口腔門診病歷書寫規(guī)范

匯報(bào)人：xxx口腔門診病歷書寫規(guī)范目錄CONTENTS04.既往史家族史全身情況01.病歷書寫總要求02.病歷首頁(yè)03.主訴現(xiàn)病史05.體檢06.診斷處置與簽名病歷書寫總要求ONE1在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍(lán)或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無(wú)自創(chuàng)字，錯(cuò)別字；更正筆誤用雙線劃在錯(cuò)字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。語(yǔ)言通順，術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。增加附頁(yè)應(yīng)在頁(yè)眉處記明姓名、頁(yè)碼。主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。234發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時(shí)應(yīng)于篇尾補(bǔ)記并說(shuō)明情況，禁止在誤、漏原位處修改。5牙片袋上注明病人姓名、病歷號(hào)6病歷首頁(yè)TWO記載姓名性別年齡存檔病歷應(yīng)記載電話通信地址初診科別日期郵編及X線片號(hào)病理號(hào)藥物過(guò)敏史注明過(guò)敏藥物或記為“否認(rèn)”存檔病歷首頁(yè)應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁(yè)填明：診斷或初步診斷：部位診斷名稱日期科別診斷處置醫(yī)師簽名主訴現(xiàn)病史THREE主訴現(xiàn)病史主訴牙（主訴病）病史的1.部位＋癥狀＋發(fā)病時(shí)間（或病程日期）2.有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。3.復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺(jué)癥狀。發(fā)生發(fā)展曾經(jīng)治療目前情況既往史家族史全身情況FOUR正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）無(wú)陳述時(shí)記明情況體檢FIVE檢查一般檢查淋巴結(jié)1.檢查內(nèi)容：額面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。2.檢查原則：應(yīng)根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項(xiàng)檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細(xì)致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項(xiàng)目亦應(yīng)記錄。皮膚頭部眼耳鼻咽喉檢查口腔?？茩z查牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)檢查齲齒、牙髓及根尖病◆主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。◆拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況?！粽_記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。◆必要的牙髓活力檢測(cè)?！粽_記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。復(fù)診◆詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。◆檢查項(xiàng)目應(yīng)記錄。◆檢查項(xiàng)目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專業(yè)檢查正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周?？茩z查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。粘膜專業(yè)檢查1.正確記錄●粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。●與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3.詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見(jiàn)。口腔專業(yè)檢查詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。0102正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。05口腔頜面外傷?！?/p>

傷位、傷情、失血量及全身情況?！?/p>

緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。04關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤?！裨敿?xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況?！耖_(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、合壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。06正確記錄其他陽(yáng)性所見(jiàn)。0307復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。正畸專業(yè)檢查完成病歷首頁(yè)的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見(jiàn)正畸病歷”。病歷首頁(yè)詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見(jiàn)。復(fù)診●

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號(hào)、記存號(hào)、X線號(hào)、醫(yī)師、開(kāi)始治療日期。●

按要求填寫口腔一般情況?！?/p>

正確描述正畸專業(yè)所見(jiàn)：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開(kāi)合、牙列擁擠、錯(cuò)合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機(jī)制等，無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)時(shí)記錄“－”?！?/p>

正確描述和記錄X線片所見(jiàn)。詳細(xì)記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）修復(fù)專業(yè)檢查正確記錄牙體缺損所見(jiàn)基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治療情況）、松動(dòng)度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。正確記錄牙列缺損所見(jiàn)缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見(jiàn)●牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突?！褚Ш险?、深覆合、深覆蓋、對(duì)刃合、反合、鎖合、偏斜?！翊怪本嚯x、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。修復(fù)專業(yè)檢查X線片所見(jiàn)齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。記錄正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽(yáng)性所見(jiàn)。記錄正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。復(fù)診治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。診斷處置與簽名SIX診斷診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并做出詳細(xì)記錄。診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。1、治療設(shè)計(jì)簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。前提是取得患者或其監(jiān)護(hù)人的同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)附以圖示。正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的；活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。2、臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄