消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見

消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是指利用各種電刀對＞2

cm病變進行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準確的+病理診斷分期。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。2006年，我國開始臨床應(yīng)用ESD，目前已逐漸普及。由于ESD技術(shù)難度較大，各地開展水平參差不齊，因此，遵照循證醫(yī)學原則，參考大量的國內(nèi)外文獻及專家經(jīng)驗，由由復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭起草了我國消化道黏膜病變ESD治療專家共識意見。該意見結(jié)合國內(nèi)各地的實際情況制定，將伴隨ESD技術(shù)的發(fā)展不斷更新完善。更多>>

示意圖

療效與風險評估相關(guān)術(shù)語定義

整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標本在病理學水平達到水平、垂直切緣均為陰性。

治愈性切除：無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的完整切除。例如胃部完整切除病變黏膜下浸潤深度療效評估ESD治療胃早癌可實現(xiàn)較高的整塊切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%；病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤深度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8%

和75.5%。風險評估ESD治療風險主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常見的并發(fā)癥，其中以術(shù)中出血較為常見。以胃部為例，研究者發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)中出血以胃上1/3的病變較為常見；遲發(fā)性出血常于術(shù)后0~30天出現(xiàn)嘔血或黑便，主要與病變大小和部位有關(guān)。胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%，即便在技術(shù)成熟的治療中心，穿孔率也為4%左右，穿孔可通過金屬夾夾閉。ESD術(shù)后的出血率為0.6%~15.6%

。食管ESD的穿孔率為0%~6%，術(shù)后出血率幾乎為0%，局部復發(fā)率在0.9%~1.2%之間。結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%，術(shù)后出血率為1.5%，局部復發(fā)率為1.2%。ESD術(shù)后疼痛較輕，患者通?？梢匀淌堋SD并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、操作者的技術(shù)與經(jīng)驗以及設(shè)備器械條件等有關(guān)。高齡、凝血功能異常、免疫抑制、肝腎功能嚴重受損、其他心肺合并癥等將增加ESD風險。術(shù)者應(yīng)慎重權(quán)衡患者的利益與潛在風險，嚴格掌握操作適應(yīng)證，采取必要的防范措施，最大限度地減小風險。

ESD適應(yīng)證早期食管癌及癌前病變適應(yīng)證相關(guān)術(shù)語定義

早期食管癌：病變局限于黏膜及黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變僅局限于黏膜層的上皮層，未破壞基底膜，為M1期；病變浸潤基底膜，侵入黏膜固有層，為M2期；病變浸潤黏膜肌層，為M3期；癌變浸潤黏膜下層上1/3

層、中1/3

層和深1/3

層，相應(yīng)分期為SM1、SM2和SM3。食管癌前病變：業(yè)已證實與食管癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，主要包括鱗狀上皮不典型增生等。1.

＞15

mm的食管高級別上皮內(nèi)瘤變。麻醉與監(jiān)護

ESD手術(shù)耗時較長，患者在清醒狀態(tài)下難以耐受，特別是上消化道手術(shù)過程中分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等，一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進行較為安全。術(shù)前應(yīng)對患者的病情及全身狀況進行全面評估，以便決定所采用的麻醉方式。對不具備以上麻醉要求的單位，不主張開展ESD。建議上消化道ESD采用插管全麻，下消化道ESD采用靜脈麻醉。

術(shù)后處理操作報告

操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時書寫操作報告，詳細描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果；如有必要，還應(yīng)介紹操作中

的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時提供完整的書面報告，醫(yī)療文書應(yīng)存檔管理。復蘇與觀察

深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應(yīng)予以復蘇，建議在專設(shè)復蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測生命體征，直至患者意識清醒。患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項。防治并發(fā)癥

操作后第一個24小時是最易發(fā)生并發(fā)癥的時段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。手術(shù)當日應(yīng)禁食、靜脈補液，以后根據(jù)病情逐步恢復飲食；可給予上消化道ESD術(shù)后患者質(zhì)子泵抑制劑；如有不明原因胸、腹痛，應(yīng)及時行胸腹透視、超聲或CT檢查；懷疑創(chuàng)面出血時，建議盡早內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并予止血處理。術(shù)中并發(fā)穿孔時，吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時閉合穿孔，術(shù)后胃腸減壓，予以禁食、抗炎等治療，嚴密觀察胸、腹部體征；對保守治療無效者（體溫升高、腹痛程度加劇等）應(yīng)立即予以外科手術(shù)治療（建議有條件者接受腹腔鏡探查修補穿孔）。術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用

ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素旨在預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時間較長、反復進行黏膜下注射導致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對ESD范圍大、操作時間長、可能引起消化道穿孔者，應(yīng)進行術(shù)前評估，特別是結(jié)直腸病變，可考慮預(yù)防性使用抗生素。藥物的選擇可參照衛(wèi)生部抗生素使用原則：上消化道ESD選用第一二代頭孢菌素；結(jié)直腸ESD選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。術(shù)后用藥總時間不應(yīng)超過72小時，對穿孔、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長治療時間。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。

ESD切除標本的評價為提高病理學診斷的準確性，將標本浸泡于福爾馬林前須展平、染色、測量大小、拍照，并用細針固定標本的四周。以2

mm為

間隔連續(xù)平行切片,

然后對完整切除的標本進行詳盡的病理學檢查。病理學報告須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學類型、浸潤深度及切緣，是否有淋巴管和血管受累等。

術(shù)后隨訪對癌前病變患者，在ESD術(shù)后第1年及第2年