護理核心制度

護理人力資源調配管理制度

一、各護理單元根據工作性質、工作量配備一定人力，由護士長合理調配。

二、護理管理者定期（每天或每周）評估病區(qū)實際工作量、實際護士總數、

病人的病情，以及病人的生活自理情況，科學合理、動態(tài)地調配護理人力資源，

以達到及時、合理、有效地利用有限的人力資源。（相當于一級調配）

三、科室需臨時調配人員，由各護理單元護士長、片區(qū)護士長協(xié)商解決。（相

當于二級調配）

四、跨科室的護理人力資源調配，由護理部協(xié)調解決。（相當于三級調配）

五、護理部成立護理人力資源庫和護士應急隊伍，根據醫(yī)療、護理工作量，

科學合理地調配全院護理人力資源，滿足臨床護理工作需要。

六、護理管理者在調配人力資源時，應重點掌握以下原則，給予合理調配：

1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件；

2.大型醫(yī)療搶救、如批量外傷、疾病暴發(fā)流行及其他意外事件等；

3.新技術新業(yè)務的開展和特殊病例的特級守護等；

4.病區(qū)的護理人力資源短期缺編等。

七、以上情況發(fā)生時，各科室應本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院、護理部

的人力調配，不得以任何理由推諉、拒絕。

八、護理部與護理人力資源護士和應急隊伍保持聯絡暢通，遇到緊急情況時，

能隨叫隨到，做到及時上崗。

九、護理部有計劃、有組織、系統(tǒng)地對資源護士和應急隊伍進行院內和院外

的相關?？浦R的培訓，以提高其?？评碚撝R和實踐技能。

十、具體調配方案，依據?？撇∪瞬∏?、危重病例數、護理工作要求、護理

人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合理調配相應的?？谱o理人員，并保證

提供優(yōu)質的?？谱o理質量。

護理人力資源調配方案

一、指導思想：

堅持以病人為中心，合理動態(tài)地調配護理人員，充實臨床護理隊伍，使人力

資源得到充分利用，最大限度發(fā)揮護理人員的潛能,科學實施人力資源管理，推動

護理垂直管理和優(yōu)質護理服務活動的深入。

二、目標：

達到''患者滿意、護士滿意、醫(yī)院滿意”。

以病人為中心，以服務質量為核心，合理動態(tài)調配護理人力資源，保證護理

質量與安全。

三、工作重點：

（一）以合理動態(tài)調配全院護理人力資源為切入點，貫徹落實護理垂直管理

實施方案。

（二）全院護理人員，各病區(qū)護士由護理部統(tǒng)一管理和調配。

（三）護士排班根據護理工作量、患者數量、危重患者實施分層次彈性排班。

（四）落實護理人員規(guī)范化培訓，實施低年資護士輪崗制。

四、實施步驟

（一）遵循人力資源調配原則

遵循護理人力資源配置的原則和標準，根據病人數量的動態(tài)性變化、護理工

作量動態(tài)性變化、護士特有生理特征的動態(tài)性變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，

適時調整護士崗位人員。

（二）人力資源調配方法

1.病區(qū)床位使用率在125%以下,一級護理病人不足10%時，護士長啟動護理

人員替代制度，在病區(qū)內實施彈性排班協(xié)調解決，以保證護理工作的正常運行。

2.病區(qū)內床位使用率在125%以上，一級護理病人達10?20%以上或病危患

者超過8?10%時，護士長報告護理部，護理部根據護理人員配置、護理工作量、

工作強度、風險系數評估后確認影響護理質量安全，護理部啟動護理人力資源調

配方案，調配資源護士或應急護士實施支援，并上報分管院長。

3.病區(qū)內床位使用率在80%以下，一級護理病人在10%以下時，護士長上報

資源護士錄入護理人力資源儲備庫，參加全院護理人力資源調配。

4.護理人力相對短缺的科室，接收危重癥患者時，護士長上報護理部，護

理部組織人員親臨病區(qū)根據床護比、床位使用率及危重病人的百分比評估確認后

實施人力資源彈性調配。

5.夜班、節(jié)假日期間，接收批量急診或危重癥時，值班護士通知總值班和

科室護士長，趕赴現場指揮、參加處置和護理。如情況復雜，總值班、護士長通

知護理部，分管院長現場指揮，并實施緊急護理人力資源調配。

6.護理部應急急救隊應時刻處于待命狀態(tài)，保持通訊工具通暢，因故離開

本地必須提前報告護理部。發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救，如批量外傷、

疾病爆發(fā)流行及其它特大意外事件，護理部接到通知后立即上報分管院長，同時

啟動應急急救隊。以確保緊急情況下護理人員迅速調配到位。

7.一般緊急狀態(tài)，護士長啟動二線班、輪休、補休人員應急，護理部一般

不啟動儲備庫人員。特殊情況下護理部組織人員，親臨病區(qū)確需調配護理人力資

源應急時，護理部立即調配輪轉護士參加應急工作。病區(qū)緊急狀態(tài)緩解后，護士

長及時報請護理部撤離調配人員。

8.病區(qū)內根據護理工作量、病人數量、危重病人數實施分層次護士彈性排

班。增加夜班和休息日護士配置人數，各班次人員和數量安排遵循護理工作量、

病人數量、危重病人數、?？萍膊∽o理要求的彈性調整原則，增加護理高峰時段

的護士人數，改進排班模式，增設早晚班、延時班等，加強基礎和專科護理工作

的落實，提高護理質量。

五、要求

護士人力資源調配要注重科學性、適時性和安全性，要注重專業(yè)技術、個人

能力、人力資源有效利用等要素，在關注護理質量和護理強度因素的同時，更要

注重護理管理和護理人員情感等潛在影響因素，實施護理部現場評估，統(tǒng)一調配,

跟蹤管理，使護理管理工作更貼近臨床、貼近患者、貼近社會，保證護理安全。

神外-泌外；手術室-供應室；眼科-耳鼻喉科-康復科；

門診人員由護理部統(tǒng)一調配。

緊急情況下護理人力資源調配方案

為保證病人安全,確保緊急情況下迅速調配護理人員到位，特制定緊急情況

下護理人力資源調配預案。

一、護理部建立護理人力資源儲備庫和護理應急小組，成員相對固定，定期

進行各類突發(fā)事件的專業(yè)培訓及演練，不斷提高應急救治水平，發(fā)生緊急情況時

進行全院護士緊急調配。

二、建立以分管院長領導，以護理部主任為組長、護士長為成員的護理人力

應急調配領導小組。

三、凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重病人護理、病房

緊急缺編等突發(fā)事件，各科應及時向護理部報告。

四、報告程序：

1.正常上班時間：護士一護士長、科主任一護理部主任一分管院長。

2.夜班、節(jié)假日：護士一護士長、科主任一總值班一護理部主任一分管院

長。

3.特別緊急情況下，可根據具體情況越級上報或直接通知相關人員，或向

其他科室人員請求緊急援助。

4.護理部接到報告后，應立即啟動緊急情況下護理人力資源調配預案，由

護理人力應急調配領導小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調各方面的工作，各科室應本著以大局

為重的原則，服從醫(yī)院和護理人力應急調配領導小組的調配，不得以任何理由推

諉、拒絕。

5.護理應急調配小組成員必須保持24小時通訊暢通，遇到緊急情況時，護

理部主任直接與各科護士長聯系，安排可調配人員，及時有效上崗。

6.具體調配方案根據緊急事件情況、危重病例數、病情、護理人員缺編情

況等因素合理配備，必要時全科護理人員參加，統(tǒng)一服從調配，保障緊急狀態(tài)下

護理安全與護理質量。

7.護理部有計劃、有組織、系統(tǒng)地對護理應急調配小組成員及資源護士進

行院內院外的業(yè)務培訓I,提高小組成員?？评碚撝R、實踐技能及應急反應能力。

8.應急調配小組成員接到應急通知應及時根據指令參與應急工作，凡接到

應急通知不能及時到崗者，將追究責任到個人，并納入護理質量考核及醫(yī)院年度

考核，情節(jié)嚴重者根據醫(yī)院規(guī)章制度及相關法律法規(guī)處置。

緊急情況下護理人力資源調配流程.

科室人力資源應急替預案與流程

一、當科室出現大型突發(fā)事件、重大搶救及病房護理人員緊急缺編的情況，

或護士因身體不適不能勝任工作、護理人力資源相對短缺時，應啟動科室護士人

力資源應急替代方案。

二、科室內留好全體護理人員聯系方式，由科室根據各個科室工作特點指定

緊急情況下人力替代的班次，替代人員要保證通信工具的暢通，做好隨時應急替

代的準備。

三、緊急替代人員要具備獨立值班的能力。

四、面對緊急情況當班護士無法協(xié)調解決時向科室護士長匯報，護士長啟動

科室人力資源應急替代流程，緊急替代事件聯系無效時，護士長立即上報護理部,

進行全院調配。

五、制定科室人力資源應急替代流程：

分級護理管理制度

根據患者病情和（或）自理能力，由護士長、當班護士與醫(yī)生共同制定護理級

別，依據護理級別醫(yī)囑，及時做好相應標記和安排具備相應能力的責任護士，給

予落實不同級別和不同?？频淖o理。同時根據患者的病情和（或）自理能力的變化

動態(tài)調整患者護理分級，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級

別。

（一）特級護理

分級依據：符合以下情況之一的患者

1.維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

3.各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

護理要求：

1.嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3.根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

（二）1級護理

分級依據：符合以下情況之一的患者

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4.自理能力重度依賴的患者。

護理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情和（或）自理能力正確實施基礎護理及?？谱o理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（三）n級護理

分級依據：符合以下情況之一的患者

1.病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;

2.病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

護理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.根據患者病情和（或）自理能力正確實施護理措施及安全措施；

5.提供護理相關的健康指導。

（四）in級護理分級依據：

病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。

護理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

2.根據患者病情，測量生命體征；

3.根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

編號：HL—ZD—02

版本：3修訂日期：2014.5.12

標

護理分級標準發(fā)布部門：護理質量管理委員會生效日期：2014.11.8

題

編制人：劉紅審核人：陳愛民

批準人：陳愛民頁碼：共4頁

護理分級標準

一、范圍

本標準規(guī)定了我院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。

二、術語和定義下列術語和定義適用于本文件。

（一）護理分級nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的

護理級別。

（二）自理能力abilityofself-care

在生活中個體照料自己的行為能力。

（三）日常生活活動activitiesofdailyliving；ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性

的活動。

（四）Barthel指數Barthelindex；BI

對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行

為的測量，總分范圍在0-100。

三、護理分級

（一）護理級別

依據患者病情和（或）自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護

理四個級別。

（二）分級方法

1.患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。

2.根據患者Barthel指數總分，確定自理能力的等級。（見表1）

3.依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。

4.臨床醫(yī)護人員應根據患者的病情和（或）自理能力的變化動態(tài)調整患者護

理分級。

（三）分級依據

1.符合以下情況之一，可確定為特級護理：

（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

(2)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

(3)各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2.符合以下情況之一，可確定為一級護理：

(1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

(2)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

(3)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

(4)自理能力重度依賴的患者。

3.符合以下情況之一，可確定為二級護理：

(1)病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;

(2)病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

(3)病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

4.病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確

定為三級護理。

四、自理能力分級

(一)分級依據

采用Badhel指數評定量表(見附表A)對日常生活活動進行評定，根據

Barthel指數總分，確定自理能力等級。

(二)分級

對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地

行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分，根據總分，將

自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。(見表1)

表1自理能力分級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度

重度依賴總分W40分全部需要他人照護

中度依賴總分41?60分大部分需他人照護

輕度依賴總分61?99分少部分需他人照護

無需依賴總分100分無需他人照護

五、實施要求

（一）臨床護士應根據患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供

護理服務。

（二）應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。

附錄A（規(guī)范性附錄）

Barthel指數（BI）評定量表

表A.1Barthel指數（B1）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴

1進食1050一

2洗澡50一一

3修飾50一一

4穿衣1050一

5控制大便1050一

6控制小便1050一

7如廁1050一

8床椅轉移151050

9平地行走151050

10上下樓梯1050一

Barthel指數總分：分

注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃

A.2Barthel指數評定細

A.2.1進食

用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對

碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。

10分：可獨立進食。

5分：需部分幫助。

。分：需要大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。、

A.2.2洗澡

5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。

0分：在洗澡過程中需他人幫助。

A.2.3修飾

包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。

5分：可自己獨立完成。

。分：需他人幫助。

A.2.4穿衣

包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。

10分：可獨立完成。

5分：需部分幫助。

。分：需極大幫助或完全依賴他人。

A.2.5控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控。

A.2.6控制小便

10分:可控制小便。

5分：偶爾失控，或需要他人提示。

0分：完全失控，或留置導尿管。

A.2.7如廁

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。

10分：可獨立完成。

5分：需部分幫助。

。分：需極大幫助或完全依賴他人。

A.2.8床椅轉移

15分：可獨立完成。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

。分：完全依賴他人。

A.2.9平地行走

15分：可獨立在平地行走45m。

10分：需部分幫助。

5分：需極大幫助。

。分：完全依賴他人。

A.2.10上下樓梯

10分：可獨立上下樓梯。

5分：需部分幫助。

0分：需極大幫助或完全依賴他人。

護理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

1.醫(yī)囑由雙人每日上下午各核對一次。中夜班醫(yī)囑當班查對。醫(yī)生開具的

醫(yī)囑護士執(zhí)行時應當由兩人核對。

2.對有疑問的醫(yī)囑必須向開具醫(yī)囑的醫(yī)生問清后方可執(zhí)行。

3.搶救時，口頭醫(yī)囑護士須重復一遍待醫(yī)生確認無誤后方可執(zhí)行。使用急

救藥及毒、麻藥時必須經過兩人核對。

4.護士長每周查對醫(yī)囑1?2次。

二、服藥、注射、處置查對制度

1.服藥、注射、處置前必須嚴格進行“三查八對”。

三查：服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射、處置

后查。

八對：對床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、用法和有效期。

2.清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符

合要求不得使用。

3.靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注

意配伍禁忌。

4.擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。

5.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要

經過二人反復核對，用后保留安甑。

6.發(fā)藥及注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。

7.服藥、注射、處置前，如患者意識清楚，由患者自報姓名，與床頭卡、手

腕帶、操作物核對；如患者意識不清，核對手腕帶、操作物，并與床頭卡核對。

（操作物包括操作時患者的藥物及治療單、采血單、化驗單、檢查單、手術通知

單等。）

三、輸血查對制度

1.采集血型、交叉配血標本時，護士必須仔細核對醫(yī)囑，輸血申請單、標本

標簽、試管條碼、雙人（夜間一人值班時，與值班醫(yī)生）床邊共同核對患者的腕

帶，清醒患者請患者陳述自己的姓名，確認各項信息無誤后才能采血。一次采集

一人血樣，禁止同時采取2人以上血液標本。抽血完畢后在試管上貼條形碼，注

明科室、床號、患者姓名。

2.領血時，與輸血科共同做好“三查十一對”，三查：查血袋標簽是否完整

清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；十一對：核對病人床號、姓名、

性別、年齡、病區(qū)、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血

量及有效期。

3.輸血前，由兩名醫(yī)護人員再次查對輸血醫(yī)囑及執(zhí)行單，核對交叉配血報告

單及血袋標簽內容，血型與受血者無誤，血袋無破損滲漏，血液無凝塊且顏色正

常。準確無誤，方可輸血。

4.輸血時，必須由兩名醫(yī)護人員帶病歷、醫(yī)囑執(zhí)行單、血型單、交叉配血報

告單共同到病人床邊，詢問原始血型，再次雙人執(zhí)行輸血“三查十一對”，核對

患者手腕帶及輸血前用生理鹽水袋上的標識，確認一致后進行輸血。

5.輸血完畢，雙人再次執(zhí)行“十一對“(病人床號、姓名、性別年齡、住院

號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量以及有效期)后簽名。

四、飲食查對制度

1.每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標識，查對床號、

飲食種類，并向患者講解治療膳食的臨床意義。

2.發(fā)放飲食前，由配餐員核對姓名、年齡，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3.開餐前在患者床頭再查對一次。

4.對禁食的患者，應在床頭卡飲食欄設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食

的原因。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、基本要求

1.醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，

嚴格執(zhí)行查對制度。

2.醫(yī)囑必須經過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)

囑，因搶救危重病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無

誤后，方可執(zhí)行，并保留空安甑以便再次確認。搶救結束后，醫(yī)師應在6小時內

據實補記醫(yī)囑。

3.對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。

4.凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接，交接清楚。

二、長期醫(yī)囑的執(zhí)行要求

1.長期醫(yī)囑嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行流程執(zhí)行，由執(zhí)行護士用PDA掃描腕帶及瓶貼條

碼，PDA上自動顯示執(zhí)行時間及簽名。

2.長期備用醫(yī)囑(PRN)：每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內容,

護士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名，有效時間在24小時以上。

三、臨時醫(yī)囑的執(zhí)行要求

1.有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的

臨時醫(yī)囑，應在限定的時間內執(zhí)行。即刻醫(yī)囑(ST)應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護

士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。

2.臨時備用醫(yī)囑(SOS)：12小時內有效，護士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并

簽全名，若未執(zhí)行則由當班護士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內標注“未用”，并簽名。

醫(yī)囑澄清流程

一、醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格執(zhí)行查對制度,確保醫(yī)囑準確無誤地落實。

二、對模糊不清，有疑問的醫(yī)囑，執(zhí)行者必須與開具醫(yī)囑的醫(yī)生確定后方可

執(zhí)行，不能憑想象、評估、盲目執(zhí)行。

三、若開具醫(yī)囑的醫(yī)生不在場，執(zhí)行護士應報告護士長，與上級醫(yī)生或科主

任確認后方可執(zhí)行。

緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的制度和執(zhí)行流程

一、在非搶救情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

二、所有口頭醫(yī)囑必須準確、清楚，尤其藥名、劑量、給藥途徑及時間等。

三、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應先認真傾聽，然后向醫(yī)生復述一遍。雙方確認無

誤后方可執(zhí)行。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，與下達醫(yī)囑者或另一護士再次核對上述

內容。

四、執(zhí)行完畢，護士應在“搶救用藥記錄本”上記錄執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名

稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間并簽名。

五、使用過的各種急救藥品的空安甑等應保留，事后由醫(yī)護雙方進行確認核

查后方可棄去。

六、搶救完畢，護士督促醫(yī)生及時補開醫(yī)囑或處方。

附：緊急情況下使用口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程

危重病人轉運管理制度

一、病人轉運需專人陪同，由醫(yī)務人員陪同。

二、危重病人轉運前，護士應進行充分評估和檢查，做好轉運途中所需物品、

藥品、氧氣枕（筒）、儀器設備等準備。

三、嚴密觀察病人生命體征及病情變化，注意聽取病人的主訴。

四、攜帶各種儀器設備（如監(jiān)護儀、注射泵、氧氣枕、呼吸機等）轉運時，應

保證儀器設備安全使用。

五、輸液病人應保持輸液通暢，并觀察輸液滴數。

六、各種引流管病人應妥善固定，保持通暢，觀察引流情況，防止滑脫。

七、轉運全過程應拉起床護欄，推床平穩(wěn)，防止墜床等，以保障轉運安全。

八、在轉運途中發(fā)現病人突然發(fā)生病情變化，配臺醫(yī)生立即給予緊急救治，

必要時立即將病人送入途中最近的醫(yī)療單元實施急救。及時通知病房護士長和主

管醫(yī)師。

九、轉運過程中保護病人隱私，注意保暖。

十、做好護理記錄或填寫轉運交接本并簽字。

住院患者安全轉運制度

、出、入院患者轉運

1.行動不便或病情較重及手術的患者，由醫(yī)護人員用安全的方法專梯護送,

如輪椅、平車或床等送至病房。

2.急診科病情危重的患者經搶救后需住院時，應提前通知臨床科室值班人

員做好準備，并由急診科醫(yī)護人員直接護送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護人員

補辦。

3.患者康復出院時，醫(yī)護人員應送患者至電梯口，病情需要時應送至醫(yī)院

大門口。

三、檢查、治療及轉科患者轉運

1.住院患者在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估患者的病情及活

動自理能力，選擇安全的運送方式。病情不穩(wěn)定或重危患者及手術后患者專梯護

送，并由醫(yī)生或護士陪同。一級護理患者、病情危重或行走困難者，應用平車或

輪椅運送。

2.轉科患者，由轉出科室責任護士攜帶全部病案陪送患者前往轉入科室。

3.危重患者接受外院的檢查和治療時，由醫(yī)院派車運送，由醫(yī)務人員陪同，

并備好急救藥品及氧氣。

四、危重患者轉運：見《危重患者轉運制度》

護士接獲“危急值”報告制度

一、各病區(qū)要建立《危急值報告記錄本》，及時、準確記錄“危急值”。

二、值班護士接到“危急值”的電話報告后，要復述一遍，內容包括患者的

姓名、性別、年齡、住院號、標本、數值，與雙方核對無誤后詳細記錄在《危急

值報告記錄本》上，并記錄來電人員的姓名和時間（精確到分鐘）。

三、值班護士及時將患者的“危急值”當面報告給值班醫(yī)生，醫(yī)護雙方再次

按以上內容核對無誤后，將值班醫(yī)生的姓名及報告時間記錄在《危急值報告記錄

本》上（精確到分鐘）。

四、護理部和各科室要把“危急值”報告記錄情況作為一項質量指標進行控

制，不斷改進工作。

護理不良事件與隱患缺陷報告管理制度

一、護理不良事件是指不符合常規(guī)護理和治療，預期結果之外所發(fā)生的非正

常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重

輸血輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走

失等）等情況。

二、不良事件分級

1.1級事件（警告事件）：非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永

久性功能喪失。

2.n級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本

身造成的患者機體與功能損害。

3.in級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與

功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

4.W級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實。

三、不良事件報告的形式與程序

1.各護理單元可以通過網上、書面、口頭等多種渠道上報已發(fā)生或未發(fā)生的

護理不良事件。

2.不良事件發(fā)生后，值班護士應迅速采取補救措施，在第一時間通知主管醫(yī)

師（或值班醫(yī)師），配合醫(yī)師及時采取相應處理措施，最大限度地減少對患者的傷

害程度，妥善保管涉及本事件的護理記錄、藥品、器材等，不得涂改、銷毀，以

備鑒定。

3.在處理事件的同時，值班護士立即向護士長（或上級護士）匯報，護士長

應及時了解情況。對I、II級不良事件，護士長于24小時內電話報科護士長和

護理部，同時填寫護理不良事件報告表及時上報護理部，重大、緊急情況可能發(fā)

生嚴重后果的（如意外墜樓、住院期間意外死亡等），應緊急電話報告科室負責

人及護理部，護理部按規(guī)定及時上報醫(yī)院有關部門；對ni、w級不良事件，于

24-72小時內填報護理不良事件報告表后上交護理部。

四、不良事件上報后的討論、分析與改進措施

1.病房護士長接到護理不良事件報告后，必須及時親臨現場，做深入細致的

調查研究，然后組織相關人員對所發(fā)生的事件進行討論，認真分析事件的根本原

因，找出工作流程、制度等存在的隱性或顯性問題，提出針對性的切實可行的改

進措施并實施。并對事件的性質進行評定。

2.護理部主任仔細閱讀護理不良事件報告表，對病區(qū)提出督導意見，評價整

改效果。

3.重大事件由護理部臨時組織相關人員討論并提出對策和改進措施。將以上

討論的結果包括原因與改進措施等，以書面形式傳達到相關科室或人員。各科應

進行相應改進。

4.護理質量管理委員會每月分類討論所呈報的事件，分析事件發(fā)生的根本原

因，進行系統(tǒng)改進，并將討論分析情況下發(fā)各科組織學習，防范類似事件發(fā)生。

每年度集中分析一次護理安全不良事件情況，對全院警示。

五、獎罰機制

加強對全院護理人員的護理安全教育，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓

勵護理人員主動上報不良事件。對于主動上報不良事件的人員和科室，應采取必

要的保密措施，根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)

生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經查實，根據事件具體情況給予當

事科室和個人相應的行政和經濟處罰。

1.對主動報告的ni、w級護理不良事件，采取非懲罰性原則，對護理人員上

報的行為給予肯定，對涉及科室和個人不給予處罰。

2.對于主動報告的I、n級護理不良事件，確因護理人員在診療護理過程中

違反核心制度和操作規(guī)程，或因責任心不強及疏忽等原因導致，則視不良事件的

后果及嚴重程度，與個人或科室的績效考核掛鉤；若因多種因素導致，則積極與

醫(yī)務部及其他相關部門聯絡，分析查找原因，采取相應的改進防范措施，避免類

似事件再次發(fā)生；導致嚴重不良后果或醫(yī)療糾紛者，按醫(yī)院《醫(yī)療事故爭議責任

追究辦法》進行處罰。

3.對于隱瞞不報的科室和個人，經查實給予200元的處罰，同時對發(fā)生嚴重

不良事件未主動報告的科室將取消該科室、護士長和當事人評優(yōu)評先資格，并納

入護士長月、年度考核評分。

4.對于堵住他人差錯避免病人傷害發(fā)生，提出有效改進措施并收到良好效果

的管理者或護理人員上報到護理部，護理部給予200元獎勵。

患者身份識別制度

一、正確識別患者制度

醫(yī)護人員必須以患者姓名、ID號（病案號或就診卡號）兩種方式作為患者識

別標志。性別、年齡、住址、電話號碼等可作為患者識別的補充信息。病房號及

床號不得作為患者的身份識別的唯一標志。

（一）門、急診患者使用姓名、就診卡號作為識別標志。

（二）對急診搶救室患者使用患者姓名與就診卡號作為識別標志，在患者進入

搶救室時記錄在腕帶上。

（三）對身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護人員臨時命名與就診卡號作為識別

標志，在患者進入搶救室時記錄在腕帶上。

（四）住院患者以姓名和腕帶上的病案號作為識別標志。當給患者用藥、輸血

或血液制品、抽血標本、采集其他臨床檢驗、檢查標本或進行其他任何治療、操

作、處置服務時，都必須用執(zhí)行單與患者腕帶上的姓名及病案號核對，無誤后方

可進行。

（五）核對患者時，應詢問患者的姓名，待患者或家屬回答后，與手中執(zhí)行單

信息進行核對。

（六）監(jiān)控措施

1.醫(yī)務科、護理部、藥劑科等職能部門在日常工作中要監(jiān)控和督導工作人員

正確使用患者的識別標志；

2.質控辦每季度抽查員工正確識別患者制度執(zhí)行情況；

3.對全體員工進行識別患者制度培訓。發(fā)現不符合要求行為及時糾正，避免

出現患者識別錯誤。

三、住院患者身份確認和核對

程序

注：“操作物”指操作時患者

的藥物及治療單、檢驗單、檢查單、手術通知單、特殊飲食等。

四、同名患者的身份識別制度

（一）所有住院患者均佩戴手腕帶，作為各項診療操作前識別患者的標識;

（二）如遇住院同名患者，各項診療護理操作時，應使用床號、姓名、年齡、

住院號核對患者身份。

（三）門診如遇同名患者，各項診療護理操作時，應采用姓名、年齡、住址及

就診卡號核對患者身份。

五、身份不明患者的身份標識方法及流程

（一）醫(yī)護人員接診身份不明患者后由接診醫(yī)護人員為患者臨時命名，辦理就

診卡；

（二）由接診醫(yī)護人員為患者戴上腕帶并注明：臨時命名