鼠疫的預(yù)防與診治

鼠疫的預(yù)防與診治為什么現(xiàn)在講鼠疫？甲類傳染病種類鼠疫霍亂肺炭疽SARS(2004)人感染高致病性禽流感H5H1(2004)甲型H1N1流感(原稱人感染豬流感)

(2009)中華人民共和國傳染病防治法（1989年2月21日第七屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第六次會(huì)議通過2004年8月28日第十屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十一次會(huì)議修訂）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)甲類傳染病中承擔(dān)的角色醫(yī)療救治公共衛(wèi)生防突反恐任務(wù)：識(shí)別報(bào)告處置我市接診鼠疫屬于哪級(jí)疫情？疫情分級(jí)發(fā)生地點(diǎn)

病型例數(shù)流行趨勢(shì)Ⅰ級(jí)1大中城市肺鼠疫擴(kuò)散趨勢(shì)22個(gè)省肺鼠疫擴(kuò)散趨勢(shì)3

菌株丟失Ⅱ級(jí)11個(gè)縣肺鼠疫或敗血癥鼠疫5例以上22個(gè)縣肺鼠疫擴(kuò)散趨勢(shì)31個(gè)縣腺鼠疫20例以上42個(gè)市腺鼠疫Ⅲ級(jí)11個(gè)縣肺鼠疫或敗血癥鼠疫1－4例21個(gè)縣腺鼠疫10－19例32個(gè)縣腺鼠疫Ⅳ級(jí)1個(gè)縣腺鼠疫1－9例中國疾病預(yù)防與控制中心.國家鼠疫控制應(yīng)急預(yù)案,2007.鼠疫為什么是一號(hào)?。?347年~1351年plague肆虐歐洲，四年期間，造成歐洲人口減少1/3，大約合2千5百萬人。在隨后的80年里，這種病反復(fù)沖擊，最終直接導(dǎo)致75%的歐洲人口死亡。一些歷史學(xué)家認(rèn)為這個(gè)病改變了歐洲的文化，并為文藝復(fù)興準(zhǔn)備了道路。PrescottLM,etal.Thehistoryandscopeofmicrobiology.Microbiology5thedition.ByMcGraw-Hill.2000.1-16.鼠疫的流行鼠疫的流行本病遠(yuǎn)在2000年前即有記載。在世界歷史上,鼠疫曾發(fā)生三次大流行,死亡人數(shù)數(shù)以千萬計(jì)。第一次發(fā)生在公元6世紀(jì)，從地中海地區(qū)傳入歐洲，死亡近1億人；第二次發(fā)生在14世紀(jì)，波及歐、亞、非；第三次是18世紀(jì)，傳播32個(gè)國家。14世紀(jì)大流行時(shí)波及中國。

1793年云南師道南所著“《死鼠行》”中描述當(dāng)時(shí)“東死鼠，西死鼠，人見死鼠如見虎。鼠死不幾日，人死如拆堵”。充分說明那時(shí)鼠疫在中國流行十分猖獗。新中國成立后我國政府采取各種措施，控制了人間鼠疫的流行,但仍有散發(fā)病例發(fā)生，目前我國鼠疫疫源地分布廣、面積大,200l年鼠疫防治工作會(huì)議上提出力爭到2005年基本控制人間鼠疫的上升趨勢(shì)。WHO.Weeklyepidemiologicalrecord.2010,85,37–48全球1987~2009年人間鼠疫流行WHO.Weeklyepidemiologicalrecord.2010,85,37–48中國1987~2009年人間鼠疫流行WHO.Weeklyepidemiologicalrecord.2010,85,37–48鼠疫是什么鼠疫(plague)是由鼠疫耶爾森菌引起的自然疫源性疾病，也叫做黑死病。鼠疫耶爾森菌等可以成為生物恐怖的武器，危害人類和平。因而鼠疫的防治更為重要。鼠疫是流行于野生啃齒動(dòng)物的疾病。鼠作為重要傳染源，人類主要是通過鼠蚤為媒介，經(jīng)人的皮膚傳入引起腺鼠疫，經(jīng)呼吸道傳入發(fā)生肺鼠疫。GageKL,etal.Casesofcat-associatedhumanplagueinthewesternUS,1977–1998.ClinInfectDis2000;30:893–900.鼠疫的病原學(xué)鼠疫耶爾森菌簡稱鼠疫桿菌,屬腸桿菌科,耶爾森菌屬。新分離株以美蘭或姬姆薩染色，為兩端鈍圓、兩極濃染、橢圓形革蘭氏陰性小桿菌,無鞭毛，無芽孢,有夾膜,兼性需氧。在普通培養(yǎng)基上生長良好但緩慢,在陳舊培養(yǎng)基及化膿病灶中呈多型性。培養(yǎng)最適宜溫度28~30℃,最適宜pH值為6.9-7.1。KoolJL.Riskofperson-to-persontransmissionofpneumonicplague.

ClinInfectDis2005;40:1166–72.鼠疫的傳染源

主要是嚙齒動(dòng)物中循環(huán)進(jìn)行，形成自然疫源地。嚙齒動(dòng)物中主要是鼠類和旱獺,人間鼠疫的傳染源、以黃鼠和褐家鼠為最主要,各型鼠疫患者均可作為人間鼠疫的傳染源,肺鼠疫患者痰中可排出大量鼠疫桿菌,因而成為重要傳染源。ByrneWR,etal.Antimicrobialtreatmentofexperimentalpneumonicplagueinmice.AntimicrobAgentsChemother1998;42:675–81.鼠疫的傳播途徑

經(jīng)鼠蚤傳播,即鼠→蚤→人的傳播方式。人鼠疫流行前常有鼠間鼠疫流行,一般先由野鼠傳家鼠。寄生鼠體的疫蚤叮咬人吸血時(shí),因其胃內(nèi)被菌栓堵塞,血液反流,病菌隨之進(jìn)入人體造成感染,含菌的蚤類亦可隨搔抓進(jìn)入皮內(nèi)。最近研究發(fā)現(xiàn),本病有由蟬類傳播的可能性。鼠疫的傳播途徑

1.經(jīng)皮膚傳播因接觸患者含菌的痰、膿或動(dòng)物的皮、血、肉及疫蚤糞便,通過破損皮膚粘膜受到感染。

2.經(jīng)消化道傳播食入受染動(dòng)物，經(jīng)消化道感染。

3.經(jīng)呼吸道傳播含菌的痰、飛沫或塵埃通過呼吸道飛沫傳播,并引起人間的大流行。ParentMA,etal.Cell-mediatedprotectionagainstpulmonaryYersiniapestisinfection.InfectImmun2005;73:7304–10.BenAriT,etal.PLoSPathog.2011Sep;7(9):e1002160.人群易感性

人群普遍易感,預(yù)防接種可使易感性降低?？捎须[性感染,并可成為無癥狀帶菌者。病后可獲得持久免疫力。.發(fā)病機(jī)制和病理改變病原菌經(jīng)皮膚侵入后，經(jīng)淋巴管至淋巴結(jié)，引起劇烈的出血壞死性炎癥反應(yīng)(腺鼠疫)，嚴(yán)重者病原菌進(jìn)入血液循環(huán)，引發(fā)原發(fā)性敗血型鼠疫。細(xì)菌可沿血循環(huán)及淋巴管擴(kuò)散，包括淺表淋巴結(jié)及縱隔、肺門淋巴結(jié)。鼠疫的基本病理改變?yōu)榱馨凸?、血管?nèi)皮細(xì)胞損害和急性出血壞死性炎癥。局部淋巴結(jié)有出血性炎癥和凝固性壞死；全身各組織臟器均可有充血、水腫、出血及壞死性改變。流行特征

人間鼠疫以亞洲、非洲、美洲發(fā)病最多,我國主要發(fā)生在云南和青藏高原。男性普遍高于女性,以10~39歲居多,職業(yè)則多發(fā)于農(nóng)牧人員及其子女,有明顯的季節(jié)性,人間鼠疫多發(fā)生在夏秋季,與狩獵及鼠類繁殖活動(dòng)有關(guān)。鼠疫（Plague）診治臨床表現(xiàn)

腺鼠疫潛伏期多為2-8天，原發(fā)性肺鼠疫及敗血癥型鼠疫潛伏期為數(shù)小時(shí)至3天，曾接受預(yù)防接種者，可長達(dá)9-12天。起病急驟，有畏寒、發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，可有嘔吐、腹瀉及身體各部位出血，亦可有呼吸急促、發(fā)紺、血壓下降及全身衰竭等。臨床分腺鼠疫、肺鼠疫和敗血癥型鼠疫，各具其特征性表現(xiàn)。

1.腺鼠疫最為常見，除有發(fā)熱和全身毒血癥癥狀外，主要表現(xiàn)為急性淋巴結(jié)炎。病初即有淋巴結(jié)腫大且發(fā)展迅速，淋巴結(jié)及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，于病后2-4日達(dá)高峰。腹股溝淋巴結(jié)最常累及，依次為腋下、頸部，多為單側(cè)。若治療不及時(shí)，淋巴結(jié)很快化膿、破漬，于3-5日內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥、休克、繼發(fā)敗血癥或肺炎而死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2.肺鼠疫可原發(fā)或繼發(fā)于腺鼠疫。起病急，高熱及全身毒血癥癥狀，很快出現(xiàn)咳嗽、呼吸短促、胸痛、發(fā)紺、咳痰，初為少量黏液痰，繼之為泡沫狀或鮮紅色血痰，肺部僅聽到散在濕啰音或胸膜摩擦音，較少的肺部體征與嚴(yán)重的全身癥狀不相稱。常因心力衰竭、出血、休克等而于2-3天內(nèi)死亡。臨終前患者全身皮膚發(fā)紺呈黑紫色，故有"黑死病"之稱。PPEUseinHealthcareSettings臨床表現(xiàn)

3.敗血癥型鼠疫多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫，為最兇險(xiǎn)的一型。起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升，諺妄或昏迷，進(jìn)而發(fā)生感染性休克、DIC及廣泛皮膚出血和壞死等，病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療常于1-3天死亡。4.其他類型鼠疫如皮膚鼠疫、腦膜型鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、扁桃體鼠疫等，均少見。PPEUseinHealthcareSettings實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血常規(guī)血白細(xì)胞明顯升高，可高達(dá)30×109/L，中性粒細(xì)胞亦明顯升高，輕中度貧血。

(二)細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)確診極為重要?？扇×馨徒Y(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液等作涂片、鏡檢和培養(yǎng)及動(dòng)物接種。PPEUseinHealthcareSettings實(shí)驗(yàn)室檢查

(三)血清學(xué)檢查

1.間接血凝法(PHA)以鼠疫桿菌Fl抗原檢測(cè)血中F1抗體，感染后5-7天出現(xiàn)陽性，2-4周達(dá)高峰，此后逐漸下降，可持續(xù)4年，常用于回顧性診斷和流行病學(xué)調(diào)查。

2.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(EHSA)用于測(cè)定F1抗體，亦可用抗鼠疫的IgG測(cè)定F1抗原。滴度1:400以上為陽性。

3.放射免疫沉淀試驗(yàn)(RIP)此法可查出28-32年患過鼠疫康復(fù)者體內(nèi)微量的F1抗體，用于追溯診斷及免疫學(xué)研究。

4.熒光抗體法(FA)用熒光標(biāo)記的特異性抗血清檢測(cè)可疑標(biāo)本，可快速準(zhǔn)確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(四)分子生物學(xué)檢測(cè)主要有DNA探針和聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),近年來應(yīng)用較多，具有快速、敏感、特異的優(yōu)點(diǎn)。微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)：BSL-2~BSL-3；試驗(yàn)物品的管理與處理參照上述標(biāo)準(zhǔn)要求；標(biāo)本的運(yùn)送須要在實(shí)驗(yàn)室配合下，提前確定妥帖的工具，必要的情況下專車、專用箱、專人。標(biāo)本從采集一刻，須要有完整的交接紀(jì)錄文檔。JudithF,etal.BioterrorismReadinessPlan:AtemplateforHealthcareFacilities.1999:19-22.診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.流行病學(xué)資料起病前10天內(nèi)到過鼠疫流行區(qū)，有鼠疫動(dòng)物或病人接觸史。

2.臨床表現(xiàn)突然發(fā)病、高熱、嚴(yán)重的全身中毒癥狀及早期衰竭、出血傾向，并有淋巴結(jié)腫大，肺部受累或出現(xiàn)敗血癥等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查從淋巴結(jié)穿刺液、膿、血等標(biāo)本中檢出病原菌和(或)檢出血清特異性F1抗體。鑒別診斷

1.腺鼠疫應(yīng)與一般急性淋巴結(jié)炎鑒別。

2.肺鼠疫與其他病原引起的肺炎鑒別，如大葉性肺炎、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、鉤端螺旋體病肺出血型、衣原體及支原體肺炎等。

3.敗血癥型鼠疫與其他原因引起的敗血癥及腎綜合征出血熱鑒別。病例報(bào)告（2004內(nèi)蒙古）患者：男，漢族，66歲，錫盟蘇尼特右旗都呼木蘇木都呼木嘎查牧民，放牧點(diǎn)距旗所在地賽汗塔拉鎮(zhèn)西南12公里。10月27日在他家附近野外檢到半只死蒙古兔;28日再次檢到1只死蒙古兔；剝皮，內(nèi)臟喂狗;29日與羊倌寶音達(dá)來在家煮食。11月1日晨起，自覺發(fā)熱、寒顫、渾身疼痛，在家服用自備安乃近1片，感冒膠囊2粒，臥床休息。

11月4日下午病情不見好轉(zhuǎn)，乘自備車就診于旗醫(yī)院門診，并做輔助性檢查。醫(yī)生按“急性淋巴結(jié)炎”給予頭孢曲松鈉2.0g、替硝唑0.8、ATP40mg，CoA100u、Vc1.0g等回家靜脈滴注或口服治療。

5日下午村醫(yī)，按疑似鼠疫病人上報(bào)。病例報(bào)告（2004內(nèi)蒙古）11月5日19時(shí)，入院體檢：

體溫：41℃,脈搏116次/分，血壓140/80mmHg，

神志模糊，精神差，呈急性病容，寒顫不安。

顏面潮紅、球結(jié)膜充血，

右頸部可觸及一個(gè)2cm×3cm淋巴結(jié)，右腋下淋巴結(jié)3cm×5cm，界限不清，活動(dòng)性差，患者因劇痛呈被迫體位。

呼吸急促，呼吸音粗，心臟聽診未聞及雜音。

腹軟，肝脾未觸及，

全身皮膚未見皮疹及皮下出血點(diǎn)，右手掌內(nèi)側(cè)有4-5處皸裂口。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞7900/mm3,X光胸片右肺上葉和左肺下葉有點(diǎn)片狀陰影。尿呈橘紅色。病例報(bào)告（2004內(nèi)蒙古）2004年11月5日晚7時(shí)，活檢腫大淋巴結(jié)的組織液、左肘靜脈血液、咽分泌物和咳痰，送檢11月6日蒙古兔尾皮反向血凝試驗(yàn)陽性，滴度1：1280。7日晚11時(shí)，血液、淋巴液等分離得到鼠疫菌。11月9日蒙古兔尾皮鼠疫菌培養(yǎng)陽性.病人的痰培養(yǎng)物接種的小白鼠1只死亡。11月10日，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、X線胸片及其細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，該患者最終診斷為腺鼠疫繼發(fā)肺鼠疫。病例報(bào)告（2004內(nèi)蒙古）病例報(bào)告（2004內(nèi)蒙古）治療常用抗菌藥物鏈霉素四環(huán)素類氨基糖苷類氟喹諾酮支持治療（抗休克、糾正DIC）治療

凡確診或疑似鼠疫患者，均應(yīng)迅速組織嚴(yán)密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。必須做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療及疫區(qū)早處理。病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，病室應(yīng)無鼠、無蚤。治療

1.一般及對(duì)癥治療急性期應(yīng)臥床，保證熱量供應(yīng)，補(bǔ)充足夠的液體。對(duì)于高熱患者，用藥物及物理退熱；疼痛及煩躁不安者用止痛及鎮(zhèn)靜劑。中毒癥狀嚴(yán)重者可予腎上腺皮質(zhì)激素短期應(yīng)用，但必須與有效抗菌藥物間用；呼吸困難、循環(huán)衰竭及合并DIC者，應(yīng)予吸氧、抗休克及應(yīng)用肝素納治療。治療2.病原治療早期足量應(yīng)用抗生素是降低病死率的關(guān)鍵。常用藥物為：鏈霉素成人每日2g，分2-4次肌肉注射，熱退后改為每天1g，療程7-10天。慶大霉素成人160-320mg，分次靜滴，用藥7-10天。肺鼠疫鏈霉素首劑1g，后每4h0.5g，熱退后改為每6h0.5g，連用5-7日。慶大霉素首劑160mg，而后每6h80mg靜滴?；前匪幰擞糜谳p癥及腺鼠疫，常用者為SD，首劑2-4g，后每4小時(shí)1-2g，與等量碳酸氫納同服；不能口服時(shí)靜滴，體溫正常3-5天后停藥。治療

對(duì)于肺鼠疫、敗血癥型鼠疫等應(yīng)聯(lián)合用藥，首選為鏈毒素加氯霉素或四環(huán)素，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素。四環(huán)素和氯霉素在開始兩天宜用較大刊量，成人每日3-4g，分4次口服。不能口服時(shí)改為靜脈點(diǎn)滴，四環(huán)素靜滴時(shí)每日劑量不宜超過2g；熱退后即改口服，每日1.5-2.Og，連用6天。治療3.局部治療腺鼠疫淋巴結(jié)切忌擠壓，可局部用藥外敷。如膿腫形成可切開排膿，皮膚病灶可局部用抗生素軟膏，眼鼠疫可用抗生素眼藥水。疾病預(yù)后

以往腺鼠疫的病死率自20%-70%不等，自應(yīng)用抗菌藥物后，病死率下降至5%左右。肺型、敗血癥型、腦膜型等鼠疫病人在未接受特效治療時(shí)幾無一存活，現(xiàn)在如果及早積極處理，則每可轉(zhuǎn)危為安。鼠疫（Plague）預(yù)防管理傳染源——滅鼠清除環(huán)境中野生鼠類

完善醫(yī)院內(nèi)建筑防鼠配置管理好實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理好鼠類可能接觸的食物，包括食堂的倉庫、垃圾箱，醫(yī)院的生活垃圾中轉(zhuǎn)站等等；采用有效方法（包括煙熏等）檢查醫(yī)院中所有建筑，尤其是不經(jīng)常使用的建筑（如庫房、機(jī)房、空閑、堆放雜物等）內(nèi)外是否有鼠類活動(dòng)或棲息，并加以控制；采用化學(xué)藥品滅鼠。管理傳染源——滅蚤室內(nèi)

地板隙縫中，地毯內(nèi)或地毯下。

嚙齒類等動(dòng)物的身上、窩巢內(nèi)、周圍地板上。

室內(nèi)各處角落。

經(jīng)常積有塵埃處。室外：

屋外角落陰暗、多縫處。

住宅附近樹叢下土壤表層內(nèi)。

室外貓、狗等動(dòng)物棲息處、經(jīng)常排泄處。

陽臺(tái)上雜物堆積處。管理傳染源加強(qiáng)疫情報(bào)告，嚴(yán)格隔離病人，患者和疑似患者應(yīng)分別隔離。腺鼠疫隔離至淋巴結(jié)腫完全消散后再現(xiàn)察7天。肺鼠疫隔離至痰培養(yǎng)6次陰性。接觸者醫(yī)學(xué)觀察9天，曾接受預(yù)防接種者應(yīng)檢疫12天。病人分泌物與排泄物應(yīng)徹底消毒或焚燒。死于鼠疫者的尸體應(yīng)用尸袋嚴(yán)密包套后焚燒。加強(qiáng)疫源地的監(jiān)測(cè)，不僅鼠間鼠疫的情況，鼠疫宿主和媒介的密度消長也具有非常重要的預(yù)報(bào)價(jià)值。切斷傳播途徑

加強(qiáng)國際檢疫和交通檢疫，對(duì)來自疫區(qū)的車、船、飛機(jī)進(jìn)行嚴(yán)格檢疫并且滅鼠滅蚤。對(duì)可疑旅客應(yīng)隔離檢疫。保護(hù)易感人群——預(yù)防性用藥I美國CDC建議，對(duì)暴露于可能感染鼠疫嚙齒動(dòng)物身體上的跳蚤或處理被證實(shí)感染鼠疫動(dòng)物的人，短期給予抗生素。專家同時(shí)建議暴露懷疑肺鼠疫的人或動(dòng)物時(shí)，也應(yīng)選用抗生素進(jìn)行預(yù)防保護(hù)。駐留鼠疫流行疫區(qū)的人員通過服用抗生素可以獲得2-3周的保護(hù)。預(yù)防用藥首選四環(huán)素或磺胺類抗生素。保護(hù)易感人群——預(yù)防性用藥II氟喹諾酮類抗生素在體外試驗(yàn)中，對(duì)鼠疫桿菌有殺菌作用，但還沒有在臨床得到驗(yàn)證。

-內(nèi)酰胺類抗生素在體外有效，但是并未有報(bào)告將其列入有效藥物之內(nèi)。FreanJ,etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2003)52,294–296.Sentinellaboratoryguidelinesforsuspectedagentsofbioterrorism:Yersiniapestis.AmericanSocietyforMicrobiology,2005.保護(hù)易感人群——預(yù)防性用藥II首選備選成人鏈霉素，1gim.Q12h.慶大霉素，5mg/kgim./iv.Qd

或首劑2mg/kg，維持1.7mg/kgim.