企業(yè)安全健康環(huán)保體系表格

HSE目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案規(guī)劃表

年度:

目標(biāo):總負(fù)責(zé):

指標(biāo):績(jī)效參數(shù):編號(hào)：HSE105-B06

月份

序號(hào)采取措施負(fù)責(zé)人預(yù)算備注

123456789101112

制表人:審查人:批準(zhǔn)人:

日期:日期:日期:

環(huán)境因素檢查表

編號(hào)：HSE106-B01

現(xiàn)在

環(huán)境因素正常異常操作/過(guò)去將來(lái)

緊急狀況

操作意外狀況

廢氣排放（SO?、NOx、HC、CO?、等）

污水排放（含油污水、生活廢水等）

油污、化學(xué)品泄漏導(dǎo)致土壤污染

固、液廢棄物的產(chǎn)生

有毒有害物質(zhì)使用、產(chǎn)生、泄漏

噪聲

大量異味、臭味散發(fā)，影響周邊

居民、社區(qū)

粉塵彌漫引起空氣污染

余熱能源排放，造成能源浪費(fèi)

使用對(duì)臭氧層造成破壞的物質(zhì)

（哈龍、CFC等）

水

亳

資源使用氣

燃料

原料

27

環(huán)境因素識(shí)別評(píng)價(jià)表

編號(hào):HSE106-B02

序評(píng)價(jià)準(zhǔn)則是否重

活動(dòng)/產(chǎn)品/服務(wù)環(huán)境因素狀態(tài)（正常/異常/緊急）環(huán)境影響能源企業(yè)控制措施

號(hào)法律污染大因素

消耗形象

分析人員日期

審批:日期:

28

重大影響環(huán)境因素及控制措施清單

編號(hào):HSE106-B03

序號(hào)活動(dòng)環(huán)境因素環(huán)境影響等級(jí)有關(guān)部門控制措施負(fù)責(zé)人

29

隱患整改通知書(shū)

編號(hào)：HSE107-B01

受檢單位簽字檢查時(shí)間

隱患部位：

隱患情況：

整改要求：

限定完成時(shí)間：年月日

簽發(fā)單位：簽發(fā)人：

30

隱患整改反饋單

編號(hào)：HSE107-B02

整改單位時(shí)間

違章處理或隱患整改情況：

（整改單位蓋章）

整改責(zé)任人復(fù)驗(yàn)人

31

HSE法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求清單

編號(hào)：HSE108-B01

序號(hào)法律法規(guī)名稱頒布日期生效日期適用章節(jié)和內(nèi)容適用部門

32

HSE法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求符合性評(píng)審記錄

單位:評(píng)審日期:編號(hào)：HSE108-B02

序號(hào)法律法規(guī)名稱頒布日期生效日期適用章節(jié)和內(nèi)容符合情況

33

承包商HSE管理機(jī)制檢查清單

編號(hào):HSE109-B01

符合性備

項(xiàng)序

檢查內(nèi)容

目號(hào)是否注

(V)(X)

1是否有一個(gè)書(shū)面的HSE方針

2方針是否包含領(lǐng)導(dǎo)的HSE承諾和HSE總體目標(biāo)

承包商領(lǐng)導(dǎo)對(duì)HSE的承諾支持是否化為實(shí)際行動(dòng)：

安全、a）參加HSE會(huì)議

b）發(fā)布支持信息

環(huán)境、3

c）定期現(xiàn)場(chǎng)HSE檢查

健康方

d）參加事故調(diào)查

針陳述e）獎(jiǎng)勵(lì)正確的HSE行為

是否有書(shū)面HSE行動(dòng)計(jì)劃；是否對(duì)行動(dòng)計(jì)劃定期評(píng)審以

4

確保計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)

5是否有現(xiàn)成的HSE管理架構(gòu)，成員是否包括高層領(lǐng)導(dǎo)

是否有專職：

HSE責(zé)

6a）HSE領(lǐng)導(dǎo)

任、職b）HSE監(jiān)督人員

責(zé)及資c）HSE協(xié)調(diào)員

7管理者、監(jiān)督人員和雇員的義務(wù)和責(zé)任、職責(zé)是否明確

源配備

8符合HSE要求的資源配備

9是否有每周一次的HSE會(huì)議

危害識(shí)10與公司的運(yùn)作相關(guān)的危害和環(huán)境因素是否已識(shí)別及評(píng)

別、風(fēng)估

11對(duì)已識(shí)別的危害和環(huán)境因素是否進(jìn)行記錄

險(xiǎn)評(píng)估

12已采取的控制措施是否基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

及控制

13是否建立起控制風(fēng)險(xiǎn)措施執(zhí)行的監(jiān)督機(jī)制

14是否免費(fèi)提供給職工合適的個(gè)人防護(hù)用品

15發(fā)放個(gè)人防護(hù)用品是否是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

個(gè)人

16是否有詳細(xì)的個(gè)人防護(hù)用品清單

防護(hù)

17是否制定了個(gè)人防護(hù)用品檢查和維護(hù)的計(jì)劃

18是否進(jìn)行了個(gè)人防護(hù)品使用的培訓(xùn)

34

19是否建立崗位人員專業(yè)技能培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)

20崗位人員是否在相應(yīng)工作技能方面受到了培訓(xùn)

21特殊工種人員是否取得了相應(yīng)的資格證書(shū)

22是否有對(duì)新雇員、近期提升或聘用的監(jiān)督人員進(jìn)行HSE

上崗教育的計(jì)劃，計(jì)劃是否包括以下方面的內(nèi)容：

承包商a）工作危險(xiǎn)性

b）安全監(jiān)督程序

安全、

C）安全監(jiān)督程序

環(huán)境、d）應(yīng)急程序

e）急救程序

健康培

f）火災(zāi)預(yù)防與響應(yīng)

訓(xùn)計(jì)劃g）不安全行為和狀態(tài)報(bào)告

23上崗HSE教育計(jì)劃時(shí)間是否達(dá)到20小時(shí)

24崗位操作人員是否接受過(guò)要求的HSE培訓(xùn)和再培訓(xùn)

25對(duì)監(jiān)督人員是否有特定的HSE培訓(xùn)計(jì)劃

26對(duì)職工HSE培訓(xùn)及專業(yè)培訓(xùn)是否有記錄

27是否有職工HSE勝任考核記錄

28現(xiàn)場(chǎng)管理

29動(dòng)火作業(yè)

30受限空間的進(jìn)入

31破土作業(yè)

32起重吊裝作業(yè)

33高處作業(yè)

34臨時(shí)用電

HSE規(guī)

35設(shè)備上鎖和警告標(biāo)志

章制度36車輛安全

和操作37壓縮氣瓶

規(guī)程38便攜式電動(dòng)工具

39個(gè)人防護(hù)用品

40放射線作業(yè)

41化學(xué)品儲(chǔ)存、使用

42應(yīng)急預(yù)案

13廢物處理

44不安全狀況報(bào)告

45傷病記錄

35

定期常46是否對(duì)職工進(jìn)行雇傭前醫(yī)療檢查

規(guī)醫(yī)療47是否對(duì)職工進(jìn)行定期常規(guī)醫(yī)療檢查

檢查和

48是否預(yù)先確定身體適合工作的能力

特殊醫(yī)

療檢查是否依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果對(duì)從事特殊或特別工作的

49

程序職工進(jìn)行定期醫(yī)療檢查

50是否有監(jiān)督人員進(jìn)行定期的工作場(chǎng)所HSE檢查

51是否對(duì)HSE體系進(jìn)行審核

52是否有不符合分析、跟蹤整改程序

53采購(gòu)的有害物質(zhì)是否具有材料安全數(shù)據(jù)表（MSDS）

54采購(gòu)的需認(rèn)證的設(shè)備和物質(zhì)材料是否得到認(rèn)證

是否建立及實(shí)施設(shè)備定期檢查制度：

a）起重設(shè)備

HSE

b）移動(dòng)梯子、手腳架

檢查c）升降機(jī)

55

監(jiān)督d）滅火器

e）便攜式電動(dòng)工具

f）焊接設(shè)備

g）特殊個(gè)人防護(hù)用品

56是否按照常規(guī)要求維護(hù)操作設(shè)備

對(duì)于檢驗(yàn)檢查過(guò)的設(shè)備是否有相應(yīng)的檢查和維護(hù)標(biāo)

57

心—f-、

58是否有設(shè)備檢查和維護(hù)記錄

事故事是否已建立事故、事件（包括未遂事件）報(bào)告和登

59

件報(bào)記程序

告、調(diào)

查和處60事故統(tǒng)計(jì)是否在事故通告板公布

理管理

61是否建立事故、事件調(diào)查處理程序

規(guī)定

36

承包商HSE資格預(yù)審記錄

編號(hào)：HSE109-B02

序號(hào)承包商名稱預(yù)審時(shí)間過(guò)去三年事故統(tǒng)計(jì)HSE體系運(yùn)行情況預(yù)審結(jié)果存在問(wèn)題

預(yù)審部門:記錄人:年月日

37

合格承包商名錄

編號(hào)：HSE109-B03

序號(hào)承包商名稱供應(yīng)產(chǎn)品類別通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系人備注

編制批準(zhǔn)日期

38

承包商施工現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄

編號(hào):HSE109-B04

承包商：工作地點(diǎn)：

檢查人:日期：

序不符合、欠缺或需要改整改措施完成

現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容

號(hào)進(jìn)的方面（描述）負(fù)責(zé)人日期

現(xiàn)場(chǎng)整體情況（HSE意識(shí)、工作衛(wèi)生條

1

件、材料工具存放等）

2動(dòng)火、火災(zāi)預(yù)防和防護(hù)

3個(gè)人防護(hù)用品及職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境

手動(dòng)和機(jī)械工具、升降機(jī)、設(shè)備、機(jī)器、

4

吊裝設(shè)備、車輛

5挖掘、動(dòng)土、開(kāi)溝

6用電（電線、電纜等）

7腳手架、梯子、支撐加固、墜落防護(hù)

有害作業(yè)程序（如進(jìn)入受限空間）以及

8

作業(yè)票、許可證

9HSE標(biāo)識(shí)、標(biāo)志、警告牌、信號(hào)等

其他（班組HSE會(huì)議、傷病記錄及其他

10

HSE記錄情況）

39

承包商HSE表現(xiàn)評(píng)價(jià)記錄

編號(hào)：HSE109-B05

承包商：

表現(xiàn)評(píng)，價(jià)

評(píng)審內(nèi)容

可接受需要改進(jìn)不適用

1.現(xiàn)場(chǎng)管理

2.機(jī)器防護(hù)

危

3.一般危險(xiǎn)

險(xiǎn)

4.設(shè)備、防護(hù)用品、工具等的維護(hù)

控

制5.作業(yè)許可制度

6.個(gè)人防護(hù)用品

火

工1.化學(xué)品危害控制

業(yè)

災(zāi)

2.易燃和易爆材料控制

衛(wèi)

控

生

制3.火災(zāi)控制手段

口

不

4.廢物和垃圾收集

1.監(jiān)察人員的安全訓(xùn)練

2.新雇員的教育

安3.安全會(huì)議

全4.安全檢查

計(jì)5.安全促進(jìn)

劃6.監(jiān)察人員與雇員的安全交流

7.應(yīng)急演習(xí)

8.事故調(diào)查和報(bào)告

1.現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)護(hù)理的傷病數(shù)量

安

2.可記錄傷病的數(shù)量

全

3.損失工作日事故的數(shù)量

表

4.設(shè)備損壞事故的數(shù)量

現(xiàn)

5.違章事故的數(shù)量

評(píng)審部門：記錄人:年月日

40

供應(yīng)商HSE資格預(yù)審記錄

編號(hào)：HSE110-B01

序號(hào)供應(yīng)商名稱預(yù)審時(shí)間情況預(yù)審結(jié)果存在問(wèn)題

預(yù)審部門:記錄人:年月日

41

采購(gòu)物資HSE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

編號(hào):HSE110-B02

企業(yè)名稱需要數(shù)量

物資名稱供貨日期

相關(guān)HSE信息內(nèi)容

項(xiàng)目：狀態(tài)：

生產(chǎn)許可證

產(chǎn)品合格證

安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)/MSDS使用說(shuō)明書(shū)

安全標(biāo)簽

防護(hù)要求

主要成分

包裝、儲(chǔ)運(yùn)要求

防爆等級(jí)

產(chǎn)生或排放空氣污染物質(zhì)量：SO2、NOX>CO、CFC、哈龍等

產(chǎn)生或排放有害廢物及數(shù)量：重金屬、磷及有機(jī)物、廢油、硫化物

產(chǎn)生或排放影響健康的有害物質(zhì)及數(shù)量：粉塵、苯、氯化物、硫化

物及惡臭物質(zhì)、噪聲

不符合人機(jī)工程學(xué)：強(qiáng)迫體位等

安全性能

1）設(shè)計(jì)缺陷：強(qiáng)度不夠、穩(wěn)定性差，外露振動(dòng)部件等；

2）防護(hù)缺陷；防護(hù)不當(dāng)，防護(hù)距離不夠等；

3）帶電危害，如帶電部位裸露，漏電等；

4）振動(dòng)危害：機(jī)械振動(dòng)、電磁性振動(dòng)、流體動(dòng)力性振動(dòng)等；

5）電磁輻射：X射線、Y射線、高能束、紫外線、激光、超高壓電

場(chǎng)等；

6）造成高溫灼傷/低溫凍傷：

7）信號(hào)缺陷：

8）使用/產(chǎn)生有毒物質(zhì)：

9）使用/產(chǎn)生腐蝕性物質(zhì)：

10）使用/產(chǎn)生易燃易爆物質(zhì)。

評(píng)估結(jié)論：

42

合格供應(yīng)商名錄

編號(hào)：HSE110-B02

序號(hào)供應(yīng)商名稱供應(yīng)產(chǎn)品類別通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系人備注

編制:批準(zhǔn):日期:

43

供應(yīng)商HSE表現(xiàn)評(píng)價(jià)表

編號(hào):HSE110-B04

供應(yīng)商名稱價(jià)格產(chǎn)品質(zhì)量服務(wù)及時(shí)程度HSE表現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量備注

評(píng)價(jià)人:評(píng)價(jià)時(shí)間:

44

技術(shù)交底記錄

編號(hào)：HSE112-B01

工程（產(chǎn)品）名稱

方案名稱

施工單位

交底人交底時(shí)間

交

底

內(nèi)

容

參

加

交

底

人

45

高處作業(yè)票

編號(hào):HSE112-B02

工程名稱施工單位作業(yè)人員工種作業(yè)人員工種

作業(yè)時(shí)間施工地點(diǎn)作業(yè)人員姓名作業(yè)人員姓名

特殊高處作業(yè)審扣X

施工班組長(zhǎng)隊(duì)、車間領(lǐng)導(dǎo)

安全部門：廠領(lǐng)導(dǎo)：

檢查確認(rèn)人

操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果

作業(yè)前2h4h6h8h

施工交底不清，人員不了解施工情況，延誤工

1技術(shù)員對(duì)施工方案、技術(shù)要求進(jìn)行交底。

期、人身傷害。

2作業(yè)人員健康情況符合登高要求，沒(méi)有禁忌癥。作業(yè)人員有高空禁忌癥，導(dǎo)致人身傷害。

作業(yè)人員必須佩帶使用a.圍欄作業(yè)安全帶（）b.懸掛安全帶：

3防護(hù)用品不合格造成人身傷害。

單背式（）雙背式（）C.攀登安全帶（）。

4作業(yè)人員必須戴：a.過(guò)濾式呼吸器（）b.空氣呼吸器（）?有毒氣體、粉塵、惡劣天氣造成人身傷害。

5高處作業(yè)必須有充足照明：安裝臨時(shí)燈（）、防爆燈（）o各種事故

6作業(yè)人員攜帶工具袋，工具放入工具袋內(nèi)，有防墜落措施。工具未放入工具袋內(nèi)，高空墜物。

7準(zhǔn)備通訊工具（特殊高處作業(yè)）不能及時(shí)傳遞信息。

8準(zhǔn)備梯子并符合要求。

未按安全操作規(guī)程（煉油、化工施工安全規(guī)程）搭設(shè)符合規(guī)定

9腳手架坍塌，人員傷害。

的腳手架的，不準(zhǔn)高處作業(yè)。

五級(jí)以上（N10.8米/秒）風(fēng)天不準(zhǔn)室外高處作業(yè)，暴雨、雷電、

10人身傷害

大雪、大霧等氣象條件下，不準(zhǔn)室外高處作業(yè)。

11與帶電設(shè)備安全距離不符合要求，不準(zhǔn)高處作業(yè)。人員觸電

12按規(guī)定掛防護(hù)網(wǎng)，設(shè)置防護(hù)欄。未按規(guī)定掛防護(hù)網(wǎng)，設(shè)置防護(hù)欄造成人身傷害。

13作業(yè)過(guò)程中，嚴(yán)禁上下拋擲物品。作業(yè)中，上下拋擲物品造成人身傷害。

其他必要的風(fēng)險(xiǎn)削減措施：

注：1、審批人必須是車間、隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)或有職稱的技術(shù)員。2、此證有效時(shí)間為10天，作業(yè)人員變更需重新辦理。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶,

二聯(lián)由審批人留存，保留三個(gè)月。

46

起重、吊裝作業(yè)工作票

編號(hào)：HSE112-B03

作業(yè)單位批準(zhǔn)人（簽字）

作業(yè)時(shí)間監(jiān)護(hù)人（簽字）

作業(yè)人員所在區(qū)域

操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人

1、道路、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)勘察未勘察清楚路況，未發(fā)現(xiàn)場(chǎng)地缺陷，延誤工期、交通事故。

2、編制方案方案編制不合理，造成人身、設(shè)備事故和延誤工期。

3、吊車檢查未發(fā)現(xiàn)吊車缺陷，造成人身、設(shè)備事故。

4、吊車駛?cè)氍F(xiàn)場(chǎng)，對(duì)吊車駕駛員明確車輛進(jìn)裝置規(guī)定，在進(jìn)廠前辦理車輛進(jìn)廠許可證，違反公司規(guī)定，未辦理車輛進(jìn)廠許可證，行駛路線錯(cuò)誤，損

與車間提前聯(lián)系，確保吊車駛?cè)胙b置區(qū)時(shí)有車間安全人員引導(dǎo)。壞設(shè)備、路面。

5、支車占位，吊裝工程師與甲方機(jī)動(dòng)部門技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)地面強(qiáng)度，選擇強(qiáng)度足夠的地面強(qiáng)度不夠或支腿與溝井安全距離不夠；水平支腿伸出量

支車地點(diǎn)，若無(wú)合適地點(diǎn)由吊裝工程師負(fù)責(zé)采取加強(qiáng)措施，確實(shí)落實(shí)后方可支車，并保證不夠；組裝配重不當(dāng)；未設(shè)置警戒線，其他人員誤入；操作

水平支腿伸出量，吊裝工程師現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)，吊裝工程師計(jì)算配重并現(xiàn)場(chǎng)確保符合。人員疏忽，沒(méi)有支腿造成翻車、設(shè)備、人身事故。

吊臂與輸電線路安全距離不夠；狹小空間內(nèi)作業(yè)造成人員觸

6、伸縮旋轉(zhuǎn)吊臂，司索和駕駛員確認(rèn)周圍輸電線路情況，使用技能過(guò)關(guān)的司索和駕駛員。

電、設(shè)備損壞。

7、吊裝索具檢查，吊裝工程師確認(rèn)索具卡具等級(jí)符合所吊物要求，司索和駕駛員檢查索

鋼絲繩存在斷股、老化等缺陷造成人身、設(shè)備事故

具、卡具狀況。

8、吊裝物捆綁按吊裝作業(yè)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行搠綁，甲乙雙方安全員監(jiān)督檢查，對(duì)貪圖方便的吊點(diǎn)位置選擇不當(dāng)；捆綁方式不合理，造成吊裝物墜落、設(shè)

操作人員從重處罰。備損壞、人員傷亡。

霧雨天氣下信號(hào)不清，大風(fēng)造成吊物擺動(dòng)；指揮失誤，超載；

9、吊裝遇到大雨、大霧和六級(jí)以上大風(fēng)時(shí)停止作業(yè)，吊裝工程師負(fù)責(zé)吊裝方案的制定和

非專業(yè)人員操作；人員違章進(jìn)入警戒區(qū)；造成吊裝物墜落，

落實(shí)，確保吊車級(jí)別符合要求。施工單位安全員用顏色鮮艷的繩帶拉好警戒線，在吊裝過(guò)

設(shè)備（包括下方設(shè)備）嚴(yán)重?fù)p壞，吊車傾覆、人員傷亡、設(shè)

程中雙方安全員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，嚴(yán)格控制人員進(jìn)入警戒區(qū)。

備損壞。

拆伸縮臂、副臂操作不當(dāng)；未按程序收車；拆卸配重操作不

10、收車按要求的程序操作，拆伸縮臂、副臂，拆配重。當(dāng)。造成翻車、設(shè)備損壞、人身傷亡。

其他必要的風(fēng)險(xiǎn)削減措施：

注：1、批準(zhǔn)人必須是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、施工負(fù)責(zé)人或吊裝工程師。2、此證有效期為一次吊裝過(guò)程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)為作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。

47

大件、非常規(guī)運(yùn)輸作業(yè)票

編號(hào)：HSE112-B04

作業(yè)單位批準(zhǔn)人（簽字）

作業(yè)時(shí)間監(jiān)護(hù)人

作業(yè)人員所在區(qū)域（路線）

操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人

1道路勘察，承運(yùn)部門組織有關(guān)人員勘察、選擇運(yùn)輸路線。未勘察清楚路況，延誤工期，交通事故。

制定方案，根據(jù)實(shí)際情況，編制詳細(xì)的運(yùn)輸方案，對(duì)安全措施提出

2方案制定不合理，交通、設(shè)備、人身事故。

明確、具體的要求。

3必要時(shí)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定報(bào)交通部門審批。未按規(guī)定報(bào)批，違反規(guī)定。

4道路整修，對(duì)影響運(yùn)輸?shù)穆范芜M(jìn)行整修，保證滿足運(yùn)輸要求。整修不合格，延誤工期、交通事故。

5對(duì)運(yùn)輸車輛進(jìn)行檢查，確保完好。未發(fā)現(xiàn)車輛缺陷，交通、設(shè)備、人身事故。

違反吊裝作業(yè)管理規(guī)定，重心分配不好，封車不牢，貨物

6裝車，執(zhí)行吊裝作業(yè)管理規(guī)定，封車道數(shù)不少于兩道，且打空道。

傾斜掉落，人身、設(shè)備、交通事故。

超寬、超高、超重、超長(zhǎng)、疲勞駕駛、惡劣天氣、路況不

7行駛，派專人排除運(yùn)輸障礙。設(shè)置探路車。

好。交通、設(shè)備、人身事故。

8卸車，執(zhí)行吊裝作業(yè)管理規(guī)定，卸車后設(shè)備要按規(guī)定擺放平穩(wěn)。違反吊裝作業(yè)管理規(guī)定，大件擺放不穩(wěn)。人身、設(shè)備事故。

9

10

其化!必要的風(fēng)險(xiǎn)削減措施：

注：1、批準(zhǔn)人必須是交通安全辦公室負(fù)責(zé)人，監(jiān)護(hù)人為分公司安全人員。2、此證有效期為一次運(yùn)輸過(guò)程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人

員保存。

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腳手架搭設(shè)作業(yè)票

編號(hào):HSE112-B05

批t準(zhǔn)人驗(yàn)收人

作業(yè)單位

（簽字）（簽字）

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)時(shí)間所在區(qū)域

（簽字）

作業(yè)人員

操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人

未對(duì)腳手架規(guī)格等提出具體要求，搭設(shè)的腳手架不能滿足施

1施工交底、人員培訓(xùn)，對(duì)腳手架的規(guī)格要求和HSE內(nèi)容進(jìn)行交底、培訓(xùn)。

工要求，導(dǎo)致人身傷害。

鋼管嚴(yán)重腐蝕、彎曲、壓扁，扣件和連接件、有脆裂、變形、

2作業(yè)人員按要求領(lǐng)取、檢查架料，不合格架料不準(zhǔn)使用。

有裂縫，腳手板腐蝕、裂紋，導(dǎo)致人身傷害。

工作環(huán)境檢查確認(rèn)，作業(yè)前要明確作業(yè)要求，確認(rèn)作業(yè)環(huán)境，安全距離不足時(shí)要

3離電線過(guò)近，安全距離不足或惡劣天氣導(dǎo)致人身傷害。

采取有效的安全措施。

4人員資格確認(rèn)，搭設(shè)人員必須持有特種作業(yè)操作證，安全部門進(jìn)行檢查。違反規(guī)定，無(wú)證作業(yè)，導(dǎo)致人身傷害。

5作業(yè)人員設(shè)置警戒區(qū)，作業(yè)區(qū)域附近和下方不得有人作業(yè)，非作業(yè)人員不得入內(nèi)。無(wú)關(guān)人員進(jìn)入作業(yè)區(qū)導(dǎo)致人身傷害。

按管理規(guī)定配備合格的防護(hù)用具，使用前要進(jìn)行檢查，安全人員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查、

6未按規(guī)定穿戴防護(hù)用品或防護(hù)用品不合格，導(dǎo)致人身傷害。

監(jiān)督.

未按操作規(guī)程作業(yè)，腳手架搭建質(zhì)量差或作業(yè)中不遵守腳手

7搭設(shè)，按《腳手架搭設(shè)管理規(guī)定》作業(yè)。

架搭設(shè)的安全規(guī)定，導(dǎo)致人身傷害。

腳手架交接驗(yàn)收，搭設(shè)完畢，作業(yè)人員要全面自檢，使用單位負(fù)責(zé)檢查驗(yàn)收，確

8存在缺陷的腳手架交付使用，人身傷害。

認(rèn)合格并掛牌后方可使用。

9

10

其他必要的風(fēng)險(xiǎn)削減措施：

注：1、批準(zhǔn)人必須是施工單位負(fù)責(zé)人，監(jiān)護(hù)人為施工單位安全人員。2、此證有效期為一次腳手架搭設(shè)過(guò)程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由安

全人員保存。

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臨時(shí)用電票

編號(hào):HSE112-B06

工程名稱施工單位

施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率

電源接觸點(diǎn)電壓

施工期限年月日時(shí)至年月日時(shí)

補(bǔ)充措施：

特殊用電審批（安全監(jiān)察）

用電負(fù)責(zé)人

作業(yè)負(fù)責(zé)人

（班組長(zhǎng)）

用電單位

供電主管部門負(fù)責(zé)人

（車間、隊(duì)）

供電執(zhí)行部門用電人

注：

1、本票一式三份，由用電人、供電主管部門、供電執(zhí)行部門各一份。

2、本票保存期為三個(gè)月。

3、用電結(jié)束后，第一聯(lián)由供電執(zhí)行部門簽字后，由用電執(zhí)行人交供電主管部門。

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用火票

編號(hào):HSE112-B07

申請(qǐng)用施工裝置用火

火單位單位區(qū)域部位

用火時(shí)間年月日時(shí)至年月E時(shí)

工種姓名級(jí)另iJ工種姓名崗位（級(jí)別）

用用火監(jiān)

火護(hù)人

人

用火分析數(shù)據(jù)

用火補(bǔ)充措施：

施工單位安全負(fù)責(zé)人管區(qū)安全監(jiān)督人員

簽字：簽字：

注：1、此火票簽發(fā)按用火規(guī)定手續(xù)辦理。

2、監(jiān)護(hù)人有權(quán)隨時(shí)終止用火，所列措施如沒(méi)完全落實(shí)，用火人可拒絕用火。

3、與本次用火有關(guān)的具體措施劃“J

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土石方作業(yè)票

編號(hào)：HSE112-B08

工程名稱施工單位

施工地點(diǎn)發(fā)包單位

工作時(shí)間年月日時(shí)至年月日時(shí)

工作內(nèi)容：

補(bǔ)充安全措施：

地電力電纜已確認(rèn)，電力部門簽字：電信電纜保護(hù)電信部門簽字：

下保護(hù)措施已落實(shí)措施已落實(shí)

設(shè)供排水部門簽字：管線責(zé)任人簽字：

施地下水線已確認(rèn)，地下工藝

審保護(hù)措施已落實(shí)管線審核

核

管區(qū)生產(chǎn)調(diào)度

管區(qū)車間審核簽字：簽字：

部門審核

施工單位施工主管部門

簽字：簽字：

現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人責(zé)任人

作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：審批人簽字：

施工單位安全環(huán)保部管區(qū)安全環(huán)保部

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進(jìn)入設(shè)備作業(yè)票

編號(hào):HSE112-B09

設(shè)備名稱作業(yè)單位

作業(yè)人姓名作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)時(shí)間自年月日時(shí)分作業(yè)內(nèi)容

至年月日時(shí)分

爆炸分析氧含量分析毒害物質(zhì)分析毒害物質(zhì)不超過(guò)國(guó)家標(biāo)

準(zhǔn)“車間空氣中有毒有

數(shù)值

分害物質(zhì)最高允許濃度”。

結(jié)論例：mg/m3,苯：40；

析溶劑汽油：350；二氧化

時(shí)間

碳：15；液化石油汽：

單

分析人1000；丁烯：100；硫化

氫：10

*爆炸下限＞4%時(shí)，濃度應(yīng)＜0.5%；爆炸下限＜4%時(shí)，濃度應(yīng)＜0.2%；氧含量應(yīng)為19.5-23.5%。

安全措施：

1所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板斷開(kāi)，進(jìn)行工藝吹掃蒸煮。設(shè)備打開(kāi)通氣孔自然通風(fēng)兩小

時(shí)以上。確認(rèn)人：

2必須配戴呼吸器。（①過(guò)濾式；②空氣呼吸器）確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

3必須采取強(qiáng)制通風(fēng)；缺氧時(shí)嚴(yán)禁通氧氣補(bǔ)氧。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

4必須使用不產(chǎn)生火化的工具。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

5帶有攪拌機(jī)等轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備的必須切斷電源，在開(kāi)關(guān)上掛警示牌并辦理停電票證。

確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

6所有照明應(yīng)使用安全電壓，電線絕緣良好。特別潮濕場(chǎng)所和金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)24V及

以下。使用手持電動(dòng)工具應(yīng)有漏電保護(hù)。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

7進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)；并規(guī)定相互聯(lián)絡(luò)方法和信號(hào)。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

8設(shè)備出入口內(nèi)外無(wú)障礙物，保證暢通無(wú)阻。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

9盛裝能產(chǎn)生自聚物的的設(shè)備要求按規(guī)定蒸煮和做聚合物試驗(yàn)。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

10嚴(yán)禁使用吊車、卷?yè)P(yáng)機(jī)運(yùn)送作業(yè)人員。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

11作業(yè)人員必須穿符合安全規(guī)定的勞動(dòng)服裝和防護(hù)器具。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人

12設(shè)備外配備一定數(shù)量的應(yīng)急救護(hù)用具。