肺部感染護(hù)理查房課件

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房

——肺部感染

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房病史介紹

患者XXX，女，74歲，因“右側(cè)肢體無力三年，咳嗽、咳痰伴氣喘四天”于6-8入院?；颊呒韧小澳X出血、腦梗死”病史，遺有右側(cè)肢體偏癱，失語，長(zhǎng)期臥床，大小便失禁，長(zhǎng)期鼻飼流質(zhì)。有“高血壓病、冠心病、心臟支架植入、帕金森病”史。有“青霉素”過敏史。入院查體：T：36.5℃

P：101次/分R：20次/分BP：132/74mmHg，神志清楚，混合性失語，指令動(dòng)作無法完成，咽反射消失,右側(cè)肌體肌力0級(jí)，肌張力、腱反射較低；左側(cè)肌體肌力2+級(jí)，肌張力、腱反射正常。血常規(guī)（急查）WBC12.8×109g/L?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)呼吸費(fèi)力，反復(fù)氣喘，脈氧降低，考慮痰堵窒息可能，予以吸痰、拍背、調(diào)高面罩吸氧流量等處理后脈氧逐步正常?，F(xiàn)患者嗜睡，仍鼻飼流質(zhì)，呼吸稍費(fèi)力，時(shí)有咳嗽、咳痰，可吸出大量黃膿痰，體溫仍有反復(fù)，予升級(jí)抗生素抗感染治療。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房入院診斷肺部感染腦出血后遺癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟支架植入手術(shù)后心功能不全高血壓病帕金森病神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房診療經(jīng)過下病危，心電、血壓、脈氧監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，鼻飼流質(zhì)，記24小時(shí)出入量。應(yīng)用地高辛強(qiáng)心，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷，美托洛爾控制心率，丙戊酸鈉抗癲癇，頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素聯(lián)合抗感染，氨溴索、溴己新化痰，參麥改善循環(huán)，醒腦靜改善腦代謝等治療。完善血常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房輔助檢查6月9日查電解質(zhì)示K2.98mmol/lNa130.1mmol/lCl90.8mmol/l予以口服補(bǔ)充氯化鉀、濃鈉。肝功能白蛋白25.4g/l,重度降低，囑加強(qiáng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)，予以人血白蛋白補(bǔ)充支持治療。CRP75.9mg/l，明顯升高，提示感染。查頭胸部CT：左側(cè)顳頂葉血腫術(shù)后改變、左側(cè)顳頂葉軟化灶、腦內(nèi)多腔隙性腦梗死、腦萎縮，右下肺炎癥伴實(shí)變，左下肺少許慢性炎癥。6月12日查BNP1101pg/ml，提示輕中度心功能不全，排除急性心衰。血常規(guī)：WBC25.6×109g/L，CRP51.58mg/ml，仍提示感染，第一次痰培養(yǎng)提示嗜麥芽黃單胞菌，第二次痰培養(yǎng)提示鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌。6月21日急查血?dú)夥治鯬H7.38,PaCO258.6mmHg,PaO240mmHg,K4.13mmol/L,Na134.0mmol/L,Cl94.0mol/L,提示Ⅱ型呼吸衰竭，查床邊胸片：右肺及左下肺感染。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理問題（1）清理呼吸道無效（2）氣體交換受損（3）心功能不全（4）意識(shí)障礙（5）體溫過高（6）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量（7）水電解質(zhì)平衡紊亂（8）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（9）有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)（10）有意外拔管的危險(xiǎn)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施一.清理呼吸道無效的護(hù)理措施：環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，補(bǔ)充足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。霧化吸入和胸部叩擊。機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染。用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施二.氣體交換受損的護(hù)理措施：環(huán)境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度、舒適的體位。保持口腔清潔，合理補(bǔ)充水分、水化呼吸道。幫助病人排痰，保持呼吸道通暢。合理氧療，糾正缺氧，緩解呼吸困難。病情觀察：觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀，體征和并發(fā)癥。檢測(cè)血?dú)夥治?。遵醫(yī)囑給止咳、平喘、抗感染等，并觀察用藥反應(yīng)。病員呼吸困難時(shí)，陪伴病人，以減輕其緊張情況。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施三.心功能不全的護(hù)理措施：病情觀察：觀察記錄心衰的癥狀、體征及病情變化。監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治?、心電圖等，記錄24小時(shí)出入量。限制輸液的速度和總量。提供合理體位，給予吸氧。保持呼吸道通暢。使用利尿劑，注意藥后的尿量及電解質(zhì)變化。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施四.意識(shí)障礙的護(hù)理措施：評(píng)估并監(jiān)測(cè)病人意識(shí)障礙的程度，生命體征、瞳孔以及疾病的病情情況。同時(shí)報(bào)告醫(yī)生和記錄。保持患者的體位舒適，保持肢體處于功能位。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口、鼻分泌物。預(yù)防繼發(fā)性的損傷：以床欄，約束具保護(hù)患者。定時(shí)翻身、拍背保持皮膚的清潔和干燥，保持床單元的清潔。預(yù)防感染，每天口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理一天兩次。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施五.體溫過高的護(hù)理措施：降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。

休息：病室溫濕適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。

飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)，提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施六.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量的護(hù)理措施：提供高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的飲食。遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。留置胃管的患者要保持床頭始終抬高30°，防止食物反流。定期評(píng)估患者的飲食是否能達(dá)到患者的營(yíng)養(yǎng)需求。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施七.水電解質(zhì)平衡紊亂的護(hù)理措施：觀察并記錄患者的出入量定期抽血監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)給予營(yíng)養(yǎng)豐富，富含微量元素的飲食根據(jù)患者的生化指標(biāo)，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液（靜脈補(bǔ)液及口服補(bǔ)液）神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施八.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施：定時(shí)協(xié)助翻身，按摩骨隆突出及皮膚受壓處。安置于氣墊床給予營(yíng)養(yǎng)支持，高蛋白、豐富維生素的飲食做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免分泌物、排泄物的刺激，保持床單元的平整干燥。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施九.下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)的護(hù)理措施：定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩雙下肢，促進(jìn)血液循環(huán)盡量避免在下肢輸液必要時(shí)使用抗凝劑保持大便的通暢5.中頻治療神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施十.意外拔管的危險(xiǎn)的護(hù)理措施：妥善固定胃管和尿管翻身及搬運(yùn)患者時(shí)避免牽拉胃管和尿管給予患者適當(dāng)和有效的約束，防止自行拔管指導(dǎo)家屬看護(hù)好患者神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房討論劉梅護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)病人的護(hù)理診斷和護(hù)理措施還是很多的，大家看看還有什么要補(bǔ)充的，哪些護(hù)理診斷不是很恰當(dāng)?shù)?？神?jīng)內(nèi)科護(hù)理查房討論李蓉蓉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，指導(dǎo)家屬排痰的手法；朱能慧：觀察患者心功能不全的癥狀，預(yù)防心衰的出現(xiàn)；胡慧慧：記錄出入量，保持出入平衡，定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)；毛清清：做好中心靜脈置管的維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管相