2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀

2024CSCO

腫瘤相關(guān)性

貧血臨床實(shí)踐指南解讀2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南2024人民衛(wèi)生出版社·

北

京

·2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀GUIDELINESOFCHINESESOCIETYOFCLINICAL

ONCOLOGY

(CSCO)CLINICAL

PRACTICE

IN

TUMOR-RELATED

ANEMIA中國臨慶腫宿學(xué)會指南工作委員會

組織編寫目錄CSCO

診療指南證據(jù)類別·

1CSCO

診療指南推薦等級

·

21

腫瘤相關(guān)性貧血(CRA)

診斷思路

·

31.1CRA診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級

·

41.1.1

CRA診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)

·

41.1.2

CRA嚴(yán)重程度分級

·51.2

CRA歸類分類·

61.3

CRA病因分類·

92

腫瘤相關(guān)性貧血病情評估

·

132.1CRA啟動評估的時機(jī)

·

142.2CRA病情評估原則

·

153

腫瘤相關(guān)性貧血治療原則

·

123.1

非化療相關(guān)CRA.

原

則

·

193.1.1

實(shí)

體

腫

瘤

·

1

93.1.2

造血系統(tǒng)惡性腫瘤

·203.1.3

支持和姑息治療的惡性腫瘤·2210

2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀3.1.4

其

他·243.2化療相關(guān)CRA

治療原則

·

2

54腫瘤相關(guān)性貧血治療手段

·

294.1

輸血治療

·

304.1.1

輸血適應(yīng)證

·

304.1.2

輸血目標(biāo)值

·

324.1.3

輸血風(fēng)險管理

·334.2

紅細(xì)胞生成刺激劑治療

·

364.2.1ESA起始治療時機(jī)及目標(biāo)值·364.2.2

EPO使用劑量及劑量調(diào)整·374.3

羅沙司他治療

·394.3.1

羅沙司他起始治療時機(jī)及目標(biāo)值

·

394.3.2

羅沙司他使用劑，量及劑量調(diào)整

·

414.4化療相關(guān)CRA

治療的求益與風(fēng)險管理

·424.5

鐵

劑·

444.5.1

鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)·444.5.2

鐵缺乏治療

·462024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀目錄目錄4.5.3靜脈鐵劑使用劑量、途徑及注意事項(xiàng)·

485

附錄

·

55附錄1

腫瘤相關(guān)性貧血診斷及病情評估·

56附錄2

非化療相關(guān)CRA

的治療·

57附錄

3

骨髓增生異常綜合征的國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IFLD)

·

58附錄4骨髓增生異常綜合征的WHO

分型預(yù)后積；A系統(tǒng)(WPSS,2011年

版

)

·

59附錄5骨髓增生異常綜合征分型以及相關(guān)鄉(xiāng)血治療

·61附錄6

化療相關(guān)CRA

的治療

·

62附錄7

對

CRA

患者輸血相關(guān)適應(yīng)證的指南推薦

·

63附錄

8

腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證·

64附錄9

高危血栓者評估、預(yù)防及治療

·

65附錄10

對紅細(xì)胞生成刺滂劑(ESA)

治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白(Hb)初始值和目標(biāo)值的指南推薦

·65附錄11促紅細(xì)胞生成素(EPO)使用方法和劑量

·

67附

錄

1

2

鐵缺乏癥判斷及治療選擇·

6812

2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀證據(jù)特征CsCO專家共識度類別水平來源1A高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究一致共識(支持意見≥80%)1B高嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膍eta分析、大型隨機(jī)對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)2A稍低一般質(zhì)量的meta分析、小型隨機(jī)對照研究、設(shè)計良好的大型回顏性研究、病例-對照研究一致共識(支持意見≥80%)2B稍低一般質(zhì)量的irea分析、小型隨機(jī)對照研究、

設(shè)計良好斷六型回顧性研究、病例-對照研究基本一致共識(支持意見60%～<80%)3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點(diǎn)無共識，且爭議大(支持意見<60%)cSCO

診療指南證據(jù)類別2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀1B

類證據(jù)和部分2A

類證據(jù)CsCO指

南

將

1B類訌培，以及部分在中國可及性欠佳，但專家共識度較高的

2A類證據(jù)，作為Ⅱ級推薦。具體為：國內(nèi)外隨機(jī)對照研究，提供高級別證據(jù)，

但可及性差或者效價比不高；對于臨床獲益明顯但價格較貴的措施，考慮患者可

能獲益，也可價龍Ⅱ級推薦1A

類證據(jù)和部分2A

類證據(jù)CSCO指

南

將

1A類證據(jù)，以及部分專寂法識度高且在中國可及性好的2A類

證據(jù)，作為I級推薦。具體為：適應(yīng)分明確、可及性好、腫瘤治療價值穩(wěn)定，納入

《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生意保險藥品目錄》的診治措施2B

類證指松3類證據(jù)對于某些臨床上習(xí)慣使用，或有探索價值的診治措施，雖然循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對不

足，但專家組意見認(rèn)為可以接受的，作為Ⅲ級推薦推薦等級I

級推薦Ⅱ級推薦級推薦標(biāo)準(zhǔn)2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀CSCO

診療指南推薦等級21

腫瘤相關(guān)性貧血(CRA)

診斷思路2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀【注釋】a貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞(RBC)減少或血紅蛋白(Hb)濃度降低，致使機(jī)體不能對周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。CRA是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一，主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展及治療過程中女蘭的貧血。CRA

的患病率為30%~90%。隨著化療的開展，貧血患者比例逐漸增加

高達(dá)92

.

84%的CRA

患者未得到任何糾正貧血的治療3。研究表明，臨終前一年惡性腫瘤患者中貧血比例隨著病情接近終末期而顯著增加，需要輸血的重度貧血患者比例亦顯著增加，對終末期腫瘤患者進(jìn)行腫瘤相關(guān)性貧血的檢測及加強(qiáng)支持治療十分重要4。腫瘤相關(guān)性貧血發(fā)生率高，但治療率低，應(yīng)引起足夠的重視。b

國內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同(參見1.1.2)。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放024CsCo

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀內(nèi)容診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血b在海平面地區(qū)成年男性血紅蛋白(Hh,Li20g/L非妊娠成年女性Hb<A.0g/L妊娠成年女性Hb<100g/L1.1CRA診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級1.1.1

CRA°診斷標(biāo)準(zhǔn)4腫瘤相關(guān)性貧血

(C

R

A

)診斷思路【注釋】a目前國際上貧血的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)主要有丙(,美國國立癌癥研究所(NationalCancerInstitute,NCI)

和世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganizntion,WHO)貧血分級標(biāo)準(zhǔn)。歐美國家大多采用NCI貧血分級標(biāo)準(zhǔn)。兩者在輕中度貧血的分級上略有差別[561。國內(nèi)也根據(jù)臨床實(shí)踐和治療方法進(jìn)行了分類。

b

NCI標(biāo)準(zhǔn)正常值：Hb

為140~180g/L(男),120~160g/L(女)。c2011WHO標(biāo)準(zhǔn)正常值為成rt

易性Hb

不低于130g/L,

非妊娠成年女性Hb不低于120g/L,

妊

娠女性Hb不低于110g/L。d

我國標(biāo)準(zhǔn)正常值為成年男性Hb

不低于120g/L,

非妊娠成年女性Hb

不低于110g/L,

妊娠女性貧血分級分級標(biāo)準(zhǔn)/(g·L-1)NCI標(biāo)準(zhǔn)W

H

O

標(biāo)

準(zhǔn)我國標(biāo)準(zhǔn)0級(正常)正常值b正常值c正常值d1級(輕度)100~正常值110~正常90~正常值2級(中度)80~1008010;60~903級(重度)<80<8030~604級(極重度)威脅生命<30Hb不低于100g/L。52024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀1.1.2

CRA嚴(yán)重程度分級腫瘤相關(guān)性貧

血

(C

R

A

)診斷思路貧血類型概述鑒別診斷小細(xì)胞性貧血b紅細(xì)胞體積變小(MCV<80fl)缺鐵性貧血、慢性疾病性貧血、地中海貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞體積正常(MCV80~100fl)

慢往線癥性貧血、溶血性貧血、出血性貧血、骨髓增生異常綜合征、再生障礙

性貧血、腎功能不全大細(xì)胞性貧血d紅細(xì)胞體積變大(MCV>100fl)維生素B?2缺乏、葉酸缺乏、骨髓增生異常綜合征網(wǎng)織紅細(xì)胞減少紅細(xì)胞生成減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞

百分比<0.5%慢性疾病性貧血、溶血性貧血、鐵缺乏、維生素B??缺乏、葉酸缺乏、骨髓抑制或浸潤、再生障礙性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞破壞項(xiàng)多，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分絲-1.5%溶血、失血將CRA

分為小細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血、大細(xì)胞性貧血。其他形態(tài)學(xué)分類還包括可根據(jù)紅6

2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀【注釋】a貧血的歸類診斷常從形態(tài)學(xué)分類開始，即歸類至何種貧血綜合征。從形態(tài)學(xué)的角度來看，可以1.2CRA歸類分類a腫瘤相關(guān)性貧

血

(C

R

A

)診斷思路細(xì)胞

(RBC)及

Hb水平(如低色素性、正常色素性)或反映骨髓生成能力的網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)來分類。低網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)表明RBC

生成減少，而高網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)顯示RBC破壞增加，骨髓

RBC系統(tǒng)代償性增生。b

小細(xì)胞性貧血：兩種常見原因是缺鐵或腫瘤患者進(jìn)入終末期的惡病質(zhì)狀態(tài)。小細(xì)胞性貧血的RBC體積小，紅細(xì)胞平均體積(MCV)<80fl

。

缺鐵患者小細(xì)胞性貧血的原因是Hb合成所需的

鐵不足。缺鐵性貧血是全球最常見的貧血類型，常發(fā)生干見魚孕婦、成人和老年人。在腫瘤患者中，鐵缺乏的最常見原因是吸收不足(如胃切除術(shù)J犬血性鐵丟失過多(如子宮、胃腸道

或泌尿道出血)以及其他的腫瘤相關(guān)性因素(如厭自H毀的鐵攝入不足)。腫瘤患者缺鐵性小細(xì)

胞性貧血需與其他血液疾病鑒別診斷，例如輕型地中海貧血(珠蛋白生成障礙性貧血)和鐵粒幼

細(xì)胞貧血。惡性腫瘤患者的惡病質(zhì)和其他癥狀，例如慢性感染、炎癥，都會影響小細(xì)胞性CRA

的發(fā)生。腫瘤患者進(jìn)入終末期后免疫和炎性細(xì)胞因子的激活以及諸如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介

素和干擾素等細(xì)胞因子的釋放也參與小細(xì)胞性CRA的發(fā)生。促紅細(xì)胞生成素(EPO)生成減少

的原因是腫瘤或者化療藥物使得腎藍(lán)細(xì)胞受到破壞或者鈍化了氧分壓感受器，進(jìn)而使腎臟釋放

EPO不足。慢性感染減少了干結(jié)施的庫存，使機(jī)體對EPO的刺激反應(yīng)減弱。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)反

映骨髓的造血能力，并滿系州體對RBC的需求。小細(xì)胞性CRA患者網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)低，表明

其造血功能低下。這種貧血的鑒別診斷包括其他血液性疾病，例如再生障礙性貧血、骨髓發(fā)育

不良或化療所造成的骨髓抑制、慢性腎衰竭導(dǎo)致的貧血等。c

正常細(xì)胞性貧血：在CRA的早期階段，通常表現(xiàn)為正常細(xì)胞性貧血，RBC呈正常大小。隨著腫

瘤的發(fā)展和抗腫瘤治療的毒性逐漸增加，到了終末期往往表現(xiàn)為小細(xì)胞性貧血。溶血性貧血是2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧

血

(C

R

A

)診斷思路正常細(xì)胞性貧血，最常見的原因是由抗腫瘤藥物或其他藥物誘導(dǎo)引起。腫瘤患者發(fā)生的溶血性貧血可能包括自身免疫性溶血(如冷凝集素抗體)、酶缺陷(如葡萄糖-6-磷酸酶)、腫瘤破壞(如非霍奇金淋巴瘤)、化療藥物(如順鉑)、全身照射(如骨髓移植)或腫瘤及其治療風(fēng)險(如彌散

性血管內(nèi)凝血)。此外，治療腫瘤的非化療藥物也可引起貧血(如勞拉西泮)。化療或放療直接導(dǎo)致的RBC

生成減少也可表現(xiàn)為正常細(xì)胞性貧血，因?yàn)橹委燁^起的骨髓抑制造成多能干細(xì)胞枯竭。RBC

破壞對代謝的影響可能是復(fù)雜的物理因素所致，位如的瘤轉(zhuǎn)移、骨髓浸潤或纖維化或罕見的骨髓壞死。腫瘤對代謝的影響，嚴(yán)重的還可能損害魚：白質(zhì)生成，使骨髓無法有效生成足量的RBC并維持其正常的大小。EPO和RBC生成的過程不刺激骨髓RBC的生成和成熟是必不可少的。腎細(xì)胞缺氧可以刺激骨髓反饋調(diào)節(jié)并釋放CPO。在腫瘤患者中，由于腫瘤本身或接受化療藥物對腎功能的損害可引起RBC

生成減少面早致貧血。d大細(xì)胞性貧血：RBC

成熟障礙可生成巨幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞性貧血(MCV>100f1)

。其原因主要是維生素B??

和葉酸不足而干擾RBC前體DNA

合成。維生素B??是葉酸代謝所必需的成分，而身體儲存的葉酸又非常有限困此通過飲食攝入足夠的維生素B12和葉酸是非常重要的。酗酒、肝臟疾病、吸收不良級合征及食欲減退都可能導(dǎo)致葉酸缺乏。此外，維生素B??吸收不良還可能與胃壁細(xì)胞分泌的*在因子缺乏有關(guān)(如全胃切除術(shù)),素食(如不吃奶制品、肉類)、胃腸

道細(xì)菌感染時或長期服用某些藥物(如西咪替丁)也可出現(xiàn)維生素B??缺乏。一些抗腫瘤藥物也可能會導(dǎo)致葉酸不足，例如葉酸代謝的拮抗劑(如羥基脲、甲氨蝶呤、培美曲塞等)。大細(xì)胞性貧血的鑒別診斷包括維生素B??

或內(nèi)在因子缺乏癥、葉酸缺乏、慢性病貧血及骨髓增生異常綜合征(MDS)。2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀8腫瘤相關(guān)性貧

血

(C

R

A

)診斷思路a

腫瘤相關(guān)的出血、腫瘤侵犯骨髓、腫瘤引起的營養(yǎng)不息、鐵代謝異常、腎臟功能損傷及腫瘤相關(guān)的各細(xì)胞因子對骨髓造血功能的影響都會引起CRA。多數(shù)情況下這種類型的貧血是低增生

性、正常紅細(xì)胞性、正色素性，血清鐵和較鐵蛋白飽和度(TSAT)降低，而血清鐵蛋白(SF)正?；蛏?。腫瘤相關(guān)性炎癥會加大釋故炎性細(xì)胞因子[如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-1

、

干擾素γ(IFN-y)],上述細(xì)胞因子不僅能夠抑制EPO的生成，而且能夠抑制儲存鐵的釋放和紅系祖細(xì)胞的增殖，特別整炎性細(xì)胞因子導(dǎo)致了鐵調(diào)素的升高，鐵調(diào)素是一種阻礙鐵(在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)與巨噬細(xì)胸被否)釋放至其轉(zhuǎn)運(yùn)子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終結(jié)果就是造血系統(tǒng)對

貧血反應(yīng)遲鈍。炎癥引起的所血在臨床檢查上，往往沒有特異性，無法辨別引起貧血的特異性

原因。故在臨床實(shí)踐上，在排除了所有引起貧血的顯著原因以后，要重點(diǎn)考慮是否由炎癥引起

的貧血。非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)見下表。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。02024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀分層病因非化療相關(guān)CRAa腫瘤方面的因素(如失血、溶血、骨髓受侵犯等)引起的貧血化療相關(guān)CRA腫瘤治療方面的因素(如化療的骨髓抑制作外腫瘤放射治療等)引起的貧血1.3

CRA病因分類腫瘤相關(guān)性貧

血

(C

R

A

)診斷思路【注釋】病因非化療相關(guān)性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)缺鐵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%,鐵蛋白<30μg/L營養(yǎng)缺乏鐵水平下降以及總鐵結(jié)合力(TIBC)升高和/或維生素B??或葉酸水平低下。鐵蛋白水平用以評價鐵儲量。血清鐵和TIPC檢測宜選空腹值出血便隱血陽性或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)出血溶血直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，彌散性機(jī)管內(nèi)凝血(DIC)試驗(yàn)陽性，結(jié)合珠蛋

白水平低下，間接膽紅素水平計高，乳酸脫氫酶水平升高腎性疾病GFR<60ml/(min·1.73m),≥3個月遺傳性貧血有個人史和家族史鐵粒幼細(xì)胞貧血骨髓中出現(xiàn)大量‘環(huán)形”鐵粒幼紅細(xì)胞內(nèi)分泌功能紊亂性腺功能減退，腎上腺功能障礙，甲狀腺功能亢進(jìn)(1)骨髓抑制是腫瘤化療和題療的常見不良反應(yīng)。細(xì)胞毒性藥物尤其鉑類藥物的廣泛使用是CRA

的一個重要師刺，新的化療藥物的開發(fā)及其之間的聯(lián)合應(yīng)用使貧血問題在臨床上日漸

突出。這些藥物能促進(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，同時還能造成腎臟損害，損傷腎小管細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性

EPO

減少而引起貧血。抗體偶聯(lián)藥物(ADC)作為一類新型的腫瘤治療靶向藥物，兼具傳統(tǒng)化療藥物對腫瘤細(xì)胞的強(qiáng)大殺傷作用以及抗體藥物的精準(zhǔn)靶向性。該類藥物所攜帶的有效載荷即細(xì)胞毒性藥物所產(chǎn)生的骨髓抑制效應(yīng)，也會造成貧血。最新薈萃分析顯示臨2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀10腫瘤相關(guān)性貧血

(C

R

A

)診斷思路(3)免疫抑制劑也會引起血液系統(tǒng)毒性-CheekMate078研究"顯示，在納武利尤單抗(Nivolumab)

相關(guān)血液系統(tǒng)毒性中貧血發(fā)生率大約4%,3~4級的毒性<1%。SHR-1210(Camrelizumab)[12]

的

I

期臨床研究顯示，貧血發(fā)生率為11%,其中3~4級為2%。由于腫瘤及其并發(fā)癥、其他

抗腫瘤治療均可導(dǎo)致血細(xì)胞做少，因此在診斷免疫相關(guān)的血液系統(tǒng)毒性時應(yīng)排除這些因素。參考文獻(xiàn)PARP抑制劑血1~4級3~4級奧拉帕尼(2期，F(xiàn)DA標(biāo)簽)90%15%盧卡帕尼(3期)37%19%尼拉帕尼(3期)50%25%床試驗(yàn)中ADC

藥物導(dǎo)致貧血的發(fā)生率為33.1%7。骨骼放療也與血液毒性相關(guān)8]。(2)靶向治療藥物也會引起血液毒性，如PARP抑制劑等。與PARP

抑制劑(奧拉帕尼、尼拉帕尼)相關(guān)的嚴(yán)重貧血的發(fā)生率為9.1%(95%CI5.1%~15.7%)I?]

。

大型臨床試驗(yàn)中PARP抑制劑貧血發(fā)生率見下表[10]。[1]KNIGHTK,WADES,BALDUCCIL.Prevalenceandoutcomesof

anemiaincancer:A

systematicreview

of

the

lit-erature.AmJMed,2004,116(Suppl7A):11S-26S.2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血

(C

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)診斷思路2腫瘤相關(guān)性貧血病情評估2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀a多種原因可能導(dǎo)致癌癥患者貧血，其中一些可能癌癥無關(guān)。評估的總體目標(biāo)是在開始治療前

確定貧血的特征，并確定任何潛在的可糾正的共病。b

在很多情況下，患者Hb基線值比較高，x很容易就掩蓋了正在進(jìn)行的貧血，故根據(jù)近期檢查

Hb

下降值≥20g/L的患者也需要關(guān)江。c更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。內(nèi)容級推薦CRA評估啟動時機(jī)b血紅蛋白(Hb)≤110g/L或低于基線值≥20g/L(2A芬2.1

CRA啟動評估的時機(jī)2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血病情評估14【注釋】分層評估原則評估可

能的貧

血原因1.首先檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞平均體積(MCV),然后考慮(2A類)●出血(便隱血試驗(yàn)，內(nèi)鏡檢查)●溶血(直接抗球蛋白試驗(yàn)、彌散性血管內(nèi)凝血檢查、結(jié)合珠蛋白、間接膽紅素、乳酸脫氫酶)·營養(yǎng)(鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、維生素B1?

、葉距，●遺傳(既往史、家族史)●腎功能異常[腎小球?yàn)V過率<60ml/(min·1.7m2)]●化療誘導(dǎo)的骨髓抑制●放射誘導(dǎo)的骨髓抑制●內(nèi)分泌功能紊亂●炎癥性貧血(如C反應(yīng)蛋白、血沉)2.鐵缺乏評估(2A類)腫瘤化療引起的貧血病情評估d●貧血嚴(yán)重性輕度(Hb

100g/L～正常作)中度(Hb

80~100g/I)重度(Hb<80g/L極重度(威脅生命，急需干預(yù))●癥狀嚴(yán)重性(2A類)生理性癥狀：心臟癥狀、肺部癥狀伴隨癥狀：心臟病史/心功能失代償、慢性肺疾病、腦血管疾病2.2

CRA

病情評估原則152024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血病情評估a

CRA與其他類型的貧血是有區(qū)別的。首先，CRA

患者任何程度的貧血較缺鐵性貧血患者的內(nèi)源性EPO水平相對或者絕對不足。其次，腫瘤患者Hb和EPO之間的反饋調(diào)節(jié)減弱，在接受化療患者中這種關(guān)系更明顯。最后，腫瘤患者可能更容易出現(xiàn)負(fù)血癥狀，即腫瘤患者在較高Hb水平時就會出現(xiàn)癥狀，而非腫瘤患者在低Hb水平才出現(xiàn)癥少CRA的臨床表現(xiàn)：(1)CRA與患者的生活質(zhì)量關(guān)系密切。

一方面，研無上實(shí)，CRA和乏力是導(dǎo)致腫瘤患者生活質(zhì)量

(QoL)下降的一個重要因素2-3。另一萬面，多個臨床研究也發(fā)現(xiàn)對于已經(jīng)出現(xiàn)貧

血的患者，經(jīng)過治療貧血改善后患者的生活質(zhì)量也隨之改善。EPO

治療CRA患

者

，Hb

增加20g/L時，患者的QoL得到顯著改善；Hb

水平處于110~120g/L時，QoL

提升最顯著4。

隨機(jī)研究表明，EPO-α

治療組較安慰劑組顯著改善CRA患者的QoL?。(2)CRA會加劇腫瘤缺氧。越扎越多的證據(jù)表明，缺氧不僅產(chǎn)生影響腫瘤播散的蛋白質(zhì)組學(xué)改變，導(dǎo)致腫瘤惡性進(jìn)展.同時缺氧也會影響多種抗腫瘤治療的效果，影響腫瘤患者的預(yù)后。

缺氧誘導(dǎo)蛋白質(zhì)組和庭西組的改變，有可能對放射抗拒有明顯的影響，這一過程是通過增

加熱休克蛋白水開成通過減少能夠降低腫瘤凋亡潛力或增加可增強(qiáng)增殖潛力相關(guān)的細(xì)胞數(shù)

量實(shí)現(xiàn)的。缺氧也可以導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對化療藥物的耐藥，例如抑制細(xì)胞增殖，缺氧導(dǎo)致藥物

細(xì)胞毒性下降和組織酸中毒，并伴隨糖酵解率增高。而且，缺氧應(yīng)激蛋白和凋亡潛能缺失也能產(chǎn)生對化療藥物耐藥6。bCRA診斷及病情評估流程圖詳見附錄1。2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀16腫瘤相關(guān)性貧血病情評估【注釋】[1]MILLER

CB,JONES

RJ,PIANTADOSI

S,et

al.Decrorsed

erythropoietin

response

in

patients

with

the

anemia

ofcancer.NEngl

J

Med,1990,322(24):1689-1692.[2]VOGELZANG

NJ,BREITBART

W,CELLAD,etal"atient,caregiver,andoncologistperceptionsofcancerrelatedfatigue:Results

of

a

tripart

assessmentsurvey.Tieatigue

Coalition.Semin

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I

ORTIER

JW,et

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ofepoetinalfa

on

hematologic

parameters

and

qual-ityoflifein

cancer

patients

receiving

nonplatinum

chemotherapy:Results

ofa

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andcurentclinical,biologic,andmolecularaspects.JNatCancer

Inst,2001,93(4):266-276.c鐵蛋白水平反應(yīng)鐵缺乏的情況具有實(shí)驗(yàn)室特異性。

一

般而言，鐵蛋白水平越低則患者存在真實(shí)的鐵缺乏性貧血的可能性就越高。然而在癌癥情況下應(yīng)注意慢性炎癥狀態(tài)，它可使血清鐵蛋白

水平出現(xiàn)假性升高。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。d腫瘤化療引起的貧血需進(jìn)行血液學(xué)評估，包括全血細(xì)胞檢查、鐵蛋白檢查、維生素B??檢查、葉酸檢查、網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查和溶血檢查等。172024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血病情評估參考文獻(xiàn)3

腫瘤相關(guān)性貧血治療原則2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀內(nèi)容|級推薦|級推薦Ⅲ級推薦實(shí)體腫瘤●根據(jù)病因進(jìn)行治療●進(jìn)行鐵指標(biāo)檢測，根據(jù)需要進(jìn)行補(bǔ)鐵●如有明顯乏氧癥狀即進(jìn)行輸血●無明顯癥狀密切觀察●不適用促紅細(xì)胞生成素(EP。)類藥物【注釋】a

輸血能增加患者血栓形成原2。輸血治療流程及預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險詳見4.1輸血治療。對于

未接受腫瘤治療或接受非青髓抑制治療的實(shí)體腫瘤患者，不適用EPO

類藥物。非化療相關(guān)CRA

的治療包括實(shí)體腫瘤、造血系統(tǒng)惡性腫瘤、支持/姑息治療的惡性腫瘤等的治療，整體治療流程見附錄2。3.1非化療相關(guān)CRA

治療原則192024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀3.1.1

實(shí)體腫瘤腫瘤相關(guān)性貧血治療原則分層|級推級

推

薦Ⅲ級推薦IPSS中危-2、高危骨髓增生異常以

治

療

原

發(fā)

病

h輸血C特定情況可以考慮使用EPO類藥物WPSS高危、極高危IPSS低危、中

危-

1和WP

S

S血清EPO>500mU/ml以治療原發(fā)病為主或輸血(2A類)b極低危、低危、

中危血清EPO≤563mU/al皮下注射EPO

10000U每周3次，或36000U每周1次，或靜脈滴注40000~60000U每周1次(2A類)3.1.2

造血系統(tǒng)惡性腫瘤3.1.2.1

骨髓異常增生綜合征(MDS)2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀20腫瘤相關(guān)性貧血治療原則【注釋】aMDS國際預(yù)后評分系統(tǒng)和WHO分型為基礎(chǔ)的MDS預(yù)后評分系統(tǒng)(WPSS)見附錄3和附錄4112。MDS

治療流程見附錄5。b

可以參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)2020年的MDS治療指南以及其他相關(guān)指南。c輸血以及相關(guān)適應(yīng)證詳見4.1輸血治療。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放商理”。3.1.2.2

其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤內(nèi)容級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦其他造血系統(tǒng)惡性腫瘤●根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行病因治療●根據(jù)癥狀進(jìn)行輸血●進(jìn)行研究確認(rèn)是否適用EPJ決藥物治療212024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療原則a貧血在姑息治療的腫瘤患者中非常普避肝究顯示，在接受姑息治療的腫瘤患者中，77%的男

性(Hb<130g/L)和68.2%的女性(Uh<120g/L)發(fā)生貧血3。應(yīng)認(rèn)識到貧血管理的重要性，并將貧血作為支持/姑息治療的一部分4。2018年ESMO發(fā)表《ESMO支持/姑息治療意見書》中指出貧血管理是以患者為中心的主要護(hù)理措施之一5。貧血是終末期惡性腫瘤的預(yù)后因素6。

在接受姑息治療的惡性血技療愚者中，單因素分析結(jié)果顯示，Hb<100g/L

與患者生存率降低顯

著相關(guān)7,且我國臨簽德一年內(nèi)惡性腫瘤患者貧血發(fā)生率高8,因此應(yīng)加強(qiáng)對支持/姑息治療的

惡性腫瘤患者的貧血管理。正在接受支持/姑息治療的腫瘤患者的貧血管理可采用EPO和輸血。b輸血可提高腫瘤患者的血氧攜帶能力，僅適用于嚴(yán)重貧血(Hb<60g/L)

或臨床急需糾正的缺氧

狀態(tài)的腫瘤患者。輸血治療流程及預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險詳見4.1輸血治療。2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀●根據(jù)癥狀進(jìn)行治療·如有明顯乏氧癥狀進(jìn)行輸血·無明顯乏氧癥狀或者術(shù)提高患者生活質(zhì)量時，適用EPO類藥刃c分層進(jìn)行支持/姑息治療的惡性

腫瘤患者(包括實(shí)體腫瘤和

造血系統(tǒng)惡性腫瘤)“|級推薦

Ⅱ級推薦3.1.3

支持和姑息治療的惡性腫瘤級推薦22腫瘤相關(guān)性貧血治療原則【注釋】c2004年英國癌癥網(wǎng)絡(luò)計劃提示使用EPO

作為支持治療比輸血可更有效地治療貧血，改善患者

生活質(zhì)量，減少輸血以緩解緊張的醫(yī)療資源，并指出EPO

應(yīng)作為支持治療的貧血管理的標(biāo)準(zhǔn)療

法[4]。已有研究明確排除了EPO

引起刺激腫瘤生長的不良內(nèi)分泌反應(yīng)(如刺激生長激素或催乳

激素的產(chǎn)生)的可能性[9],因此EPO

可用于支持/姑息治療的腫瘤患者。臨床數(shù)據(jù)表明，EPO

可提高Hb

水平，防止接受支持/姑息治療的惡性腫瘤患者貧血的發(fā)生發(fā)展，提高全身代謝和能

量效率從而增強(qiáng)運(yùn)動能力，有顯著改善患者總體健康狀況約趨勢，且對患者的生存無不良影響，

甚至有延長生存期的趨勢[10-13]。2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療原則【注釋】a

炎癥性貧血首要治療是原發(fā)病的治療，在此基礎(chǔ)上，其他治療包括輸血、EPO和鐵劑等。炎癥

性貧血是炎癥性疾病的一種虎發(fā)住表現(xiàn)，治療其基礎(chǔ)疾病可以糾正貧血。只有當(dāng)貧血降低患者

的體能、生活質(zhì)量或潛哲疾病復(fù)發(fā)時，才應(yīng)考慮直接治療貧血4。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESA)

和補(bǔ)鐵治療是目前已明礦的炎癥性貧血的治療手段。紅細(xì)胞輸注僅被視為對臨床不穩(wěn)定且需要

快速糾正Hb水平的嚴(yán)重貧血患者的緊急治療1415。某些疾病狀況下，靜脈鐵劑的療效要優(yōu)于口服鐵劑，且已被證明可以成功糾正炎癥性貧血患者的鐵缺乏i?。I級推薦●針對原發(fā)病治療·如有明顯乏氧癥狀，采用輸血治療·無明顯乏氧癥狀或者欲提高患者午慚質(zhì)量時，適用

EPO

類藥物●明確存在絕對性鐵缺乏(如合沖缺鐵性貧血等)或EPO治療低反應(yīng)，可者慮鐵治療(推薦靜脈鐵劑)分層懷疑是由于腫瘤相

關(guān)性炎癥·而引起

的貧血(C

反應(yīng)蛋

白和/或血沉增快，

排除所有引起貧血

的顯著原因后)2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀3.1.4

其他Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦腫瘤相關(guān)性貧血治療原則24分層|級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦重度及以上的貧血考慮輸血(1A類中度并伴隨有嚴(yán)重癥狀，需立即糾正血紅蛋白(Hb)有明確治愈意圖的腫瘤進(jìn)行姑息性化療，但需要立即改善其重度貧血以往使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)無效輕度貧血EPO類藥物b(1A類)羅沙司他中度但不伴隨有嚴(yán)重癥狀的，休息和加弱著養(yǎng)

即可改善癥狀進(jìn)行姑息性化療同時需要改善腔畢度貧血有輸血過敏史3.2

化療相關(guān)CRA

治療原則252024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療原則【注釋】a化療相關(guān)CRA

的治療流程見附錄6。b此類患者根據(jù)現(xiàn)在具體醫(yī)療情況可包括早期乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、睪丸癌、

早期非小細(xì)胞肺癌、早期小細(xì)胞肺癌等患者。同時當(dāng)進(jìn)行骨道抑制化療的小細(xì)胞肺癌患者接受ESA

治療貧血時，與病死率無關(guān)16。EPO

類藥物治療霍句能淋巴瘤引起的貧血是安全的，且能有效減少輸血17。有研究指出，輸血和EPO

類藥物均能墻加患者血栓形成18。預(yù)防患者血栓形成風(fēng)險詳見相關(guān)內(nèi)容。c在

使

用EPO

類藥物同時，建議根據(jù)情況對患者進(jìn)行礻鐵治療。推薦采用靜脈注射蔗糖鐵。d

羅沙司他是一款口服低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI)

。

多中心、隨機(jī)、開放、陽

性對照(rhEPO)Ⅲ期注冊研究(FGCL-4592-898)評價了羅沙司他治療非髓系惡性腫瘤患者化療引起貧血的有效性和安全性，結(jié)果顯示羅沙司他與ESA

在糾正化療引起的貧血方面療效相當(dāng)。e更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.骨尾莊異常綜合征中國診斷與治療指南(2019年版).中華血液學(xué)雜志，2019,40(2):89-97[2]中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤相關(guān)性貧血專家委員會.腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南(2015-2016版).中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015,35(11):921-930.[3]DUNNA,CARTERJ,CARTERH.Anemiaattheendof

life:Prevalence,significance,andcausesinpatientsreceiv-2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀26腫瘤相關(guān)性貧血治療原則4腫瘤相關(guān)性貧血治療手段2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀考慮輸血

Hb<60g/Lb或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時，可考慮輸血治療1.Hb<60g/L,

無癥狀，無明顯的合并疾病，建議觀察，定期再評價

2.Hb<60g/L,

無癥狀但合并疾病或高風(fēng)險考慮輸血合并疾?。盒呐K病、慢性肺病腦血管疾病高風(fēng)險：近期高強(qiáng)度化療或，放療并伴Hb快速下降3.Hb<60g/L,

有癥狀需考志輸血癥狀：持續(xù)心動座、呼吸急促、胸痛、運(yùn)動性呼吸困難、輕度頭痛、暈厥、

影響工作和日學(xué)活動的重度疲勞對EPO治療無效的慢性癥狀性貧血，可考慮輸血治療對沒有時間和機(jī)會接受EPO

治療的嚴(yán)重貧血，可考慮輸血治療分層

輸血原則不考慮輸血

在CRA的患者的Hb水平明顯下降至70~80c?防，原則上不應(yīng)考慮輸血治療4.1

輸

血

治

療4.1.1

輸血°適應(yīng)證2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀30腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】a輸注全血或紅細(xì)胞是治療CRA

的主要方式，主要優(yōu)點(diǎn)是可以迅速升高Hb

水平、可用于EPO

治

療無效的患者。盡管輸血后Hb

水平迅速升高，但惡性腫瘤的持續(xù)存在或具有細(xì)胞毒性的化療藥物引起患者的紅細(xì)胞生成反應(yīng)依然鈍化，Hb

很快降至輸血前水平，因此治療過程中Hb

水平波動較大，維持時間短。目前由于血源日趨緊張、臨床用血的逐券規(guī)范及輸血治療CRA

往往弊大于利，因此原則上不主張輸血作為CRA

患者首選治療手段，既當(dāng)Hb<60g/L或臨床急需糾正缺

氧狀態(tài)時可考慮輸血治療，或惡性腫瘤發(fā)生大出血(消化之血、肺出血、腫瘤出血)造成的休克則要快速輸血治療搶救生命。對于明確有缺鐵者，淋充鐵劑治療，但由于CRA

中有相當(dāng)部分是鐵利用障礙所致，此類貧血不能輸血或補(bǔ)鐵，可注射重組促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)糾正貧血。b

國內(nèi)外指南對CRA

患者的輸血指征推薦有所下同(附錄7)。本指南腫瘤患者紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)證見附錄8。更多腫瘤相關(guān)資料、指南，去家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。312024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段1.急性出血，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或或子輸送不充足的證據(jù)：輸血的目標(biāo)是糾

正血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并維持充足的裝氣輸送2.

癥狀性(包括心動過速、呼吸急促、直立性低血壓)貧血(Hb<100g/L):輸

血無急性冠脈綜合征(ACS)的血流動力學(xué)穩(wěn)定竭慢性貧血患者輸血的目標(biāo)是將Hb水平維持在70~90g/L的目標(biāo)是將Hb維持在80~190g'L,

避免這些癥狀的發(fā)生3

.

在ACS或急性心肌梗死情況下的貧血：輸血的目標(biāo)是將Hb維持在≥100g/L無癥狀輸血有癥狀輸血目標(biāo)值2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀4.1.2

輸血目標(biāo)值分層32腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】a

鐵過載(ironoverload)又稱鐵負(fù)荷過多，是指由于鐵的供給超過鐵的需要，而引起體內(nèi)總鐵量

過多，廣泛沉積于人體一些器宣店組織的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，常伴有纖維組織顯著增生，導(dǎo)致多器官功

能損害。按發(fā)病原因的不料，鐵過載分為原發(fā)性(遺傳性血色病)、繼發(fā)性和局限性三類。輸血相關(guān)性鐵過載見于需要在數(shù)年內(nèi)頻繁輸血以對貧血進(jìn)行管理的患者1。雖然，鐵過載問題不太

可能發(fā)生于僅在化療期間(通常<1年)接受輸血的患者，但鐵過載問題還需臨床醫(yī)生有比較清

醒的認(rèn)識。每次輸注的濃縮紅細(xì)胞(PRBC)中均含有147~278mg無法排泄的過量鐵離子。當(dāng)鐵過載實(shí)驗(yàn)室檢查b肝活檢檢測肝鐵濃度肝穿刺活檢測定肝鐵濃度是評價機(jī)入鐵黃荷狀況的金標(biāo)準(zhǔn)血清鐵蛋白(SF)和轉(zhuǎn)

鐵蛋白飽和度(TSAT)SF具有簡單易行、相對便宜上誕重復(fù)檢測的特點(diǎn)，是診斷鐵過載和監(jiān)

測去鐵治療效果的首選法磁共振成像(MRI)測定心臟T2+和肝膈短值4.1.3

輸血風(fēng)險管理4.1.3.1

鐵過載風(fēng)險32024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南腫瘤相關(guān)性貧血治療手段鐵儲存達(dá)到飽和狀態(tài)后，鐵元素仍保持為轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵2。

一般在輸血10~15次后，過量鐵將沉積于肝臟、心臟、皮膚和內(nèi)分泌器官中。鐵過載的患者可表現(xiàn)為疲勞、皮膚發(fā)黑、關(guān)節(jié)痛、肝大、心肌病或內(nèi)分泌疾病。需要對輸血獲益與累及心臟與肝臟毒性進(jìn)行衡量3-4。b

國際上對鐵過載的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。歐美國家采用血清鐵蛋白(SF)>1000μg/L

。在排除活

動性炎癥、肝病、溶血和酗酒等因素的影響后，SF>100u#e/I.

診斷為鐵過載。在長期輸血患者

中需要對SF水平和任何相關(guān)的終末器官功能障礙進(jìn)行應(yīng)測

雖然在需要輸血支持的癌性貧血或

MDS患者中并未證實(shí)螯合劑治療具有存活率方面的獲五，但一般的目標(biāo)值為SF

低于1000mg/L。

影像學(xué)方法例如FerriScan

和T2*加權(quán)心臟MRI

虧提供有用的器官特異性鐵過載評估?

。藥物

治療是鐵過載的首選且最主要的方法。臨求上最常用的是鐵螯合劑治療。臨床主要有3種鐵螯

合劑：去鐵胺(DFO)

、去

鐵

酮(DFP)布地拉羅司(DFX)

。

治療前及藥物治療期間實(shí)驗(yàn)室檢查：去鐵治療前，應(yīng)進(jìn)行眼科檢查(裂瞭燈檢查、視網(wǎng)膜和角膜檢查)、聽力檢查、全血細(xì)胞計數(shù)，血肌酐(服用DFX

者)檢查。去鐵治開患者的常規(guī)隨訪應(yīng)包括：前3個月內(nèi)每月1次臨床隨訪，隨后每3個月1次；SF、促甲狀膜激素(TSH)

、

三碘甲狀腺原氨酸(T?)

、

甲狀腺素(T?)

、

肝功能、血肌酐、血糖應(yīng)每：片檢測1次；尿蛋白分析每月1次(服用DFX

者);每年1次聽力

測試和眼科檢查評估；溫F

心動圖檢查。2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀34腫瘤相關(guān)性貧血治療手段4.1.3.2

其他輸血風(fēng)險其他輸血風(fēng)險感染a過敏免疫抑制血容量增大(充血性心力衰竭)血栓風(fēng)險等b【注釋】a

輸血存在病毒感染的問題。輸血后肝痛是輸血后常見傳染病之一，發(fā)生率居輸血相關(guān)疾病之首。

我國屬肝炎高發(fā)區(qū)，輸血后肝炎是臨床輸血治療面臨的嚴(yán)峻問題。流行病學(xué)資料顯示，義務(wù)獻(xiàn)

血者人群乙型肝炎檢出率在0%左右，抗-HCV檢出率在2%左右6。輸血導(dǎo)致病毒感染主要是病毒性肝炎，尤其是丙型肝炎病毒。80%~90%的患者輸血后肝炎為丙型肝炎。b輸血能增加腫瘤患者血栓的形成?；颊哐ǖ脑u估及預(yù)防血栓形成風(fēng)險見附錄9。可參考《中國

腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家指南(2019版)》進(jìn)行血栓管理。352024CSCO腫

瘤

相

關(guān)

性

貧

血

臨

床

實(shí)

踐指

南

解

讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】a

紅細(xì)胞生成刺激劑(erythropoiesis

stimalating

agents,ESA)是治療CRA的最重要方法。EPO

是臨床上最常用也是研究最多的ESA

。EPO治療的主要優(yōu)點(diǎn)是符合正常生理、生活質(zhì)量明顯改

善、可用于門診患者以及耐受性好者7。治療的主要缺點(diǎn)是大約2/3患者有效，用藥2~4周起效。

目前認(rèn)為，EPO

和輸血均為CkA

患者的主要手段，但是，EPO

治療的主要目標(biāo)是減少輸血。循證醫(yī)學(xué)資料提示，EPO

盈

貧血能改善生活質(zhì)量，使輸血需求下降8。b

對ESA治療化療相關(guān)性貧血的Hb

初始值和目標(biāo)值，國內(nèi)外相關(guān)指南的推薦不同(附錄10)。本指南是基于中國國情并經(jīng)過CSCO

CRA專家委員會討論而制定的。原則上，Hb<80g/L時，不建議腫瘤患者進(jìn)行化療。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀4.2

紅細(xì)胞生成刺激劑治療4.2.1

ESA°起始治療時機(jī)及目標(biāo)值110~120g/L,如果超過120g/L,

則需要根據(jù)患者的個

體情況減少EPO類藥物劑量或者停止使用(2A類)Hb≤100g/L(2A類)Hb目標(biāo)值bESA

啟動治療時機(jī)l

級推薦

Ⅲ級推薦36腫瘤相關(guān)性貧血治療手段I級推薦分層分層|

級推薦Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦EPO起始劑量EPO

150U/kg或10000U每周3次，或36000U每周1次，皮下注射，或40000U每周1次，皮下注射或靜脈滴注，1個療程4~6周(2A類)每2周1次80000U

皮下注射，或每3周1次120000U皮下注

射

(

3

類

)EPO劑量

調(diào)整

方案有反應(yīng)Hb上升≥10g/L,繼續(xù)原有方案治療；任則

情況下Hb≥120g/L,則停止使用EPO如患者對EPO有反應(yīng)，但仍有貧血癥滬，則根據(jù)此指南重新進(jìn)行評估治療(2A類)無反應(yīng)調(diào)整方案為EPO300U/kg,或96000U每周3

次，或36000U每周2次皮丁注射，并根據(jù)情

況進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑(2A類),1.有反應(yīng)(第8~9周Hb上升≥10g/L),繼續(xù)

治療2.在化療療程內(nèi)Hb處于基線水平(±10g/L),

酌情增加EPO西量3.在化療療程內(nèi)Hb持續(xù)下降，進(jìn)行輸血任何情況下Hb≥120g/L,則停止使用EPO;如

患者對EPO有反應(yīng)，但仍有貧血癥狀，則根

據(jù)此指南重新進(jìn)行評估治療(2A類)4.2.2

EPO使用劑量及劑量調(diào)整0.b372024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段a使用EPO

治療的目的在于減少輸血需求，同時提高患者生活質(zhì)量；治療期待的效果是

Hb水平

平穩(wěn)上升(每4周上升幅度為10~20g/L),

因此EPO

的使用劑量應(yīng)個性化考慮，上表中的使用

劑量僅供參考。對于接受EPO治療的患者，需要進(jìn)行功能性鐘缺乏的判斷及治療(參見4.5鐵劑)。

EPO使用方法和劑量見附錄11。b目前美國對CRA的治療，EPO

起始劑量普遍達(dá)到40eóU'.甚至達(dá)到60000U10-12。美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)

批

準(zhǔn)EPO治療CRA的推薦用用用量見上表，也可40000U,皮下注射，每周1次，其療效與每周3次給藥劑量相似13。分北動力學(xué)比較了每周3次皮下注射

EPOGEN150U/kg和每周1次皮下注射40000U兩利給藥方案，每周1次比每周3次給藥

EPOGEN有更

高的Cmax(3~7倍),更長的tmx(2~3信丶更高的AUCo-168h(2~3倍)和更低的清除率(50%)。目前國外

EPO起始使用劑量為每周40000U或60000U,

臨床上療效很好14。國產(chǎn)EPO

注射液

10000U

的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示治療貧血的療效與國外報道的相似。相關(guān)研究表明，36000U每周

注射一次EPO能夠顯著改善化療-尋政貧血的患者的Hb

水平以及改善QoL;

與常規(guī)劑量(10000U)每周3次給藥的作用相當(dāng)，可明顯減少給藥的注射頻率，減輕患者痛苦；不增加不良事件的發(fā)生率，不良反應(yīng)輕微，機(jī)續(xù)時間短，多可自行緩解[15-16。c

每2周一次80000U或每3周一次120000U也可使用靜脈注射的給藥方式。2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀38腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】分層推薦起始治療時機(jī)bHb<100g/LHb目標(biāo)值bHb

110~120g/L如果Hb>130g/L,應(yīng)暫停給藥并監(jiān)演A);如果Hb<120g/L,可以降低一個階梯劑量，恢復(fù)給藥Hb監(jiān)測起始階段(治療前8周):得1~2周監(jiān)測一次Hb維持階段：每2~4周監(jiān)測人次Hb【注釋】a

小分子口服藥物羅沙司他是一款低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI),可在氧分壓正

常情況下，通過抑制脯氨防羥化酶(PHD)活性穩(wěn)定低氧誘導(dǎo)因子(HIF)的表達(dá)，從而促進(jìn)EPO表達(dá)。此外，羅沙司他還上調(diào)十二指腸細(xì)胞色素B(DcytB)和二價金屬轉(zhuǎn)運(yùn)體(DMT)增加腸道對鐵的吸收；下調(diào)鐵調(diào)素水平，增加機(jī)體可利用鐵，從而改善鐵代謝紊亂，促進(jìn)機(jī)體

RBC的生成[17。在美國開展的羅沙司他治療非髓系惡性腫瘤化療相關(guān)性貧血(CIA)的多中心、4.3

羅沙司他治療4.3.1

羅沙司他°起始治療時機(jī)及目標(biāo)值392024CSCO腫瘤相關(guān)

性

貧

血臨

床實(shí)

踐指南

解

讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段單臂、開放的Ⅱ期臨床研究(FGCL-4592-092),

結(jié)果顯示羅沙司他顯著的療效和可接受的安全

性18。2023年10月，羅沙司他中國Ⅲ期注冊研究(FGCL-4592-898),證實(shí)羅沙司他治療非髓

系惡性腫瘤患者化療引起的貧血具有良好的獲益-風(fēng)險特征19]。該研究結(jié)果顯示，在非髓系惡性腫瘤患者中，羅沙司他與ESA

在糾正CIA

方面表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)寞熜?。羅沙司他相較于ESA

能

顯著降低RBC

輸注的發(fā)生率；且在糾正貧血的同時，羅池司他可能使更多患者更快達(dá)到有臨床

意義的Hb

改善。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識請米注微信公眾號“放瘤班”。b本指南中對于羅沙司他治療CIA

的

Hb

初始值和目朽值的推薦，主要參考ESA

類藥物的治療原

則以及羅沙司他說明書。2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀40腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】a

根據(jù)體重選擇起始劑量，隨后根據(jù)H5

水平及前4周內(nèi)Hb水平變化進(jìn)行劑量調(diào)整。目標(biāo)是將Hb

維持在100~120g/L。以下情況走您停藥：①每4周調(diào)整一次劑量，經(jīng)過2次劑量調(diào)整后，Hb

上

升仍未達(dá)到10g/L,

則

認(rèn)

為無反應(yīng)，建議停止治療。②化療結(jié)束后6周，建議可以考慮停藥。b

如果患者的Hb

在2周內(nèi)增煙>20g/L

且

Hb

值>90g/L,則劑量應(yīng)降低一個階梯；建議在4周內(nèi)

僅降低一次劑量。c

劑量階梯：50、70、100、120、150、200、250、300、350、400mg。例如，在100mg的基礎(chǔ)上增加劑量，則新劑量為120mg;

在100mg的基礎(chǔ)上減少劑量，則新劑量為70mg。羅沙司他劑量調(diào)整方案過去4周Hb變化(g/L)劑量調(diào)整時Hb水平(g/L)<105105~<120廣20~<130≥130<-10愛變化暫停給藥，監(jiān)測Hb;當(dāng)-10~10無變化Hb<120g/L時，降低一個

階梯劑量C,恢復(fù)給藥>10b無變化羅沙司他給藥方案根據(jù)體重選擇起始劑量口服給藥，每周3次40~<50kg50~60kg>60kg100mg120mg150mg最大劑量不得超過3.5mg/kg或400mg

TIW(以較低者為準(zhǔn))4.3.2

羅沙司他使用劑量及劑量調(diào)整412024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段風(fēng)險1.血栓風(fēng)險：腫瘤患者為靜脈血栓栓塞(VIL)發(fā)生的高危人群，在ESA治療前應(yīng)重視評估腫瘤患者的血栓風(fēng)險；對于有高向栓形成的高危人群需進(jìn)行血栓風(fēng)險的管理b(2A

類

)在糾正貧血過程中，需要監(jiān)測Hb水平，及時調(diào)整藥物劑量，避免Hb過度波動2.可能的腫瘤進(jìn)展風(fēng)險c:目前門允臨床證據(jù)(單項(xiàng)研究或薈萃分析)顯示在遵循說明書及指南治療建議使用ESA和羅沙司他時會刺激腫瘤患者疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)(1A類

)【注釋】aESA治療化療相關(guān)性貧血可有效增加和維持Hb水平，降低紅細(xì)胞輸注率，改善患者的生活質(zhì)量和貧血相關(guān)癥狀，增加其對化療的敏感性20-26]。b腫瘤患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者高4~7倍27。在ESA治療前，應(yīng)評估每例患者的風(fēng)險因素，包括血栓栓塞史、遺傳性突變、高凝性、化療前血小板計數(shù)升高、高血壓、類固醇激素、長期2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀4.4化療相關(guān)CRA

治療的獲益與風(fēng)險管理分層

內(nèi)容獲益a1.有效升高和維持Hb

水平2.減少或避免輸血需求3.改善患者生活質(zhì)量和貧血相關(guān)癥狀4.增加患者對放化療的敏感性等42腫瘤相關(guān)性貧血治療手段制動、近期手術(shù)、多發(fā)性骨髓瘤的某些治療等[28,詳見附錄9。建議依據(jù)《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與治療專家共識(2019版)》進(jìn)行血栓管理。cESA可能刺激腫瘤生長，但還有待證實(shí)[29]。早期研究中不良預(yù)后的結(jié)果可能與較高的Hb

水平、較高的ESA

劑量、開始治療前貧血或多種因素等有關(guān)[301。(1)2018年ESMO

指南[31、最新的臨床研究及系統(tǒng)評價[32~等顯示，ESA

治療化療相關(guān)性

貧血Hb

初始值≤100g/L

或≤110g/L,Hb

目標(biāo)值不超近20g/L,不刺激腫瘤生長或促進(jìn)

疾病進(jìn)展，不縮短腫瘤患者的生存期，不增加死亡本(2)近年來的藥物警戒試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受ESA治療化療導(dǎo)致的貧血，對患者的生存沒有副

作用[25]。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請關(guān)注微信公眾號“放瘤班”。(3)既往臨床研究或薈萃分析結(jié)果顯示，F(xiàn)SA治療化療相關(guān)性貧血會刺激腫瘤生長，增加患者

死亡率，主要是由于Hb

目標(biāo)值設(shè)置過高(超過120g/L)[35361。(4)HIF除了調(diào)節(jié)內(nèi)源性EPO

和鐵代謝指關(guān)基因外，還可能調(diào)控與新生血管化和腫瘤生長相關(guān)

的基因轉(zhuǎn)錄。目前尚無證據(jù)顯舜臨床使用羅沙司他會刺激腫瘤患者疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南釋讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】a

缺鐵可分3個階段：溉防決乏(iron

depletion,ID)、缺鐵性紅細(xì)胞生成(iron

deficient

erythro-poiesis,IDE)及缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA),三者統(tǒng)稱為鐵缺乏癥。b缺鐵性貧血的診斷除符合小細(xì)胞低色素貧血外，需同時符合鐵缺乏的診斷。鐵缺乏診斷需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清鐵蛋白(SF)

、

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)

、血清鐵、總鐵結(jié)合力(TIBC)2024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀非缺鐵4.5

鐵劑4.5.1

鐵缺乏°診斷標(biāo)準(zhǔn)b滿足以下1厘可判斷(2A類):(1)SF>500ug/L(2)TSA≥50%功能性鐵缺乏可能的功能性鐵缺乏SF500~800μg/I.且

TSAI<50%SF30~500μg/L且TSA?<50%SF<30μg/L且TSAT<20%44腫瘤相關(guān)性貧血治療手段絕對性鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)分層等

[TSAT=(血清鐵×100)/TIBC]。①TSAT<20%提示為循環(huán)可利用鐵不足，包括絕對性鐵缺乏(鐵儲備將耗盡，SF<30ng/mL)或功能性鐵缺乏(鐵儲備相對充足，SF正?；蛏?。

②一

般而言，SF

水平越低則患者存在真實(shí)的鐵缺乏性貧血的可能性就越高。然而癌癥患者應(yīng)注意慢性炎癥狀態(tài)，癌癥可使SF

水平出現(xiàn)假性升高。因此，癌癥患者即使SF

水平較高，也很可

能處于功能性鐵缺乏狀態(tài)，其診斷鐵缺乏的SF

上限也相應(yīng)提言6,9。452024CSCO腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段【注釋】a需要根據(jù)患者Hb

水平及體重確定個體鐵需求量(使用Ganzoni公式，異麥芽糖酐鐵除了Ganzoni

公式，也可以使用說明書里似簡化量表),多數(shù)患者補(bǔ)鐵量≥1000mg,

根據(jù)不同產(chǎn)品說明書單次或分多次給藥。在癌癥或化療引起的腎衰竭患者中，持續(xù)性使用ESA往往會導(dǎo)致“功能性”鐵缺乏(SF≤500μg/L程

TSAT<50%);儲備于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(RES)中的鐵在受ESA

刺激而

快速產(chǎn)生紅細(xì)胞的過程中大量向骨髓轉(zhuǎn)運(yùn)并耗竭，降低的鐵儲備無法支持進(jìn)一步的造血作用，因此影響了后續(xù)ESA的效果。如果儲備進(jìn)一步降低至SF≤30μg/L且

TSAT<20%的水平，這種

狀態(tài)則稱為“絕對性”鐵缺乏癥。如果開始

ESA治療前患者即具有“絕對性”鐵缺乏癥，則先2024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀無須補(bǔ)鐵，或?qū)τ谔囟ɑ颊?，考游臥景補(bǔ)鐵

(2A類)絕對性鐵缺乏功能性鐵缺乏需補(bǔ)充靜脈鐵或口服鐵b(2A

類)1級推薦Ⅱ級推薦

Ⅲ級推薦非缺鐵考慮補(bǔ)充靜脈鐵劑和EPO

治療°(2A添

)分層4.5.2

鐵缺乏治療可能的功能性鐵缺乏無須補(bǔ)鐵(2A類

)46腫瘤相關(guān)性貧血治療手段要補(bǔ)鐵，然后再進(jìn)行ESA治療。對于接受心臟毒性化療藥物的患者，靜脈鐵劑不應(yīng)在使用化療

藥物的同一天給予，可在化療藥物使用前或使用后，或化療周期結(jié)束后輸注[37]。腫瘤患者鐵缺

乏診斷及治療選擇流程見附錄12。b鐵劑補(bǔ)充適應(yīng)證：①口服鐵劑，優(yōu)點(diǎn)是使用方便；缺點(diǎn)是服用后僅有10%左右被人體吸收，同

時胃腸道刺激癥狀比較嚴(yán)重。部分患者對口服鐵劑過敏。②腸植外鐵劑，優(yōu)點(diǎn)是能夠被人體完

全吸收，起效快，無胃腸道刺激癥狀；缺點(diǎn)是需要注射。用于對口服鐵不耐受或無反應(yīng)的患者

缺鐵治療，也可用于慢性腎衰竭患者的功能性缺鐵和接愛藥。類藥物治療的腫瘤患者。c靜脈鐵劑具有療效優(yōu)勢，應(yīng)該考慮用于鐵的補(bǔ)充。日服鐵更常用一些，但是效果較差一些。功

能性鐵缺乏患者肝臟合成鐵調(diào)素增加，抑制腸道鐵的反收，同時降低體內(nèi)的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致可利用鐵不足(轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵),因此口服鐵在這種情況下效果差，而靜脈鐵劑可以克服上述原因?qū)е碌摹拌F阻滯(ironblock)”,有效糾正貧血[8]。更多腫瘤相關(guān)資料、指南、專家共識，請六注微信公眾號“放瘤班”。472024CSCO

腫瘤相關(guān)性貧血臨床實(shí)踐指南解讀腫瘤相關(guān)性貧血治療手段靜脈鐵劑試驗(yàn)劑量用藥劑量途徑右旋糖酐

鐵需要：先緩慢滴注25mg至少15min,再給予剩余劑量·100~200mg稀釋至100ml生理鹽水或5%葡萄糖中，給藥速率最大為100ml/30mi.滴注完畢，每周2~3次。

或·100~200mg稀釋至10-心液體中，緩慢靜脈注射(0.2ml/min

),每周1-3次?；颉ぷ罡?0mgkg(體重的總劑量滴注，靜脈滴注4~6h靜脈滴注或靜脈推注蔗糖鐵醫(yī)生決定：●100~200mg,生理鹽水稀釋，靜脈滴注每周不超過3次靜脈滴25mg緩慢靜脈推

·100~200nng,生理鹽水稀釋，靜脈注射至少10min,每注或靜注，觀察15