血性疾病分類：血管壁異常（血管性紫癜）：過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、遺傳