醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理制度TOC\o"1-3"\h\u30028醫(yī)教科工作職責 210487醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 38245病歷質(zhì)量管理辦法 94970醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善方案 1516364醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法 1913617醫(yī)療糾紛防范措施 2132112病歷書寫規(guī)定 249017病案管理制度 274668醫(yī)療差錯、事故管理制度 3020557感染管理科工作職責 3112353院內(nèi)感染管理制度 3220382醫(yī)院感染管理實行細則 3419149院內(nèi)感染病例上報制度 3618592ICU的醫(yī)院感染管理制度 3720340手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 383775洗衣房的醫(yī)院感染管理制度 406008輸血科(血庫)的醫(yī)院感染管理制度 419137內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度 4223879口腔科的醫(yī)院感染管理制度 4324951消毒供應室的醫(yī)院感染管理制度 447936法定傳染病管理規(guī)定 4512618法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度 4624105病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范 477942醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定 4728147檢診制度 4921711處方制度 5019649醫(yī)囑制度 5210503關(guān)于電腦醫(yī)囑解決的規(guī)定 5310961病例討論制度 5330927會診制度 553890醫(yī)患溝通制度 577075入、出院工作制度 6121872轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6224793住院醫(yī)師(士)12小時留院制度 6220894病人談話制度 6319973值班交接班制度 645535首診負責制度 6519857三級查房制度 6627113醫(yī)療核對對制度 6714093手術(shù)審批制度 6923818術(shù)前準備管理制度 709986術(shù)后質(zhì)量管理制度 7110431新技術(shù)準入制度 722633輸血管理制度 7224670加強住院病人管理的若干規(guī)定 738502抗生素使用管理制度 7415320病房藥品管理制度 768481手術(shù)室管理制度 7911181麻醉科工作制度 833844重癥監(jiān)護室(ICU)管理制度 85醫(yī)教科工作職責1、在院長的領(lǐng)導下，具體負責臨床科室及醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，負責全院的醫(yī)學繼續(xù)教育。2、擬定有關(guān)醫(yī)療業(yè)務發(fā)展計劃，經(jīng)院長批準后，組織實行，并定期督促檢查、總結(jié)報告。3、協(xié)助業(yè)務院長定期召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、病歷質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療事故解決小組會議及科主任會議，研究有關(guān)問題，監(jiān)督、檢查、執(zhí)行會議決定。4、進一步科室及時了解和掌握危重病人及特殊病人情況，負責組織重大手術(shù)及危重病人的會診、討論、治療、搶救、上報等工作。5、修訂全院統(tǒng)一的醫(yī)療規(guī)章制度，督促執(zhí)行，定期檢查，努力減少醫(yī)療差錯，杜絕事故，認真把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。6、對醫(yī)院醫(yī)療糾紛進行調(diào)查，組織討論及申請醫(yī)療事故鑒定，并根據(jù)醫(yī)療事故解決辦法，提出解決意見，上報院長批準后執(zhí)行。7、負責組織實行院外醫(yī)療保健點及臨時性院外醫(yī)療任務等項工作(涉及人員調(diào)配、物品、器械配備及醫(yī)療工作管理)。8、督促檢查全院藥品、醫(yī)療器械的供應、使用和管理工作。9、負責全院醫(yī)務人員的業(yè)務培訓和技術(shù)考核，負責住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓以及各級各類醫(yī)務人員的醫(yī)學繼續(xù)教育、晉升晉級、科研論文的管理。10、制定醫(yī)院進修計劃，安排來院進修醫(yī)生的臨床實踐，具體辦理進修事宜，組織進修醫(yī)生的業(yè)務學習(講課)，監(jiān)督檢查各科室對進修醫(yī)生的培訓狀況。11、接待并及時解決住院病人及親屬的來信、來訪和投訴。12、負責聯(lián)系安排院外會診。指導對外聯(lián)絡辦的事務工作。13、負責社保、農(nóng)保和醫(yī)療保險等事務工作的協(xié)調(diào)管理。14、負責協(xié)調(diào)干部醫(yī)療保健工作，按規(guī)定辦理醫(yī)療證，定期檢查干部保健工作情況，參與干部保健對外協(xié)調(diào)等項工作，負責向上級單位報告病情等項工作。16、收集、整理本科室的文獻，做好檔案預立卷工作。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織機構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：主任委員：院長副主任委員：業(yè)務院長委員：醫(yī)教科長、護理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務科長、各科主任及有關(guān)專家。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責：1、在院長領(lǐng)導下，負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實行；2、定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，組織開展全院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，連續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改善；3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善計劃、實行方案并組織實行；4、制訂醫(yī)院臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實行；5、加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓，不斷提高醫(yī)護人員醫(yī)療質(zhì)量意識。6、辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負責平常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，組織實行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的各項決定；制定醫(yī)療質(zhì)量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、貫徹各項管理措施。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組：由3～5人組成.組長：科主任副組長：護士長成員：資深醫(yī)師、資深護士科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控小組工作職責：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量的全面管理與醫(yī)療安全管理工作。2、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，制定本科室醫(yī)療質(zhì)量管理具體任務和實行方案，負責自查、監(jiān)督、評估、分析。連續(xù)本科室的醫(yī)療質(zhì)量改善。3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，督促本科室醫(yī)護人員嚴格按照衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)療操作常規(guī)依法行醫(yī)，為病人提供最佳的醫(yī)療服務。4、定期召開科室醫(yī)療質(zhì)量分析會，將每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果上報醫(yī)教科，并根據(jù)實際制定整改措施，連續(xù)改善本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、醫(yī)療質(zhì)量保障措施1、加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以病人為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。2、教育醫(yī)務人員恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。3、按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。由依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員開展診療活動；按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準規(guī)定，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。4、醫(yī)務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床途徑等有關(guān)規(guī)定開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。5、加強藥劑科建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提高臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、防止和治療疾病用藥遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權(quán)。5、加強護理質(zhì)量管理，完善并實行護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，連續(xù)改善護理質(zhì)量。6、加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢查全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢查結(jié)果互認。7、完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務人員的重要內(nèi)容。8、加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。9、、加強病歷質(zhì)量管理，建立并實行病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。10、醫(yī)務人員開展診療活動，應當遵循患者知情批準原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。11、醫(yī)院開展中醫(yī)醫(yī)療服務，應當符合國家關(guān)于中醫(yī)診療、技術(shù)、藥事等管理的有關(guān)規(guī)定，加強中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量管理。三、醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善1、建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)規(guī)定，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善。按照有關(guān)規(guī)定，向衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織及時、準確地報送本院的醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。2、加強臨床?？品漳芰ㄔO(shè)，重視?？茀f(xié)同發(fā)展，制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實行，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續(xù)醫(yī)學教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高?？婆R床服務能力與水平。3當加強單病種質(zhì)量管理與控制工作，建立本院單病種管理的指標體系，制訂單病種醫(yī)療質(zhì)量參考標準，促進醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。4、制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，努力改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。5、開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化投入產(chǎn)出比，努力提高醫(yī)療資源運用效率。6、對各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場檢查和抽查，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部公示制度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的完畢情況予以內(nèi)部公示。7、加強電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，提高醫(yī)院信息化工作的規(guī)范化水平，使信息化工作滿足醫(yī)療質(zhì)量管理與控制需要，充足運用信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立完善醫(yī)療機構(gòu)信息管理制度，保障信息安全。8、做好醫(yī)療質(zhì)量管理執(zhí)行情況的評估，對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風險進行預警，對存在的問題及時采用有效干預措施，并評估干預效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的連續(xù)改善。四、醫(yī)療安全風險防范1、建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。2、建立藥品不良反映、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，并按照國家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報告。3、提高醫(yī)療安全意識，建立醫(yī)療安全與風險管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，加強醫(yī)療質(zhì)量重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，貫徹患者安全目的。4制訂防范、解決醫(yī)療糾紛的預案，防止、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時化解和妥善解決醫(yī)療糾紛。病歷質(zhì)量管理辦法病歷不僅真實反映患者病情,也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，是醫(yī)療、科研、教學的基礎(chǔ)資料，更是發(fā)生醫(yī)療爭議鑒定法律責任的重要依據(jù)。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣不僅是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢查標準之一，也是評價醫(yī)院綜合水平的重要指標。為進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)制度和規(guī)范，結(jié)合我院實際，制定本辦法。一、病歷質(zhì)量管理組織機構(gòu)醫(yī)院設(shè)立院、科二級病歷質(zhì)量管理組織，實行病歷全過程質(zhì)量控制。（一）病案質(zhì)量管理委員會：主任委員：院長副主任委員：業(yè)務院長委員：各科主任及有關(guān)專家、醫(yī)教科長、護理部主任、病案室質(zhì)控醫(yī)師、醫(yī)務科干事

病案質(zhì)量管理委員會工作職責：1、在院長領(lǐng)導下，負責全院病歷質(zhì)量管理工作，制定全院病歷質(zhì)量管理辦法，制定和修改病歷質(zhì)控考核指標。2、開展全員質(zhì)量教育，不斷提高醫(yī)護人員質(zhì)量意識。3、組織、監(jiān)督、檢查、評估、貫徹各項病歷管理制度和措施，根據(jù)檢查結(jié)果有針對性地制定改善、獎懲措施并監(jiān)督執(zhí)行；保證病歷甲級率大于90%，消除丙級病歷。4、定期召開病歷質(zhì)量分析會，及時總結(jié)，連續(xù)改善；指導科室病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量管理工作，每年舉辦一次全院醫(yī)生病歷質(zhì)量評選展覽，表彰先進，鞭策后進。5、辦公室設(shè)在醫(yī)教科，具體負責平常病歷質(zhì)量管理工作，組織實行病案質(zhì)量管理委員會的各項決定；制定病歷質(zhì)量管理具體計劃，監(jiān)督、檢查、貫徹各項管理措施。（二）科室病歷質(zhì)控小組：由3～5人組成.組長：科主任成員：資深醫(yī)師、護士長病歷質(zhì)控醫(yī)師：科室設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)師一名，由資深醫(yī)師擔任?？剖也v質(zhì)控小組工作職責：1、在病案質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，負責本科室病歷的全面質(zhì)量管理與病歷安全管理工作。2、根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法，制定本科室病歷質(zhì)量管理具體任務和實行方案，負責自查、監(jiān)督、評估、修改本科室病歷，并做好病歷歸檔工作。3、樹立全面、全過程的質(zhì)量意識，負責本科室醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的培訓和病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的提高。4、定期召開科室質(zhì)量分析會，將每月科室病歷質(zhì)量自查結(jié)果上報醫(yī)務科，并根據(jù)實際制定整改措施，連續(xù)改善本科室病歷質(zhì)量管理工作。二、病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡構(gòu)建醫(yī)院、職能科室、臨床科室、個人四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)絡，強化病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理；不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，促進病歷管理網(wǎng)絡化、程式化。（一）臨床醫(yī)師一級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)即個人自我質(zhì)控網(wǎng)。臨床醫(yī)師（涉及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師）是病歷的直接書寫者，是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，是病歷書寫質(zhì)量第一負責人。因此，要切實提高病歷質(zhì)量意識；嚴格按照浙江省《病歷書寫規(guī)范》認真書寫病歷；對所書寫病歷進行自評、自控；加強病歷書寫規(guī)范和技能的學習，不斷提高病歷書寫水平，把好病歷書寫關(guān)。（二）科室病歷質(zhì)量控制網(wǎng)科室病歷質(zhì)控小組是病歷質(zhì)量管理最基本、最重要的組織，是病歷質(zhì)量的主線保證?？浦魅问遣v質(zhì)量的第一負責人，科主任是本學科本專業(yè)的技術(shù)權(quán)威，對本科病歷內(nèi)在質(zhì)量評價更具有針對性和權(quán)威性，可以有效提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。病歷質(zhì)控醫(yī)師是科室環(huán)節(jié)質(zhì)控第一負責人，是運營病歷的質(zhì)量管理者。運營病歷是病歷形成的過程，是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重點。病歷質(zhì)控小組應經(jīng)常性地自檢、自查、自控本科的病歷質(zhì)量，不斷提高本科室各級醫(yī)師的質(zhì)量意識、責任心和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的書寫水平。對出科病歷，科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師應認真審閱、修改并簽字，保證不合格病歷不出科，嚴格把好病歷出科關(guān)。對返修病歷，病歷質(zhì)控醫(yī)師應督促、指導臨床醫(yī)師及時修改、在規(guī)定期間內(nèi)返還。如科室病歷質(zhì)控醫(yī)師變動，科主任應指派臨時負責人并及時通報醫(yī)務科。（三）病案室三級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案室設(shè)立專職病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，對病案終末質(zhì)量進行嚴格審查，對全院病歷歸檔前進行抽檢并全面評審，每月檢查結(jié)果匯總上報醫(yī)務科，對發(fā)現(xiàn)資料缺失、書寫缺陷等內(nèi)在、外在的質(zhì)量問題，下達病歷返修單，告知臨床醫(yī)師限期修改和糾正。對返修回來的病歷進行復審，把好病歷歸檔關(guān)。（四）院級四級病歷質(zhì)量控制網(wǎng)病案質(zhì)量管理委員會是對全院病歷全面全過程質(zhì)控的關(guān)鍵點，具體工作由醫(yī)務科、門（急）診部負責實行，重點抓病歷基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的控制。把好病歷質(zhì)量控制關(guān)。1、基礎(chǔ)質(zhì)量控制：醫(yī)務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行崗前培訓，使之了解醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，掌握病歷書寫基本規(guī)范，并進行考核，把好病歷書寫準入關(guān)。依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)定，住院醫(yī)師三年完畢住院病歷至少50份（特殊科室的住院床位醫(yī)師按實際工作情況決定），每份病歷規(guī)定自我評分，必須自己登記完畢的病歷住院號，一式兩份，一份自己保存（便于自己晉升、晉級用），一份每月上交醫(yī)務科，便于醫(yī)務科抽查復核。2、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：醫(yī)務科、門（急）診部每月進一步科室定期和不定期地抽檢各科住院病歷和門（急）診病歷，抽檢病歷時每個科室不少于2份，門（急）診每個科室不少于2份；醫(yī)務科定期監(jiān)控科室病歷質(zhì)控小組的病歷質(zhì)量管理工作質(zhì)量，并做出評價。3、終末質(zhì)量控制：醫(yī)務科每月組織相關(guān)科室質(zhì)控醫(yī)師對出院病歷歸檔前進行抽檢，配合病案質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師，把好病歷歸檔關(guān)。醫(yī)務科為醫(yī)院專門的病歷質(zhì)量管理部門，對病歷檢查中存在的問題進行分析、總結(jié)，提出整改措施，并及時反饋給科室病歷質(zhì)控小組，貫徹整改，引認為戒，避免問題再現(xiàn)，使病質(zhì)量穩(wěn)定地保持在良好的水平。每年舉辦一次病案展覽，并組織召開全院醫(yī)師病歷質(zhì)量分析會，總結(jié)全年病歷質(zhì)量管理工作。病案質(zhì)量優(yōu)劣與晉升、晉職、聘任相結(jié)合。三、病歷質(zhì)量檢查方法病歷質(zhì)量檢查納入科室量化考核指標管理，并與科室獎金分派和醫(yī)師晉升職稱掛鉤。醫(yī)務科每月采用定期和不定期考核相結(jié)合，將考核結(jié)果予以公示和備案。（一）病歷質(zhì)量目的：各科室病歷甲級率≥90%；杜絕丙級病歷。（二）病歷檢查內(nèi)容及標準：依據(jù)浙江省《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷評分表》和《門（急）診病歷質(zhì)量考評標準》。（三）計分方法：總分－缺項分=應得分；應得分－扣分=實得分；實得分÷應得分×100%＝得分率。（四）評分方法：按照評分所占比例計算,得分率≥90%為甲級病歷;＜90%～＞80%為乙級病歷,≤80%為丙級病歷.四、病歷質(zhì)量獎懲辦法（一）獎勵：每月評出優(yōu)秀歸檔病歷(≥95分)書寫醫(yī)師進行獎勵并公示；病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長優(yōu)秀300元200元260元（二）處罰：每月對病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的乙級、丙級病歷進行處罰并公示：1、運營病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級150元150元100元丙級300元300元200元2、歸檔病歷：病歷等級住院醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控組長乙級260元200元150元丙級500元400元300元3、歸檔病歷抽檢每季度同一住院醫(yī)師查到2份乙級病歷或1份丙級病歷，給予該住院醫(yī)師暫停手術(shù)權(quán)和處方權(quán)，并扣罰該科室一個月平均獎金，離崗培訓到醫(yī)務科學習浙江省《病歷書寫規(guī)范》不超過一個月，并負責抽查評審40份歸檔病歷，經(jīng)考核合格后方可恢復臨床工作。如該住院醫(yī)師在本季度內(nèi)一份優(yōu)秀病歷可抵扣一份乙級病歷。此項處罰按季度執(zhí)行。4、各科病歷質(zhì)控醫(yī)師在接到病歷返修單后督促臨床醫(yī)師在規(guī)定期間內(nèi)取回各自問題病歷，返回科室的問題病歷（已復印的病歷除外），必須在7天內(nèi)按規(guī)定修改完畢并及時歸檔，延遲歸檔每份病歷扣款50元。5、對住院醫(yī)師在任現(xiàn)職期間所書寫的病歷累計出現(xiàn)8份乙級病歷或2份丙級病歷者將延緩一輪職稱晉升。對屢教不改者，報院部給與相應行政處分。6、出院病歷一周內(nèi)完畢各類書寫并歸檔。超過一周未上交每份病歷扣款50元。醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可連續(xù)、和諧發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，保證醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改善，不斷提高。一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，涉及門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分病區(qū)外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的平常工作，實行動態(tài)監(jiān)控并與科室目的責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的貫徹。（二）、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體系、考核標準。（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度、核對制度、值班和交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，將每個醫(yī)務人員的個體醫(yī)療行為最大限地引導到對的的診療方案中。（四）、科室質(zhì)控小組有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、科室質(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實行，責任貫徹到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）準時參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中極其重要，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的重要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，保證醫(yī)療質(zhì)量控制的正的確施。對各級醫(yī)生的規(guī)定分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史具體、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住入院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住入院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質(zhì)量指標：：（1）按照門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，記錄每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率；（2）按照天天出診的各類醫(yī)生（科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生）的比例進行記錄，并做好平時的記錄積累。2、病房住病醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行問診、體格檢查并作出初步解決。（2）急、危、重病人應即刻解決并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定期間完畢病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完畢；初次病程記錄當班完畢，急診手術(shù)病人術(shù)前完畢）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完畢血、尿、糞化驗，并根據(jù)病情盡快完畢肝、腎功能、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定完善的診療計劃。（7）對所管病人，天天必須上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定期間及規(guī)定完畢病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有具體的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師報告。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，開出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行初次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容規(guī)定有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、解決，并向上級醫(yī)師報告病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好病歷書寫質(zhì)量關(guān)，按規(guī)定及時署名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按規(guī)定對的分級使用抗菌藥物和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實行。術(shù)后即刻完畢術(shù)后記錄，24小時完畢手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀測患者病情變化，并做好術(shù)后病人管理工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師報告。4、病房主任（副主任）醫(yī)師：（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人規(guī)定48小時內(nèi)進行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思緒和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的重要問題；②解決重要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師對的分級使用抗菌藥物和專科用藥。7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參與。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。對護理人員的質(zhì)量規(guī)定：科護士長：（1）按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。（2）對新入院患者必須見面兩次。（3）組織科護士必須每日查房兩次。（4）檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理情況。接診護士：（1）根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病歷冊并告知主管醫(yī)生和主管護士。（3）新入院患者在24小時內(nèi)完畢清潔衛(wèi)生處置工作，負責護士做好病人的初次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。治療護士：（1）根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，使患者得到及時治療。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀測治療過程中的特殊反映，及時向主管醫(yī)生和護士長反饋。夜班護士：（1）必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離病區(qū)的患者及時記錄。（2）對新入院患者完畢一切準備和治療工作。（3）按護理文書書寫規(guī)定的內(nèi)容及時記錄護理內(nèi)容。其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量規(guī)定：工作質(zhì)量規(guī)定必須按照科室的工作制度執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，現(xiàn)對醫(yī)療管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實行獎懲制度，獎優(yōu)罰劣，并制訂如下獎懲辦法：一、獎勵：1、對質(zhì)量管理優(yōu)秀科室和個人實行獎勵。2、對病歷書寫的優(yōu)勝者實行獎勵。3、“三基三嚴”理論或?qū)嵺`技能考核前五名實行獎勵。4、對全年無醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴的科室實行醫(yī)療安全獎。二、處罰：1、運營病歷書寫存在以下問題單項否決：（1）、初次病程記錄未在8小時內(nèi)完畢、住院病歷未在24小時內(nèi)完畢。（2）、未按規(guī)定書寫病程記錄（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情穩(wěn)定至少1次/3天）。（3）、上級醫(yī)師查房未在入院48小時內(nèi)完畢；病情危重患者的查房未在入院24小時內(nèi)完畢。（4）、副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄未在入院72小時內(nèi)完畢。（5）、二級以上手術(shù)、介入手術(shù)術(shù)前無術(shù)前小結(jié)。（6）、甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)的無術(shù)前討論，或手術(shù)者未參與為前討論。（7）、術(shù)后24小時內(nèi)未完畢手術(shù)記錄，手術(shù)記錄中手術(shù)者未署名。（8）、術(shù)后初次病程記錄未在術(shù)后及時完畢。（9）、無麻醉后隨訪記錄。（10）、特殊檢查、特殊治療前未簽署知情批準書，知情批準書中缺少患者或家屬及醫(yī)師的署名，在醫(yī)囑下達后未及時完畢。（11）、已輸血病、病歷中無輸血前常規(guī)檢查報告單。（12）、輸血治療類病歷未簽署輸血批準書。（13）、搶救醫(yī)囑與搶救記錄不一致。（14）、各種記錄中缺少醫(yī)師的親筆署名，不得有模仿別人的署名。（15）、醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致。（16）、診斷報告不符合報告時限，未由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。發(fā)現(xiàn)以上情況每份病歷扣50元，由此引起的醫(yī)療糾紛、補償?shù)陌从嘘P(guān)規(guī)定解決。2、各種申請檢查單出現(xiàn)不規(guī)范或缺陷的，每張扣申請醫(yī)師5元。3、歸檔病歷的相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、出院病歷一周內(nèi)完畢各類書寫并歸檔。超過一周未上交每份病歷扣款50元。（2）、出院歸檔病歷如出現(xiàn)缺陷，由病案室告知科室修改，一周內(nèi)未及時完善?？劭?0元。（3）、發(fā)現(xiàn)歸檔病歷為乙級病歷，每份扣書寫者260元、質(zhì)控醫(yī)師150元、質(zhì)控組長200元，丙級病歷每份扣書寫者500元、質(zhì)控醫(yī)師300元、質(zhì)控組長400元。4、醫(yī)技科室相關(guān)相關(guān)處罰規(guī)定：（1）、醫(yī)技科室的質(zhì)控重在報告的準確，如出現(xiàn)漏診、誤診或丟失標本的，每次扣款500元；由此導致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，按相關(guān)規(guī)定解決。（2）、各類工作（如申請單、化驗單、處方、報告單、藥物發(fā)放）等環(huán)節(jié)工作間銜接，由相關(guān)科室工作人員銜接及時質(zhì)控，如發(fā)現(xiàn)缺陷，經(jīng)查核屬實的，每次扣相關(guān)人員50元，而由此引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定解決。醫(yī)療糾紛防范措施為提高醫(yī)務人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，防止醫(yī)療缺陷、差錯和事故發(fā)生，及時有效的解決醫(yī)療糾紛。根據(jù)《醫(yī)療事故解決條例》的規(guī)定，制定本醫(yī)療糾紛防范措施。一、組織機構(gòu)：成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長，副院長，醫(yī)教科長，護理部主任、院辦主任、人事科長、信息科主任、總務科長、各科主任及有關(guān)專家組成。負責衛(wèi)生法律、法規(guī)培訓和醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全規(guī)章制度。成立醫(yī)療安全管理委員會，由業(yè)務副院長、醫(yī)務科長、護理部主任、科主任、護士長組成。定期和不定期召開會議，負責對醫(yī)療缺陷、差錯和事故進行分析、論證和定性工作，提出整改意見，修訂和完善醫(yī)療安全各項制度。成立醫(yī)療事件解決小組，由業(yè)務副院長、醫(yī)務科長、護理部主任和保衛(wèi)科長等組成。受醫(yī)療質(zhì)量管理委員會直接領(lǐng)導，及時受理并解決各種投訴及醫(yī)療爭議。二、醫(yī)療事故防范強化安全醫(yī)療教育。每年定期組織全院職工衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓，不定期的進行醫(yī)療安全質(zhì)量意識教育，及時傳達上級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)療安全面文獻和各項規(guī)定。建立健全各項醫(yī)療規(guī)章制度。制度是保證醫(yī)療質(zhì)量有章可循的關(guān)鍵，特別是首診負責制，急診搶救制度，交接班制度，核對制度，死亡和疑難病例討論制度，會診制度，三級查房制度等核心制度。嚴格執(zhí)行病歷質(zhì)量管理規(guī)定，規(guī)范病歷保管。要加強對一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療植入物注入的管理。貫徹各科室醫(yī)療安全目的管理責任制。各科室成立醫(yī)療安全小組，制定相應的醫(yī)療安全管理制度。定期向醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控辦公室報告醫(yī)療缺陷，差錯、事故或存在不安全因素，分析因素，提出整改措施，及時消除事故隱患。三、醫(yī)療事故解決：當發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失，醫(yī)療事故也許引起醫(yī)療爭議時，當事者立即向科室負責制人報告，科室負責人在24小時之內(nèi)向醫(yī)教科報告，并立即進行調(diào)查核算，并將情況向業(yè)務院長或院長報告。發(fā)生醫(yī)療事故的按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報告，發(fā)生患者死亡也許為二級以上醫(yī)療事故的，導致3人以上人身損害，應在12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告。已發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為的，當事人在按規(guī)定程序上報同時，由科室或院部組織最強技術(shù)為量，及時采用有效措施。避免或者減輕對患者身體健康的損害。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對疑似輸液、輸血、注射藥物等引起不良反映，有關(guān)人員應及時報告醫(yī)教科，并組織有關(guān)人員會同患者對現(xiàn)場實物封存和啟封，需檢查的，由雙方指定的檢查機構(gòu)檢查。對發(fā)生患者死因不明或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應告知患方在規(guī)定期間（患者死亡48小時，如具有尸體凍存條件的，可延緩7日）內(nèi)提出尸檢申請，拒絕尸檢的，應讓患者家屬簽字，如拒絕簽字，院方應當如實記載，并記錄在場的其他證人。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，當事人必須將事情具體通過以書面形式陳述，經(jīng)科室討論，分析因素，寫出定性結(jié)論，并以書面形式在2天內(nèi)交醫(yī)教科，并提交醫(yī)療安全管理委員會討論，予以責任認定和提出整改措施。凡發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療事故解決小組人員要及時到位，一方面接待患者或家屬，了解情況，告之解決程序；另一方面向負責人了解情況，當事人和所在科室負責人務必積極配合。在解決期間，當事人和科室負責人不準請假外出，并有責任在鑒定會和法院審理時出庭，必要時當事人暫停執(zhí)業(yè)行為。發(fā)生較大醫(yī)療糾紛時，為維護醫(yī)院正常秩序，保證醫(yī)護人員人身和公共財產(chǎn)安全，保衛(wèi)科有關(guān)人員要迅速到達現(xiàn)場，如遇矛盾激化或事態(tài)擴大，立即報警，同時向衛(wèi)生行政部門報告。四、醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛解決程序1、醫(yī)療糾紛解決小組接待投訴者，將投訴的情況填《登記表》并告知答復時間（一般一周內(nèi)），而后向科室負責人了解情況，由負責人寫出具體書面說明書（2日內(nèi)）反饋科室經(jīng)討論后由科主任寫出書面說明書并予以定性，上交醫(yī)療安全管理委員會討論定性后，由醫(yī)療糾紛解決小組告知投訴者。2、解決雙方醫(yī)療糾紛爭議途徑：①告訴患者或家屬可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；②也可以通過醫(yī)學會鑒定后解決;③可通過司法途徑解決。病歷書寫規(guī)定病歷不僅為醫(yī)院醫(yī)教研服務，更是解決醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)、醫(yī)保醫(yī)療保險付費時的憑據(jù)。病歷書寫質(zhì)量不僅是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量的需要，更是面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》認真書寫好病歷。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》作如下重點規(guī)定：病歷書寫的醫(yī)務人員應親自問診、查體，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的記錄病歷。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的規(guī)定。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，筆跡清楚，表述準確，語句通順，標點對的。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除本來的筆跡。一頁改動超過3處或者一處字數(shù)超過5個以上則重新書寫。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員署名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當通過本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)教科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。對需取得患者書面批準方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情批準書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由院長或者授權(quán)醫(yī)教科長簽字。因?qū)嵭斜Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情批準書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署批準書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署批準書。無民事行為能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自動授權(quán)原則。年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。不得用“成年”、“兒童”字樣。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。初次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應當在患者入院8小時內(nèi)完畢，平常病程記錄：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，天天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、侵入性操作的當天和次日，病人出院的前1天或當天應有病程記錄。主治醫(yī)師初次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完畢。每周必須有一次副高以上醫(yī)師（或科主任）查房記錄。術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準備門診完畢且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不規(guī)定），術(shù)后48小時內(nèi)必須有主刀醫(yī)師查房記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢，接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急情況除外，待病情穩(wěn)定后補記）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完畢?；颊咦≡簳r間超過1個月者，由經(jīng)治醫(yī)師每月作病情及診療情況總結(jié)記錄（間段小結(jié)）。搶救記錄有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完畢，由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者署名。術(shù)后初次病程記錄由參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完畢。出院記錄應當在患者出院后24小時內(nèi)完畢。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完畢。病案管理制度1、

病案管理

1）病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2）住院患者應有完整的病案。病案室應及時回收并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號存檔。

3）醫(yī)院醫(yī)師借閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

4）公安司法部門需要調(diào)閱病案，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

5）患者經(jīng)醫(yī)務科批準，可以復印或者復制其門診病歷、入院記錄、體溫單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查批準書、手術(shù)批準書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)務科在復印或者復制的病歷資料上加蓋印章，復印或者復制病歷資料時應當有患者在場，患者復印病案資料須繳納一定的手續(xù)費和紙張復印費。

6）住院病案應保存30年。

2、

病案交接

1）凡出院病案，應于患者出院后48小時內(nèi)所有上交到病案室。

2）臨床科室天天將出院病案由專人送交病案室，由病案室查收簽字。

3）病案室天天將出院病案用電腦錄入，且填好ICD-10編碼并署名。

4）送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接受部門人簽字，假如發(fā)生病案缺號、丟失、由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負責；已簽了字的，由簽字單位負責。

5）凡丟失1份病案者，當事人補償人民幣1000元，丟失病歷導致不良后果的除罰款外，按有關(guān)法律法規(guī)解決。

6）病案室要按月、季、年排列出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸檔病案下落。

3、

病案借閱

1）醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研需調(diào)閱病案時，應在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務科科長批準，10份以上經(jīng)業(yè)務院長批準，但一次不得超過30份，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

2）借閱病案凡丟失1份者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。

3）院外和醫(yī)院非醫(yī)務人員，不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

4）患者在門診需調(diào)閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時由主治醫(yī)師開具診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

5）醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門函，經(jīng)院長批準后，可摘錄或復制。

4、

病案質(zhì)控

病案室天天收回的病案必須于次日審修歸檔（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由病案室登記缺陷，填寫醫(yī)療質(zhì)量缺陷整改告知書并告知各科室到病案室修改。病案室將審修好的病歷定期定期歸檔。醫(yī)療差錯、事故管理制度1、各科室分別建立醫(yī)生及護士差錯、事故登記本，并設(shè)專人管理，對科內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行登記。2、一般差錯，科內(nèi)應及時組織討論，分析因素，以便提高結(jié)識，改善工作。嚴重差錯及事故分別由醫(yī)務科、護理部組織了解與調(diào)查，再經(jīng)醫(yī)療事件小組討論鑒定，提出解決意見。3、凡發(fā)生重大醫(yī)療事件，當事者必須在積極解決病人的同時，立即向病區(qū)主任報告，病區(qū)主任向大科主任和醫(yī)務科報告，護士向護士長報告，護士長向護理部報告，醫(yī)務科、護理部及時向分管院長報告，并在24小時內(nèi)上報衛(wèi)生局醫(yī)政處。各種原始資料上交醫(yī)務科封存，因輸血、輸液、注射、服藥等引起的嚴重后果，要對所剩實物妥善保存，以備檢查。4、凡發(fā)生重大差錯、事故、糾紛等重大醫(yī)療事件的科室，科室必須及時組織討論，分析因素，有對的結(jié)識和態(tài)度。科室應有定性結(jié)論及防范措施，個人、科室均應有書面材料，并在三天內(nèi)上交醫(yī)務科或護理部，逾期不交扣科主任當月醫(yī)療安全獎。5、對死因不明的患者，醫(yī)生有責任動員家屬為死者做尸體解剖檢查。如家屬堅決不批準做尸檢，動員家屬履行簽字手續(xù)。如未做尸檢動員而影響醫(yī)療糾紛的解決，由當事醫(yī)生承擔責任。6、各科室的醫(yī)療差錯登記每月上報醫(yī)務科。如有隱瞞不報，對科室按有關(guān)規(guī)定解決。感染管理科工作職責感染管理科是醫(yī)院感染監(jiān)控和管理的專門機構(gòu)，是全院感染監(jiān)控中心。在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染管理平常工作。1.對有關(guān)防止和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的貫徹情況進行檢查和指導；2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實行；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、記錄分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；6.對醫(yī)務人員有關(guān)防止醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行解決；8.對醫(yī)務人員進行防止和控制醫(yī)院感染的培訓工作；9.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；11.組織開展醫(yī)院感染防止與控制方面的科研工作；12.完畢醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。六、感染管理科專職人員工作職責1、制訂醫(yī)院感染管理計劃，并組織實行。2、監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。3、定期對醫(yī)院環(huán)境污染情況、消毒藥械使用情況進行監(jiān)測，并提出考評意見。4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按規(guī)定上報。5、協(xié)調(diào)各科室間醫(yī)院感染各項工作。6、對發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行或重大事件，應進行流行病學調(diào)查分析，提出控制措施，即時上報醫(yī)院感染管理委員會。7、定期匯總醫(yī)院各種臨床標本的細菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8、醫(yī)院感染的在職教育。9、開展醫(yī)院感染專題研究。10、監(jiān)督進入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、查驗衛(wèi)生許可證，并定期監(jiān)測消毒效果和用后的解決。院內(nèi)感染管理制度(一)門診、急診的醫(yī)院感染管理1、門診、急診的醫(yī)院感染管理應達成如下規(guī)定：醫(yī)院急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離室診治，并及時消毒。2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設(shè)立專用廁所。3、建立健全平常清潔、消毒制度。4、各診室要有流動水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。5、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定期消毒，被血液、體液污染時應及時消毒解決。6、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。(二)病房的醫(yī)院感染管理1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。2、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展防止醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按規(guī)定報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測出現(xiàn)的各種感染因素及時采用有效控制措施。3、患者的安頓原則應為：感染病人應與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安頓。4、病室內(nèi)應定期通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。5、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；嚴禁在病房、走廊清點更換下來的衣物。6、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位必須進行終末消毒。7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒解決。8、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。9、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采用相應的消毒隔離和解決措施。11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。12、治療室、配餐間、病室、廁所等應分別設(shè)立專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋內(nèi)，封裝運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開袋裝，感染性垃圾置黃包袋，必須進行無害化解決。醫(yī)院感染管理實行細則(一)嚴格控制院內(nèi)感染的發(fā)生，保證醫(yī)院感染發(fā)生率控制在7％以下。1、強化無菌操作觀念：(1)換藥和各種侵入性操作必須洗手和戴口罩、帽子。(2)各種污染物必須按規(guī)定處置，防止對床、臺桌、地面和其它已消毒物品的污染。2、各種侵入性操作置管時間超過三天者，其引流物必須定期作細菌學檢查。3、所有科室凡可以高壓滅菌消毒的物品及器械一律不允許以消毒藥液浸泡來替代。4、對醫(yī)院內(nèi)感染病例，必須實行及時有效的床邊或病房隔離治療。5、一次性營養(yǎng)袋和抗腫瘤藥物一律由靜脈配制中心配制，任何個人和科室不得隨意配制使用。6、嚴格控制一次性醫(yī)療物品的反復使用，保證醫(yī)療安全。7、凡需醫(yī)院自行配制的消毒藥液，由制劑室統(tǒng)一配制并在容器上標明藥液名稱、濃度、配制日期和使用期限及配制者。(二)嚴格控制醫(yī)院內(nèi)感染病例的漏報，保證漏報率＜10％。1、各臨床科室按季度計算，漏報率應＜10％。2、凡發(fā)現(xiàn)以下情況之一者，一律按漏報論處：(1)對疑擬和確診為院內(nèi)感染的病例，可獲取標本作細菌學檢測而未及時采樣送檢者。(2)一經(jīng)確診或高度疑似者不在三日內(nèi)上報，直到出院時或出院后再報告者。(3)病程記錄中對該院內(nèi)感染病例，無診斷依據(jù)、治療方案分析記錄者。(三)嚴格實行抗菌藥物的合理使用，住院病人抗菌藥物使用率控制在60％以下。1、各科主任應認真組織本科人員學習醫(yī)院抗菌藥物管理條例并結(jié)合本科室特點，制訂出抗菌藥物使用的具體實行方案。2、藥劑科負責對臨床抗菌藥物使用的業(yè)務指導，開展相關(guān)學術(shù)活動。3、藥劑科負責對各臨床科室一季度一次的抗菌藥物使用的合理性情況檢查，將檢查結(jié)果上報感染科、醫(yī)務科和分管院長。(四)加強一次性醫(yī)療物品管理：1、設(shè)備科是唯一具有采購一次性醫(yī)療物品權(quán)力的科室，并承擔一次性醫(yī)療物品的采購質(zhì)量責任。2、凡使用一次性醫(yī)療物品的科室，應保證使用后100％的回收率，作好相應的消毒和毀形工作。3、供應室負責一次性醫(yī)療物品的發(fā)放和回收，并作好登記，按期向感染科報告各科室使用量和回收率。4、后勤部門將回收物品集中再次進行無害化解決，最后集中由定點單位回收。5、免疫放射物質(zhì)放在鉛桶內(nèi)半年后，然后再袋裝解決。臨床科室使用后的污染性物品一律用黃色塑料袋分裝后交后勤科及時解決。6、后勤部門應保證每日排放的污水達成環(huán)保局規(guī)定規(guī)定。(五)感染科會同醫(yī)務科、護理部、后勤部負責上述規(guī)定的實行監(jiān)督責任，每月將檢查結(jié)果，準時上報分管院長。(六)任何科室和個人違反上述規(guī)定或超越上述控制指標，均作為醫(yī)療質(zhì)量缺陷，與獎金掛鉤。院內(nèi)感染病例上報制度1、臨床醫(yī)師填報院內(nèi)感染表送到感染科，并互相簽字，發(fā)現(xiàn)填寫不完整立即退回。由各監(jiān)測網(wǎng)絡小組人員負責監(jiān)督做好此項工作。2、遇特殊病例，難以確診，應及時電話告知院感染科，即查現(xiàn)病例的感染情況，并協(xié)助做好采樣工作。3、發(fā)生醫(yī)院感染病例(確診)，應在當天上報感染科，對疑似感染病例應及時報信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的當天或下一天到病房進行調(diào)查核算。4、對院內(nèi)感染病例應在醫(yī)院出院病歷首頁上具體填寫，并輸入電腦。5、對醫(yī)院感染病例及疑似病例，應及時采樣做細菌學監(jiān)測，規(guī)定送檢率大于80%(上呼吸道感染除外)。6、各科室院內(nèi)感染漏報率應小于10%，凡大于10%與科室獎金掛鉤。漏報1例扣獎金50元。7、感梁科負責填寫《醫(yī)院感染病例登記表》，并進行匯總、分析及時向臨床反饋信息。ICU的醫(yī)院感染管理制度1.執(zhí)行《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》，針對ICU醫(yī)院感染特點制定防止醫(yī)院感染的規(guī)章制度或消毒隔離措施，并具體貫徹。2.環(huán)境布局合理，潔污區(qū)域分開，功能流程符合需要，各區(qū)標記清楚。應設(shè)隔離間，用于特殊感染病人的治療。每床凈使用面積不少于15平方米，床間距不少于1米。各室嚴格管理。3.房間設(shè)立洗手干手設(shè)施、入門處及每床配備手消毒劑。工作人員及訪客入室前應嚴格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。嚴格控制室內(nèi)人員、限制探視。4.保持室內(nèi)空氣清新，每日通風2-3次，每次15-30分鐘。動態(tài)消毒機消毒2次/日。室內(nèi)溫度保持在22℃-24℃，相對濕度50%-60%。5.加強室內(nèi)儀器和病人復用診療物品的管理，執(zhí)行儀器物品環(huán)境的清潔消毒制度，保持室內(nèi)環(huán)境、物品、地面清潔。病人診療儀器、用品、設(shè)備、保潔用品等應專區(qū)專人專用。遇環(huán)境或地面污染時采用有效的消毒措施。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進行終末消毒解決。6.嚴格執(zhí)行隔離制度，感染病人與非感染病人應分開安頓，特殊感染或多重耐藥菌感染患者應單獨安頓并有隔離標記。診療活動中嚴格執(zhí)行標準防止、手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。7.工作人員應相對固定，新上崗人員必須經(jīng)感染管理的培訓合格方可上崗。8.執(zhí)行《防止重點部位醫(yī)院感染的制度》，做好呼吸機、動靜脈導管、留置尿管、多重耐藥菌等病人的醫(yī)院感染監(jiān)測與管理。9.加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性的監(jiān)測，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)。10.定期進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、物體表面、醫(yī)務人員手生物監(jiān)測與記錄，對不合格的檢測結(jié)果進行分析與改善，必要時增長監(jiān)測范圍和數(shù)量，避免醫(yī)院感染的暴發(fā)。11.醫(yī)務人員如發(fā)生銳器傷或職業(yè)暴露時應立即按《醫(yī)務人員職業(yè)暴露標準操作規(guī)程》進行局部解決并上報醫(yī)院感染管理科，組織評估、防止和隨訪。12.醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進行密封轉(zhuǎn)運、無害化解決。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度手術(shù)室的醫(yī)院感染管理應達成以下規(guī)定：1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的規(guī)定；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標志明確。2、天花板、墻壁、地面無裂隙。表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3、手術(shù)室內(nèi)應設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間、隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。4、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。進入人體無菌組織或器官的內(nèi)窺鏡如腹腔鏡、腦室鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。5、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌規(guī)定符合2023年版《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。6、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。7、洗手刷應一用一滅菌。8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。10、嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。11、隔離病人手術(shù)告知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術(shù)后器械及物品雙消毒，標本按隔離規(guī)定解決，手術(shù)間嚴格終末消毒。12、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。13、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標記的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化解決。洗衣房的醫(yī)院感染管理制度洗衣房的醫(yī)院感染管理應達成以下規(guī)定：1、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區(qū)、壓燙、折疊區(qū)、清潔衣物存放區(qū)、物流由污到潔，強行通過，不得逆流。2、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運送。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。3、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸氣消毒為20-30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運送，先消毒后清洗。4、各類衣被應分類清洗，如普通病人衣被、嬰兒尿布、職工工作服、醫(yī)務人員值班被等須分開單獨洗滌。傳染科病人洗滌衣物，指定專門洗衣機洗滌，不準使用其它洗衣機。5、洗衣房每日用0.5％潔消精對洗衣場合和設(shè)備進行一次清潔消毒，每周大掃除。6、清潔被服專區(qū)存放、專車運送，工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。輸血科(血庫)的醫(yī)院感染管理制度進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。各區(qū)潔凈度的規(guī)定：采集患者自身血、貯存、發(fā)放血液室在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設(shè)施。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑解決。貯血冰箱應專用于貯存全血及成分血，每周一次清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱內(nèi)的空氣進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。感染患者自身采集的血液應隔離貯存，并有明顯標志。工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。建立健康檔案。工作人員要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度做好個人防護。并按規(guī)定做好職業(yè)暴露后的處置工作。廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，按《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》解決。內(nèi)窺鏡室的醫(yī)院感染管理制度認真執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2023年版》的規(guī)定。內(nèi)窺鏡室設(shè)等候區(qū)、準備區(qū)、診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)和儲鏡區(qū)。各區(qū)標記明顯，功能劃分明確。保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行清洗消毒解決。內(nèi)窺鏡及附件的清洗、消毒與滅菌：神經(jīng)內(nèi)鏡（腦室鏡）、胸腔鏡、腹腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、喉鏡等內(nèi)窺鏡及附件必須一用一滅菌；消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡必須一用一消毒；胃鏡室達成一人一鏡一消毒。內(nèi)窺鏡及附件使用后應及時清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，清洗干凈后，先瀝干再消毒；干燥解決后，懸掛于無菌柜內(nèi)儲存?zhèn)溆?。?jīng)化學消毒劑解決的內(nèi)窺鏡及附件，使用前應用滅菌水進行沖洗。凡進入人體無菌組織或經(jīng)皮膚切口進入人體器官的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌；活檢鉗、刷片刷應滅菌解決；與人體自然孔道粘膜接觸的內(nèi)窺鏡如消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒。沖洗內(nèi)窺鏡及附件的容器、用品天天都必須清洗消毒。五、特殊感染病人的內(nèi)窺鏡疹療：肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者，應用專用內(nèi)窺鏡或安排在當天最后檢查；檢查完畢后，對所用內(nèi)窺鏡及附件應先消毒再進行常規(guī)清洗、消毒滅菌備用。診治病人和清洗消毒時應穿工作服或防滲透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要時戴護目鏡或面罩。診治完畢每一個病人后應洗手和更換一次性手套。診治時應將感染病人與非感染病人按區(qū)域和內(nèi)窺鏡分開。先診治非感染性病例，后診治感染性病例；感染病人用過的內(nèi)窺鏡應立即清洗消毒。肝炎和艾滋病及病毒攜帶者或已知的特殊感染者等，應使用專用內(nèi)窺鏡或?qū)⑵浒才旁诿咳諜z查的最后。定期監(jiān)測所使用的消毒劑的有效濃度并記錄，及時更換不合格的消毒劑。內(nèi)窺鏡及其附件用后清洗消毒程序按照衛(wèi)生部制度的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2023年版）》規(guī)定執(zhí)行?？谇豢频尼t(yī)院感染管理制度口腔科的醫(yī)院感染管理應達成以下規(guī)定：1、設(shè)器械清洗室和消毒室。2、保持室內(nèi)清潔，天天操作結(jié)束后應進行終末消毒解決。3、對每位病人操作前后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。4、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。5、凡接觸病人傷口和血液器械(如手機、車針、擴大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術(shù)刀、牙周刮治器、擴牙器、敷料等)每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盆等每人用后均應消毒。6、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器械：如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。7、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。9、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。10、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的解決符合2023版《消毒技術(shù)規(guī)范》。消毒供應室的醫(yī)院感染管理制度消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達成以下規(guī)定：1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部(88)衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》。2、周邊環(huán)境無污染源。3、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。4、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。5、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測規(guī)定符合2023版《消毒技術(shù)規(guī)范》。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。6、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理符合2023版《消毒技術(shù)規(guī)范》。7、有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施：對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈限度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。法定傳染病管理規(guī)定為了防止、控制和消除傳染病的發(fā)生與流行，保障人群健康，特制定以下規(guī)定：1、對來院病人要具體登記(涉及姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、就診時間、戶籍地、現(xiàn)住址、兒科加填家長姓名)，不得漏登、漏項。2、對可疑病人要及時送檢標本，陽性標本要保存，并做好登記工作。3、發(fā)現(xiàn)確認或可疑病人要立即填寫傳報卡送防止保健科。4、發(fā)現(xiàn)確認或可疑病人原則上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔離工作。5、保健科對門、急診各科日記天天進行質(zhì)控，若發(fā)現(xiàn)漏報立即告知補報。甲類傳染病超過6小時、乙類傳染病超過12小時、丙類傳染病超過24小時者，除作出檢查外，并扣獎20元，同時做好補報工作。對告知后未及時補報者扣獎100元。6、對新招進人員必須通過傳染病防治法等有關(guān)法規(guī)培訓后方可上崗。7、其他病區(qū)發(fā)現(xiàn)或疑似傳染病病人時，應立即請傳染科會診，經(jīng)確診后轉(zhuǎn)入傳染科隔離治療。法定傳染病、慢性非傳染性疾病報告制度1、范圍：根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和“浙江省衛(wèi)生監(jiān)測區(qū)方案”所規(guī)定，傳染病分三類共35種，甲類2種、乙類24種、丙類9種，慢性非傳染性疾病涉及冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤。2、時限：發(fā)現(xiàn)甲類傳染病涉及艾滋病、肺碳疽，城鄉(xiāng)于6小時之內(nèi)、農(nóng)村于12小時之內(nèi)以最快的通訊方式向市疾病防止控制中心報告，同時報出傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病，城鄉(xiāng)于12小時之內(nèi)、農(nóng)村于24小時之內(nèi)向市疾病防止控制中心報告，同時報出傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病應于24小時之內(nèi)向市疾病防止控制中心報告，同時報出傳染病報告卡，凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、腦卒中發(fā)作(蛛肉膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)、確認的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤)，由首診醫(yī)生在24小時之內(nèi)填寫病例報告卡送防止保健科。病區(qū)及門、急診健康教育規(guī)范醫(yī)院健康教育貫穿于三級防止，是開展醫(yī)療保健和健康促進活動重要方式，也是改善醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。1、規(guī)定各病區(qū)、科室開設(shè)一個固定宣傳陣地，內(nèi)容可根據(jù)季節(jié)和科室特點，以防病、治病及自我保健等衛(wèi)生知識為主。黑板報須寫明科室、刊出日期及第幾期。2、病區(qū)要結(jié)合整體護理對病人開展全程健康教育。入院教育內(nèi)容：醫(yī)院各項有關(guān)規(guī)章制度，如探視制度、衛(wèi)生制度、生活制度等。住院教育內(nèi)容：針對不同病人開展面對面教育，如心理征詢，配合治療，病情告知等。出院教育內(nèi)容：教育對象是病人及其親屬，內(nèi)容重要涉及飲食、起居、給藥方法、運動方式及運動量、隨診規(guī)定等，并開出健康教育處方。3、門診健康教育：設(shè)服務臺和導醫(yī)，指導病人分診掛號、就診，安定病人情緒，安排危重病人優(yōu)先就醫(yī)。候診大廳電視定期播放有關(guān)衛(wèi)生知識、專家?？铺厣⑾冗M診療設(shè)備及技術(shù)、就診時間等。設(shè)健康教育處方專欄，發(fā)放健康教育處方。4、?？平】到逃磕觊_展四次，重要針對常見病、多發(fā)病開展專題講座。醫(yī)院各類報卡工作規(guī)定為加強各類報卡工作的規(guī)范化管理，特制定本規(guī)定。(一)報卡種類：1、傳染病報告卡：涉及甲、乙、丙類傳染病報告卡和性病報告卡(丙類傳染病涉及：血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流感及流感樣疾病、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎及感染性腹瀉)。2、慢性病報告卡：涉及冠心病急性發(fā)作和腦卒中病例報告卡，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(所有惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)發(fā)病報告卡。3、各類中毒卡：涉及農(nóng)藥中毒、特殊中毒和食物中毒。4、職業(yè)病報告卡。5、居民《死亡醫(yī)學證明書》：含嬰兒《死亡醫(yī)學證明書》。(二)報卡方法和規(guī)定：1、全院各科醫(yī)療保健工作人員，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，以最快的通訊方式在6小時內(nèi)向醫(yī)院保健科或衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告；并同時報出傳染病報告卡，絕對不能遲報、漏報。發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人病人(涉及疑似病人)，應在12小時內(nèi)填寫傳染病報告卡并送醫(yī)院保健科。發(fā)現(xiàn)丙類傳染病病人，應在24小時內(nèi)報出傳染病報告卡。所有報卡由保健科專職人員報告衛(wèi)生防疫機構(gòu)，不得遲報、漏報。2、一經(jīng)發(fā)現(xiàn)脊灰、麻疹、新生兒破傷風、甲肝、食物中毒、生產(chǎn)性有機磷中毒，應立即電話報告保健科并報出病例報告卡，以保證及時規(guī)范采樣和個案調(diào)查。3、慢性病報告卡：凡在本院就診的冠心病急性發(fā)作(急性心肌梗塞、心性猝死)、腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗塞)，確診的新發(fā)糖尿病和惡性腫瘤(含中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤)均應在24小時內(nèi)填寫報告卡送保健科，不得遲報、漏報。4、居民《死亡醫(yī)學證明書》：應在3天內(nèi)填寫并送保健科。5、職業(yè)病報告卡：急性職業(yè)病由最初接診醫(yī)生在24小時之內(nèi)發(fā)出《職業(yè)病報告卡》，農(nóng)藥中毒填寫《農(nóng)藥中毒報告卡》上報。凡有死亡或同時發(fā)生三名以上急性職業(yè)性中毒性，接診醫(yī)生應立即電話報醫(yī)院保健科。6、各類報告卡均應按規(guī)定及時認真具體填寫，筆跡清楚，不得缺項或杜撰。各科室必須進行報卡登記，以供備查。7、各類報卡由各科室主任進行質(zhì)控，相關(guān)職能科室每月進行抽查。凡發(fā)現(xiàn)漏報、遲報，每例扣首診醫(yī)生20元獎金，缺項或填報不全，告知后3天內(nèi)不補全，每例扣20元獎金，經(jīng)告知后未進行補報者，扣當月獎金100元。檢診制度1、新入院病員，醫(yī)師應在2小時內(nèi)進行檢診。對疑難、急癥和危重病員，應立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正(副)主任醫(yī)師和科主任共同檢診。檢診后，及時給予必要的處置，并書寫“初次病程記錄”。2、經(jīng)治醫(yī)師要具體采集病史，認真進行體格檢查和必要的醫(yī)技檢診技術(shù)檢查，及時作出初步診斷下達醫(yī)囑。3、重要臟器的穿刺或活檢、復雜的內(nèi)鏡檢查和X線造影等特殊檢查，應當嚴格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任批準，并與家屬(患者本人)談話并簽字，在做好充足準備后，按技術(shù)操作常規(guī)進行。4、男醫(yī)師檢查女性會陰部時，要有第三者在場。處方制度(一)處方權(quán)限規(guī)定1、在職各級醫(yī)師均有處方權(quán)；進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)期間的醫(yī)師經(jīng)科主任批準并報醫(yī)務科(處)批準后方有處方權(quán)。聘請外單位離退休的醫(yī)師應經(jīng)醫(yī)務科對其資格確認后方予處方權(quán)。有處方權(quán)的醫(yī)師應將簽字式樣存藥劑科作鑒。(以上醫(yī)師均為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者)。2、無處方權(quán)的進修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、實習醫(yī)師須在帶教醫(yī)師指導下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審簽后才干生效。3、麻醉藥品處方應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師或經(jīng)院領(lǐng)導批準授予麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。4、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由別人臨時填寫藥名、數(shù)量等。任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。各級醫(yī)師不得為自己及其親屬開方、取藥。5、藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對有配伍禁忌或超劑量的處方，藥房應當拒絕發(fā)藥。必要時，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。

(二)處方書寫規(guī)定1、處方原則上用中文(必要時可用拉丁文)，以鋼筆書寫。規(guī)定筆跡清楚，項目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、數(shù)量、用法書寫對的，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應在處方修改處簽字。處方一律按實足“歲”或“月”填寫。2、藥品名稱、劑量，單位以(中華人民共和國藥典)為準．藥典未收載者，可參考其他有關(guān)資料，寫常用名稱。劑量一律用阿拉伯字書寫。如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定期，醫(yī)師須在劑量旁重加署名。3、藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數(shù)。外用藥品應寫明用法及用藥部位。4、西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、精神藥品、需用專用處方，不能與普通藥開在同一處方中。5、每張?zhí)幏絻H限一人。嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。6、急診處方應在處方右上角注明“急”字，藥房應立即給予配發(fā)。7、處方當天有效，過期應由醫(yī)師更正簽署后方有效。8、中藥處方的書寫方法按有關(guān)規(guī)定書寫。

(三)處方限量規(guī)定1、普通藥以3日量為限，最多不超過7日量，對某些疾病或特殊情況，可酌情延長限量，最多不超過一個月量。2、醫(yī)療用毒性藥品每次處方總量不得超過2日極量；第一類精神藥品每次處方不超過3平常用量，第二類精神藥品處方每次不超過7平常用量；麻醉藥品每次處方注射劑量不得超過2平常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3平常用量，連續(xù)使用不得超過7天，下次再用至少須間隔10天(更換不同品種應視為連續(xù)使用)。如住院危重病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，并經(jīng)院領(lǐng)導批準。(四)處方保管規(guī)定1、每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。2、普通藥處方保存期一年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存期二年，麻醉藥品處方保存期三年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導批準后銷毀。醫(yī)囑制度凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。2、醫(yī)囑要準時下達，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應在上午10點前下達完畢。轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準確，不得涂改，如須更改或撤消時，應用紅墨水寫“作廢”字樣。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。下達、執(zhí)行和取消醫(yī)