顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因分析及救治策略

顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因分析及救治策略江西省贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科我院神經(jīng)外科收治腦外傷患者情況（2013-2015)

腦外傷患者(例)手術(shù)患者(例)術(shù)中腦膨出患者(例)201362621215201470524219201552622613術(shù)中急診腦膨出的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.腦組織膨出骨窗內(nèi)邊緣1cm以上，骨窗明顯卡壓腦組織，腦搏動減弱或者消失，腦組織無法還納者。2.腦組織膨出骨緣＜1cm，并進行性膨出，經(jīng)CT或者B超證實有遲發(fā)血腫，并需手術(shù)治療者。腦膨出原因根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后CT表現(xiàn)及術(shù)中腦組織的大體表現(xiàn)分為三種類型：1.遲發(fā)性硬膜外血腫，包括竇匯區(qū)硬膜外血腫型2.對側(cè)硬膜下血腫或者顱內(nèi)血腫3.大面積腦梗死型或者彌漫性腦腫脹型。1.遲發(fā)性硬膜外血腫包括對側(cè)或者同側(cè)硬膜外血腫，以及竇匯部硬膜外血腫患者。術(shù)前未見血腫或有小血腫而無手術(shù)指證，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。復(fù)查頭顱CT證實并需手術(shù)治療者，或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫。術(shù)中腦組織的大體表現(xiàn)為：剛打開硬腦膜時腦組織質(zhì)地軟、彈性好，腦膨出發(fā)生于開顱一段時間后。原因術(shù)中清除血腫并減壓后，壓力填塞效應(yīng)突然減弱或消失，骨折板障及硬腦膜動脈出血。2.對側(cè)硬膜下血腫或者顱內(nèi)血腫包括對側(cè)硬膜下血腫、腦挫傷及腦內(nèi)血腫。指術(shù)前對側(cè)未見或者少量硬膜下血腫，或有腦挫傷跡象而無手術(shù)指證，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。復(fù)查頭顱CT證實并需手術(shù)治療者，或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有明顯遲發(fā)性血腫、腦挫傷血腫。腦組織的大體表現(xiàn)為：但術(shù)中腦膨出速度相對緩和，腦組織彈性尚可，有一定腦組織搏動。原因重型顱腦損傷，尤其是減速傷，腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈損傷。因血腫及腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或僅有少量出血。但當(dāng)一側(cè)血腫清除術(shù)后，壓力填塞效應(yīng)突然減弱或消失，原來出血加重推移腦組織引起腦膨出。3.大面積腦梗死、彌漫性腦腫脹大面積腦梗死：包括大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈或整個半球梗死。指術(shù)前CT未見腦梗死，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，復(fù)查頭顱CT證實有明確腦梗死者。腦梗死原因(1)腦挫傷灶、血腫以及繼發(fā)性腦水腫壓迫血管所致。(2)血管本身的損傷。(3)腦損傷后腦血管痙攣。(4)顱腦損傷后血液動力學(xué)改變。彌漫性腦腫術(shù)前CT表現(xiàn)為術(shù)區(qū)血腫、腦挫傷，環(huán)池顯影不清等腦腫脹表現(xiàn)。術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，復(fù)查頭顱CT未見遲發(fā)血腫及腦梗死，表現(xiàn)為彌漫性腦腫脹者。腦組織的大體表現(xiàn)為：打開硬膜后立即出現(xiàn)腦膨出明顯，腦組織質(zhì)地硬，搏動差或無搏動。此類型患者預(yù)后較差。彌漫性腦腫脹發(fā)病機制外傷后急性腦血管擴張。外力使腦藍斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦及下丘腦等血管運動中樞損害，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹。硬膜剪開血腫清除后，血管外壓力突然降低，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加。病例156歲男性，騎電動車不慎摔跤，入院時意識昏迷，GCS評分8分(2-1-5),，雙側(cè)瞳孔等大等。肢體刺痛定位。

術(shù)后病例241歲男性，開車時發(fā)微信，發(fā)生車禍。入院時患者患者昏迷，GCS評分5分(1-1-3),右側(cè)瞳孔散大，肢體刺痛稍屈曲。術(shù)后CT病例3

54歲男性，客車售票員，客車啟動時不慎摔至車外。入院時躁動，雙側(cè)瞳孔等大等圓，肢體刺痛定位行右側(cè)額葉血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中鬧膨出，患者左側(cè)瞳孔散大，立即行左側(cè)外傷性骨瓣開顱，發(fā)現(xiàn)左側(cè)額顳葉腦挫裂傷并血腫。病例4：50歲女性坐摩托車不慎跌傷，神志昏迷，GCS評分4分(1-1-2)。雙側(cè)瞳孔散大。

術(shù)后病例5：41歲女性，不慎從2樓摔下，GCSE2V3M5=10分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，肢體刺痛定位。術(shù)后復(fù)查病例6：43歲男性，騎摩托車不慎跌傷，患者昏迷，GCS評分7分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍。肢體刺痛定位。術(shù)

后

CT病例7

71歲女性，上衛(wèi)生間時不慎滑到，意識模糊，GCS11分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。術(shù)后CT病例8

50男性，行走時不慎被汽車撞傷，入院時昏迷，GCS評分7分，雙側(cè)瞳孔等大，光反射遲鈍，肢體刺痛定位。術(shù)后復(fù)查CT再次術(shù)后CT病例9：

35歲男性，騎摩托車時受傷，被路人發(fā)現(xiàn)。神志昏迷，躁動GCS評分9分，雙瞳孔不等大，左：右=2.0mm：4.0mm，左側(cè)光反射遲鈍，右側(cè)對光反射消失。肢體刺痛能定位。術(shù)后復(fù)查CT術(shù)后再復(fù)查CT腦膨出處理對策

腦膨出處理對策(術(shù)前)手術(shù)前根據(jù)患者傷情、頭部CT預(yù)計可能發(fā)生的情況，做好充分準(zhǔn)備。1.對于對沖傷患者，著力部位有骨折，有或無硬膜外血腫患者,警惕減壓后硬膜外血腫2.手術(shù)對側(cè)有硬膜下血腫、或者腦挫裂傷患者應(yīng)高度警惕。3.顱內(nèi)血腫不多，腦腫脹明顯，腦溝及環(huán)池顯影不清，患者昏迷較深，容易出現(xiàn)大面積腦梗塞及彌漫性腦腫脹。腦膨出處理對策(術(shù)中)術(shù)中控制性降壓，減壓速度不宜過快，手術(shù)中不要全部剪開硬腦膜。剪開部分硬腦膜清除硬膜下血腫及腦挫裂傷，顱內(nèi)壓降低后再緩慢剪開硬腦膜，預(yù)防腦膨出導(dǎo)致腦組織嵌頓。術(shù)中應(yīng)通過顱內(nèi)壓監(jiān)測、觀察腦組織的大體情況來判斷病情，如根據(jù)腦組織質(zhì)地、彈性、搏動，以及腦膨出的時間、程度、速度等判斷膨出的類型，并采取不同的治療策略。術(shù)中發(fā)生腦膨出時行及時頭顱CT復(fù)查，有條件的行術(shù)中移動CT復(fù)查。過渡關(guān)顱：

1.將明膠海綿填塞于骨窗邊緣的腦組織表面

2.保留頭皮夾，硬腦膜敞開，覆蓋生理