內分泌與代謝疾病的營養(yǎng)治療

首屆“聯(lián)合國糖尿病日”的宣傳主題為“糖尿病和兒童青少年”

1991年，世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）把每年的11月14日定為“世界糖尿病日”，號召世界各國在這一天廣泛開展糖尿病宣傳、教育和防治工作，以推動國際糖尿病防治事業(yè)的開展。從2007年起，將“世界糖尿病日”正式更名為“聯(lián)合國糖尿病日”，將專家、學術行為上升為各國的政府行為，促使各國政府和社會各界加強對糖尿病的控制，減少糖尿病的危害。內分泌與代謝疾病的營養(yǎng)治療第一節(jié)糖尿病第五節(jié)肥胖癥重點掌握1.糖尿病綜合治療原則2.糖尿病營養(yǎng)治療目標和飲食治療原則3.肥胖者飲食治療原則第一節(jié)糖尿病一、疾病特點（一）概念糖尿病（diabetesmellitus，DM），中醫(yī)稱之為消渴癥，是一組由于胰島素分泌量不足或效應差（靶組織細胞對胰島素敏感性降低）所導致的碳水化合物、脂肪、蛋白質等代謝紊亂，出現(xiàn)多食、多飲、多尿而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀，以長期高血糖為主要標志的綜合征。糖尿病可發(fā)生眼、腎、腦、心臟等重要器官及神經、皮膚等組織的并發(fā)癥。（二）診斷美國糖尿病協(xié)會（ADA）1997年公布的糖尿病診斷標準目前已被普遍采用。診斷FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)正常人<6.1<7.8空腹血糖不良（IFG）6.1～6.9<7.8糖耐量降低（IGT）<7.07.8～11.0糖尿?。―M）≥7.0≥11.1（或隨機血糖）表1糖尿病、糖耐量降低、空腹血糖不良診斷標準注：FBG，靜脈空腹血糖；PBG，餐后2小時靜脈血糖。（二）診斷1.糖尿病高危人群（有老齡、肥胖、糖尿病家族史、高血壓、高脂血癥、妊娠糖尿病史、應激性高血糖等因素的人群）或有糖尿病癥狀者（具有口渴、多尿、乏力、體重降低、皮膚騷癢、反復感染等癥狀的人群），靜脈空腹血糖（fastingbloodglucose，F(xiàn)BG）水平達到或超過7.0mmol/L，或任何一次血糖達到或超過11.1mmol/L，即可診斷為糖尿病。（二）診斷2.如結果可疑，應再做葡萄糖耐量試驗。成人空腹服75g葡萄糖后2h靜脈血糖值（2h-postprandialbloodglucose,PBG）達到或超過11.1mmol/L，可診斷為糖尿??；血糖值為7.8～11.0mmol/L，為糖耐量降低（impairedglucosetolerance，IGT）。3.空腹血糖水平為6.1～7.0mmol/L，稱為空腹血糖不良（impairedfastingglucose,IFG）。4.無論空腹或是餐后2小時血糖水平在臨界值左右者，均需隔一段時間（2～4）復查，用口服葡萄糖試驗來確診，直到肯定診斷或排除糖尿病為止。（三）分型根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）1997年提出的糖尿病分型標準，糖尿病可分成：1型糖尿?。杭匆葝u素依賴型糖尿病（insulin-dependentdiabetesmellitus,IDDM)在我國約占糖尿病病人總數(shù)的5％；多見于兒童和青少年，也可發(fā)生于其他年齡，病人多有糖尿病家族史；起病急，血漿胰島素水平低于正常低限，體內胰島素絕對不足；出現(xiàn)“三多一少”癥狀較重，容易發(fā)生酮癥酸中毒。胰島β-細胞易被破壞，胰島素生成減少，故必須依賴外源性胰島素治療方可生存。（三）分型根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）1997年提出的糖尿病分型標準，糖尿病可分成：2型糖尿病：即非胰島素依賴型糖尿?。╪on-insulin-dependentdiabetesmellitus,NIDDM)占全世界糖尿病病人總數(shù)的90％，在我國占95％；多見于中老年人，多有2型糖尿病家族史，起病隱匿，腹型肥胖或超重者多見，癥狀較輕或沒有癥狀；不一定依賴胰島素治療；其他類型糖尿?。喝缭衅谔悄虿。℅DM），感染性糖尿病，藥物及化學制劑引起的糖尿病，胰腺疾病，內分泌疾病伴發(fā)的糖尿病等。（四）流行特點WHO公報稱：1985年全世界有3000萬糖尿病病人，2007年病人人數(shù)達到2.46億，到2025年病人人數(shù)預計將達到3億，新增加的病人將主要集中在印度和中國等發(fā)展中國家。2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果：18歲及以上居民糖尿病患病率為2.60％；男性糖尿病患病率為2.54％、女性為2.66％；18～44歲、45～59歲、60歲及以上各年齡組患病率分別為1.27％、4.29％、6.77％。城市居民糖尿病患病率為4.45％，農村為1.83％。（五）糖尿病的危險因素1.肥胖據(jù)美國糖尿病協(xié)會報告，輕、中、重度肥胖者發(fā)展為2型糖尿病的危險性分別是正常體重者的2倍、5倍、10倍。2.少動3.生理因素4.病理因素：創(chuàng)傷、燒傷、出血性休克。5.社會環(huán)境因素6.遺傳因素表2有關生活方式與患2型糖尿病危險性關系的證據(jù)強度總結證據(jù)減少危險性無關系增加危險性確鑿的超重和肥胖者自發(fā)減輕體重超重和肥胖體力活動腹部肥胖少動母親患糖尿病很可能非淀粉多糖飽和脂肪酸宮內發(fā)育遲緩可能n-3系多不飽和脂肪酸總脂肪攝入量血糖指數(shù)低的食物反式脂肪酸單純的母乳喂養(yǎng)不足維生素E過量飲酒鉻鎂適度飲酒（六）糖尿病并發(fā)癥1.感染皮膚感染以癤癰、真菌感染多見；糖尿病人肺結核患病率比正常人高3～5倍，泌尿道、膽囊、牙周、鼻竇也是容易感染的部位。2.急性并發(fā)癥酮癥酸中毒；乳酸中毒、非酮癥高滲性昏迷和低血糖。3.大血管糖尿病并發(fā)的心血管病變有冠心病、高血壓、腦梗死（為非糖尿病病人的4倍）、腦出血、偏癱；下肢壞疽或潰瘍（糖尿病腳）；高血脂。（六）糖尿病并發(fā)癥4.微血管病變糖尿病性腎?。阂话惴譃?期，Ⅰ期、Ⅱ期無癥狀，Ⅲ期出現(xiàn)微量清蛋白尿，Ⅳ期出現(xiàn)大量蛋白尿，Ⅴ期出現(xiàn)尿毒癥、終末期腎病。糖尿病眼病：視網膜病變（主要改變?yōu)槲用}瘤、出血點、滲出、玻璃體出血、視網膜脫離）和白內障（晶狀體渾濁所致）。5.其他病變肥胖、皮膚病變、骨關節(jié)病變、性功能障礙等，與糖尿病代謝紊亂、血管和神經病變密切相關。（七）糖尿病控制標準亞太地區(qū)NIDDM政策組推薦的糖尿病控制標準指標理想一般差FBG[mmol/L(mg/dl)]<6(108)6～8(108～144)>8(144)PBG[mmol/L(mg/dl)]<8(144)6～8(144～180)>10(180)GHbA1c(%)<77～9>9注：血糖1mmol/L＝18mg/dl。GHbA1c：糖化血紅蛋白。第一節(jié)糖尿病二、糖尿病的治療糖尿病綜合治療原則(key)我國學者結合國內外的實際經驗，提出了糖尿病“五套馬車”的綜合治療原則，即飲食治療運動治療糖尿病的教育與心理治療藥物治療病情監(jiān)測糖尿病綜合治療原則1.對新確診的糖尿病病人，一般先用飲食治療；在用單純飲食（包括運動）治療1～2個月效果不佳時，才考慮選用口服降糖藥；口服降糖藥效果不佳時，再選用胰島素。2.飲食治療是各種類型糖尿病最基本的治療方法，糖尿病病人必須長期堅持下去。3.糖尿病健康教育可調動糖尿病病人自身及其家屬的積極性，使他們以積極的態(tài)度對待疾病。糖尿病綜合治療原則4.對血、尿、心電圖以及眼底檢查監(jiān)測可給病人提供病情信息，及時調整治療方案。5.糖尿病治療有關人員應組成“合作團隊”，由護理、營養(yǎng)、醫(yī)生（包括內分泌、眼科、外科、神經科等）及其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員組成綜合防治隊伍，以糖尿病病人為中心，共同攻克糖尿病。第一節(jié)糖尿病三、糖尿病的營養(yǎng)治療（一）營養(yǎng)治療目標(key)1.接近或達到正常血糖水平力求使食物攝入、能量消耗（體力活動）與藥物治療等三方面治療措施在體內發(fā)揮最佳協(xié)同作用，使血糖達到良好控制水平。2.保護胰島β-細胞增加胰島素的敏感性，使體內血糖、胰島素水平處于一個良好循環(huán)狀態(tài)。3.維持或達到理想體重，接近或達到血脂正常水平（一）營養(yǎng)治療目標(key)4.預防和治療急、慢性并發(fā)癥如血糖過低、血糖過高、高脂血癥、肥胖等。5.全面提高體內營養(yǎng)水平，增強機體抵抗力，保持身心健康，從事正?；顒?，提高生活質量。（二）飲食治療原則(key)1.合理控制總能量2.選用低血糖指數(shù)食物3.選用高膳食纖維食物4.選用優(yōu)質蛋白質，控制脂肪和膽固醇的攝入5.多食用富含抗氧化微量營養(yǎng)素的食物6.食物多樣7.合理進餐制度8.防止低血糖發(fā)生9.急重癥糖尿病病人的飲食攝入應在醫(yī)師或營養(yǎng)師的嚴密監(jiān)測下進行，有并發(fā)癥的病人應有特定的食譜。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則1.合理控制總能量采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。體型勞動強度臥床輕體力中等體力重體力消瘦25~30354045~50正常20~25303540肥胖1520~253035表1正常（或理想）體重成年糖尿病病人能量供給量（kcal/kg·d）（二）飲食治療原則2.選用低血糖指數(shù)食物血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）：指分別攝入某種含50g碳水化合物的食物與等量葡萄糖2h后血漿葡萄糖濃度－時間曲線下面積之比。血糖指數(shù)分類：低血糖指數(shù)食物（GI<55）、中血糖指數(shù)食物（GI為55～75）和高血糖指數(shù)食物（GI>75）。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則2.選用低血糖指數(shù)食物血糖指數(shù)（glycemicindex,GI）：指分別攝入某種含50g碳水化合物的食物與等量葡萄糖2h后血漿葡萄糖濃度－時間曲線下面積之比。GI從低到高的順序一般是：粗糧、豆類低于米、面，高纖維膳食低于低纖維膳食，可吸收多糖低于小分子糖，吸收慢的多糖低于吸收快的多糖，固體食物低于液體食物。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則3.選用高膳食纖維食物建議膳食纖維供給量約為40g/d?？扇苄陨攀忱w維（如一些半纖維素、果膠等）具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效，主張多用。主要含葡甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功效。含可溶性膳食纖維較多的食物有整粒豆、燕麥麩、香蕉、杏等，玉米和大麥可溶性膳食纖維含量高于稻米，最好每天能選用2～3種。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則4.選用優(yōu)質蛋白質，控制脂肪和膽固醇的攝入含優(yōu)質蛋白質的美味食物也常富含脂肪和膽固醇，故要特別注意適量，并選用富含優(yōu)質蛋白質而含脂肪和膽固醇較少的大豆、瘦肉、魚肉等食品。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則5.多食用富含抗氧化微量營養(yǎng)素的食物如深綠色、深黃色、深紅色的蔬菜、水果、藥食兩用食物。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則6.食物多樣糖尿病病人常用食品一般分為谷薯（包括含淀粉多的豆類）、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉（含魚蝦）、蛋、油脂、堅果等9類，每天都應吃到這9類食品，每類食品選用1～3種，每一餐中都要有提供能量、優(yōu)質蛋白質和保護性營養(yǎng)素的食物。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則7.合理進餐制度糖尿病病人的進餐時間很重要，要定時、定量。一天可安排3～6餐，餐次增多時可從正餐中抽出一小部分食物作為加餐用。餐次及其能量分配比例可根據(jù)飲食、血糖及活動情況決定，早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活動量較大者可增大早餐供能比例。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則8.防止低血糖發(fā)生如果降糖藥物過量，飲食過少或活動突然增多，進餐時間較晚，糖尿病病人容易出現(xiàn)低血糖。飲酒后也易出現(xiàn)低血糖。發(fā)生低血糖，應及時搶救。立即服用白糖、葡萄糖15g或饅頭25g；嚴重者或不能吞咽者，可靜脈推注50％的葡萄糖溶液20～40ml；還可靜脈、肌內或皮下注射胰高血糖素1mg，并嚴密觀察病情。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（二）飲食治療原則9.急重癥糖尿病病人的飲食攝入應在醫(yī)師或營養(yǎng)師的嚴密監(jiān)測下進行，有并發(fā)癥的病人應有特定的食譜。采用低脂、高膳食纖維、高微量營養(yǎng)素的平衡膳食。（三）糖尿病食譜請聽下回分解！第五節(jié)肥胖癥一、疾病特點（一）概念肥胖（obesity）是指人體脂肪過量增加，其組織學形態(tài)為脂肪細胞數(shù)目增多和（或）體積增大，全身或局部的脂肪組織與其相應其他組織之比例異常增加，臨床表現(xiàn)為體重超過相應正常體重及由此引起的一系列臨床癥狀，并由多種因素引起慢性代謝性疾病。（二）流行特點2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果：我國成人超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計現(xiàn)有超重和肥胖人數(shù)分別為2億和6000多萬；大城市成人超重率與肥胖率分別高達30.0％和12.3％；兒童肥胖率達到8.1％。與1992年全國營養(yǎng)調查資料相比，成人超重率上升39％，肥胖率上升97％。（三）肥胖的影響因素1.遺傳因素2.飲食因素能量攝入量；食物的社會功能；食欲；環(huán)境刺激的效應；時間生物效應。3.體力活動因素飲食、體力活動與能量消耗運動種類的影響：有氧運動、無氧運動。4.其他因素年齡；經濟收入；居住地區(qū)；性別；疾病。（四）肥胖的危害高度增加（RR>3）中度增加（RR2～3）輕度增加（RR1～2）2型糖尿病冠心病癌癥（子宮內膜癌、大腸癌以及絕經后婦女的乳腺癌）膽囊疾病高血壓血脂異常骨關節(jié)炎（膝關節(jié)和髖關節(jié)）性激素分泌異常代謝綜合征多發(fā)性卵巢囊腫呼吸困難高尿酸血癥和痛風不育，腰背痛睡眠呼吸暫停增加麻醉危險性母親肥胖引起胎兒缺陷肥胖者發(fā)生疾病的危險度（WHO，1998）第五節(jié)肥胖癥二、肥胖的預防（一）普遍性預防普遍性預防（universalprevention）是針對人口總體而言，采用營養(yǎng)教育等社會營養(yǎng)手段，通過改善膳食結構、提倡適當體力活動、減少吸煙和飲酒等措施來改變生活方式，最終減少疾病，以達到普遍預防的目的。（二）選擇性預防高危險因素：指存在肥胖家族史、有肥胖相關性疾病、膳食不平衡、體力活動少等。青春發(fā)育期青少年，病后恢復期人員，孕期、產褥期和絕經期婦女，以及其他中老年人、白領人員、有肥胖家族史者是肥胖發(fā)生的高危人群。選擇性預防的措施：首先在學校、社區(qū)、工廠等高危人群密集的地方進行篩查，發(fā)現(xiàn)高危個體和人群；改變高危人群的知識、觀念、態(tài)度和行為，讓他們了解和相信改變膳食、加強體力活動等措施對預防肥胖是有效的，并建立良好的生活方式。選擇性預防（selectiveprevention）是針對有肥胖癥高危險因素的個體和人群。（三）針對性預防針對性預防（targetedprevention）的對象是已有超重和肥胖并有肥胖相關疾病的個體，通過對他們進行個別體重管理，促使其體重有所降低，預防肥胖癥和并發(fā)癥的發(fā)生和加重。第五節(jié)肥胖癥三、控制體重的措施（一）制定目標1.體重正常者努力維持正常體重，成年以后體重增加不要超過5kg。2.肥胖者第一步目標是使體重減輕5～6kg或初始體重的5％～10％；第二步目標是使體重接近或達到正常范圍高限，對中國人BMI值為24kg/m2，血壓、血糖、糖化血紅蛋白（GHbA1c）異常和其他危險因素有任何程度的下降或改善；第三步目標是使體重達正常范圍。（二）不同BMI水平中國人體重控制措施BMI水平膳食體力活動減肥藥物手術BMI<16.5極高能量膳食控制活動根據(jù)需要*－BMI<17.5較高能量膳食適當活動－－BMI<18.5高能量膳食適當活動－－BMI≥24.0無其他危險因素低能量膳食輕～中度－－腰圍增加**低能量膳食輕～中度－－DM/CHD/HBP/HL低/較低能量膳食輕～中度根據(jù)需要*－BMI≥28.0無其他危險因素低/較低能量膳食輕～中度－腰圍增加較低/極低能量膳食輕～中度可考慮－DM/CHD/HBP/HL極低能量膳食輕～中度可考慮可考慮注：*消瘦者經診斷后可根據(jù)需要使用消除病因或增加食欲和促進消化的藥物；**腰圍增加指男≥85cm，女≥80cm；DM指糖尿病，CHD指冠心病，HBP指高血壓，HL指高脂血癥。（三）肥胖者飲食治療原則(key)1.從事輕體力活動的肥胖者膳食總能量攝入一般以84～105kJ(20～25kcal)/(kg·d)。2.根據(jù)病人BMI，可選用較低能量膳食和極低能量膳食。低能量平衡膳食+有氧運動膳食能量分類分類MJ/dkcal/dkJ/(kg·d)kcal/(kg·d)適合情況（BMI）極低能量膳食1.68～400～<50.4<12>30