消化科抗生素使用規(guī)范

消化科抗生素使用規(guī)范消化科抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范與指南第一部分臨床應(yīng)用抗生素的基本原則抗生素臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗生素；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一、治療性應(yīng)用抗生素的基本原則(一)細(xì)菌性感染的抗生素應(yīng)用根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染或經(jīng)病原微生物檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗生素；由真菌、衣原體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染也有指征應(yīng)用抗生素。如果缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗生素。(二)根據(jù)病原微生物種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素抗生素應(yīng)用的原則是根據(jù)病原微生物種類及其對(duì)抗生素的敏感性或耐藥程度而定，即根據(jù)細(xì)菌的藥物敏感(藥敏)試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者必須在開始抗生素治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以盡早明確病原微生物和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原微生物及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等憑經(jīng)驗(yàn)推斷最可能的病原微生物，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者應(yīng)調(diào)整給藥方案。(三)根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程選擇抗生素各種抗生素的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，其臨床適應(yīng)證也不同。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗生素的特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗生素。(四)綜合確定抗生素的應(yīng)用方案根據(jù)病原微生物種類、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗生素治療方案。1．抗生素選擇：根據(jù)病原微生物種類及藥敏結(jié)果選用抗生素。2．給藥劑量：按各種抗生素的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗生素不易達(dá)到部位的感染時(shí)?？股貏┝恳溯^大，即治療劑量范圍的高限。3．給藥途徑：(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗生素，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。(2)抗生素的局部應(yīng)用宜盡量避免，黏膜局部應(yīng)用抗生素很少被吸收，抗生素在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此，治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗生素。某些部位如陰道等黏膜表面的感染可采用抗生素局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的抗生素作為局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥和不易導(dǎo)致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。4．給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原微生物，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類等B內(nèi)酰胺類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、氯林可霉素等消除半衰期短者，應(yīng)1d多次給藥；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可ld給藥1次(重癥感染者除外)。5．療程：抗生素療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72—96h，特殊情況特殊處理，如肝膿腫等疾病需較長(zhǎng)的療程(6-8周)方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。6．抗生素的聯(lián)合應(yīng)用：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?。不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)可聯(lián)合用藥。(1)病原微生物尚未查明的重癥感染。(2)單一抗生素不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原微生物感染。(3)單一抗生素不能有效控制的重癥感染。(4)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類等其他B內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。此外，必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增加。(5)對(duì)有肝、腎功能不全的患者，應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)詳細(xì)閱讀所選藥物的給藥方式、代謝途徑、主要副反應(yīng)等，嚴(yán)格抗生素的使用適應(yīng)證。第二部分消化科常見感染及抗生素應(yīng)用幽門螺桿菌感染1.幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證1.1消化性潰瘍：是根除Hp最重要的適應(yīng)證，根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合、顯分析可能失敗原因的基礎(chǔ)上二精心設(shè)計(jì)，如有條件．可進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，但作用可能有限。二、急性胰腺炎重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)占急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)的10％-25％，病程中容易出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome．SIRS)而導(dǎo)致繼發(fā)的多器官功能障礙multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)和(或)胰腺壞死，病死率約為17％(8％-39％)，急性壞死性胰腺炎(acutenecrotizingpancreatitis，ANP)中有33％(16％-47％)會(huì)發(fā)生感染性壞死，而中后期死亡病例的40％-80％與胰腺或胰外器官感染有關(guān)，因此臨床上普遍預(yù)防性使用抗生素以期降低SAP感染并發(fā)癥。抗生素的選擇臨床上選擇抗生素遵循覆蓋SAP常見感染菌群和能穿透血一胰屏障在胰腺組組織保持較高濃度的原則．有研究證實(shí)胰腺及胰周組織常見的致病菌依次是大腸桿菌(27％-35％)，腸球菌(24％．26％)，金黃色葡萄球菌(14％一16％)，表皮葡萄球菌(15％)，克雷白桿菌(15%)，銅綠假單孢菌(7％一11%)，鏈球菌(4％-7％)。而抗生素在胰腺的濃度則受抗生素成分、胰腺的解剖和生理、胰腺內(nèi)pH值和離子濃度、胰酶和激素的調(diào)節(jié)、胰腺病理改變和感染等因素影響。氨芐西林已被實(shí)驗(yàn)證實(shí)不能很好的穿透血一胰屏障。而環(huán)丙沙星、氧氟沙星、亞胺培南和甲硝唑則具有較好的穿透力。盡管如此，在已發(fā)表的臨床試驗(yàn)中，可能改善SAP患者預(yù)后的僅有碳青酶烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南等，而氟喹諾酮或頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑沒有有效作用。意大利最近的一次治療AP的多中心調(diào)查顯示：最常使用的預(yù)防胰腺壞死感染的抗生素是亞胺培南。預(yù)防性抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)和療程合理有效地應(yīng)用預(yù)防性抗生素治療SAP的重要環(huán)節(jié)包括給藥時(shí)機(jī)和療程．根據(jù)目前現(xiàn)有證據(jù)，我們認(rèn)為較為明確的胰腺一胰周感染的危險(xiǎn)因素是胰壞死的面積>30％或膽源性SAP。因此，早期行增強(qiáng)CT檢查對(duì)盡早明確胰腺壞死面積以及是否合并膽系結(jié)石有積極的意義。一般應(yīng)在入院3d內(nèi)完成CT評(píng)估。爭(zhēng)取早期對(duì)具有感染高危因素的患者即開始應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防性抗生素干預(yù)。之后，有條件應(yīng)在CT或B超介導(dǎo)下細(xì)針穿刺胰腺病灶作細(xì)菌培養(yǎng)明確有無感染及感染細(xì)菌。24％ANP患者感染并發(fā)癥發(fā)生在第l周，71％發(fā)生在第3周以后。而早期胰腺及胰周組織的感染是導(dǎo)致SAP患者死亡最重要的獨(dú)立因素之一。在SAP在發(fā)病1-3wk內(nèi)是預(yù)防性使用抗生素的最佳時(shí)機(jī)．病情的嚴(yán)重程度是決定初始治療的重要因素，在有感染征象的時(shí)候盡早使用抗生素可能對(duì)SAP患者更有益。多個(gè)指南和會(huì)議比較一致的意見是預(yù)防性應(yīng)用抗生素10-14d是合理的。國(guó)內(nèi)的研究認(rèn)為使用抗生素21d后耐藥菌和真菌感染率明顯上升，且抗生素應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)敗血癥發(fā)生率和死亡率并無明顯影響．因此一般考慮預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間不應(yīng)超過21d。三、炎癥性腸病炎癥性腸病(IBD)主要包括克羅恩病(CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，是一種慢性難治性腸道炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。雖然日前尚末發(fā)現(xiàn)特異性細(xì)菌與IBD的發(fā)病相關(guān)，但隨著現(xiàn)代微生物學(xué)的發(fā)展以及腸道細(xì)菌與IBD研究的進(jìn)展。發(fā)現(xiàn)腸道細(xì)菌可能是參與IBD始動(dòng)和持續(xù)的因素I。此外，IBD的好發(fā)部位結(jié)腸、直腸、回腸等是腸道接觸細(xì)菌最多的部位。由此可見，腸道微生物群在IBD的發(fā)病中起有重要作用。其可能機(jī)制為腸道細(xì)菌及其產(chǎn)物刺激腸黏膜免疫系統(tǒng)．誘發(fā)具有IBD遺傳易感性人群腸黏膜免疫系統(tǒng)功能紊亂。導(dǎo)致對(duì)正常腸道菌群的暴露增加，或是破壞了腸道正常菌群的免疫耐受，從而產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致IBD發(fā)病。因此。以抗生素處理腸道菌群可能對(duì)IBD有一定治療作用。1.抗生素在CD中的應(yīng)用1．1抗生索治療活動(dòng)期CD①利福昔明：利福昔明是一種利福霉素的衍生物?？咕钚暂^廣。最大的特點(diǎn)是口服不易被吸收，在腸道內(nèi)的濃度極高。目前其作為一種相對(duì)較新的IBD治療藥物受到廣泛研究。研究表明利福昔明可改善CD患者的臨床癥狀，并有可能用于CD的誘導(dǎo)和維持緩解。此外，有研究先以利福昔明誘導(dǎo)CD患者的緩解．然后使用益生菌維持治療，即“ecologicniche”治療．結(jié)果顯示利福昔明作為益生菌治療CD的輔助治療有一定效果。②甲硝唑：甲硝唑是一種硝基咪唑類抗生素，對(duì)革蘭陽性和陰性的厭氧菌，包括脆弱類桿菌均有強(qiáng)力的殺菌作用。療程平均為6個(gè)月，OR>1提示抗生素療效優(yōu)于安慰劑。然而，甲硝唑的不良反應(yīng)發(fā)生率較高．如惡心、嘔吐、食欲小振、金屬異味感、繼發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病變等，且最佳劑量和療程亦不明確，因此日前不推薦甲硝唑作為治療CI)的一線藥物，僅可用于有皮質(zhì)激素禁忌證或不能耐受、不愿意應(yīng)用皮質(zhì)激素的結(jié)腸型或同結(jié)腸型CD患者。③環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星是一種喹諾酮類抗生素，抗菌譜較廣。主要針對(duì)腸道革蘭陰性和需氧的革蘭陽性菌。研究表明提示廣譜抗生素可改善CD患者的臨床結(jié)局，但仍需行進(jìn)一步研究。與甲硝唑相比，環(huán)丙沙星毒性反應(yīng)低，更易耐受。④聯(lián)合治療：在CD的治療中，無論是多種抗生素聯(lián)合使用，還是抗生素與一些經(jīng)典的傳統(tǒng)治療手段聯(lián)用，其臨床機(jī)制和安全性尚缺乏足夠的多中心隨機(jī)雙盲臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。因此．對(duì)于如何聯(lián)用抗生素及其劑量和療程等問題，尚需進(jìn)一步探討和研究。1.2抗生素治療CD肛周病變：肛周病變是CD患者較常見的臨床表現(xiàn)之一．聯(lián)合藥物治療和外科手術(shù)通常是其首選的治療方法。研究表明環(huán)丙沙星治療CD患者肛周瘺的緩解率和臨床應(yīng)答率均較高，一些非對(duì)照研究較支持抗生素治療CD肛周病變。Bemstein等發(fā)現(xiàn)每天甲硝唑20mg／kg對(duì)治療CD肛周病變有效．其中83％的患者癥狀達(dá)到改善或完全治愈。Turunen等亦發(fā)現(xiàn)以環(huán)丙沙星(1000—1500mg／d)治療難治性肛周病變3～12個(gè)月后．病變活動(dòng)性改善。然而，一旦環(huán)丙沙星和甲硝唑的劑量減少或終止用藥．可導(dǎo)致CD肛周病變頻繁復(fù)發(fā)。因此，抗生素可有效治療急性發(fā)作期CD肛周病變．但因其不良反應(yīng)，不推薦抗生素作為一種理想的長(zhǎng)期治療方法。此外，對(duì)于復(fù)雜或頑固性病例應(yīng)選擇與免疫抑制劑或(和)英夫利昔單抗聯(lián)合治療。1.3抗生素治療CD術(shù)后復(fù)發(fā)：部分CD患者最終需接受手術(shù)切除治療，而超過80％的患者術(shù)后內(nèi)鏡下或臨床上可有復(fù)發(fā)表現(xiàn)。研究顯示甲硝唑聯(lián)合硫唑嘌呤較單獨(dú)甲硝唑更有效降低CD患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。Prantera等亦指出聯(lián)用甲硝唑和硫唑嘌呤可通過免疫抑制來發(fā)揮降低細(xì)菌負(fù)荷的作用．從而減少CD高?；颊咝g(shù)后的復(fù)發(fā)。Rutgeerts等評(píng)估了奧硝唑預(yù)防CD回結(jié)腸切除術(shù)后臨床復(fù)發(fā)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧硝唑可有效預(yù)防CD患者回結(jié)腸切除術(shù)后的復(fù)發(fā)。2.抗生素在UC中的應(yīng)用2.1抗生素治療活動(dòng)期UC：目前抗生素并未普遍用于UC的治療中。多數(shù)臨床對(duì)照研究顯示，抗生素可能對(duì)重度活動(dòng)性或暴發(fā)性UC，尤其是已合并膿毒性并發(fā)癥的UC或中毒性巨結(jié)腸患者有治療價(jià)值，但對(duì)不合并感染的輕、中度UC患者的治療價(jià)值有限。2．2抗生素治療囊袋炎：部分UC患者最終需接受全結(jié)腸切除術(shù)。囊袋炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)病機(jī)制可能是腸道菌群過度生長(zhǎng)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。目前抗生素已成為囊袋炎的主要治療方法。其中甲硝唑和環(huán)丙沙星為治療活動(dòng)性囊袋炎的一線藥物吲。但甲硝唑的不良反應(yīng)率較高，部分患者明顯發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適、頭痛、皮疹等癥狀。有研究123l發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星治療急性囊袋炎的療效較甲硝唑更顯著，且毒性更低，不良反應(yīng)發(fā)生少，更易耐受。說明環(huán)丙沙星治療急性囊袋炎的療效優(yōu)于甲硝唑。囊袋炎復(fù)發(fā)率較高，對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)的難治性囊袋炎需行長(zhǎng)期抗生素維持治療。此外，聯(lián)用抗生素亦可治療慢性難治性囊袋炎。四、偽膜性腸炎偽膜性腸炎（pseudomembranousenteritis,PME）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜的急性滲出壞死性炎癥，因受累黏膜表面常有偽膜形成而得名。常發(fā)生于應(yīng)用抗生素和腹部手術(shù)的病人，主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，可并發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克，甚至死亡?，F(xiàn)已證實(shí)絕大多數(shù)病人是由難辨梭狀芽胞桿菌（clostridiumdifficile,Cd）感染引起，并將其列入醫(yī)院內(nèi)感染性疾病。1.一般治療（1）停用相關(guān)抗生素一旦確診，應(yīng)立即停用原有的抗生素。對(duì)于因原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素，如甲硝唑、萬古霉素、磺胺或磺胺增效劑，也可用慶大霉素等氨基糖甙族抗生素。輕癥PME屬于自限性疾病，停用相關(guān)的抗生素后多能自愈。（2）床旁隔離糞便可污染周圍環(huán)境，引起醫(yī)院內(nèi)感染，因此對(duì)患者應(yīng)給予床旁隔離。醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)應(yīng)戴手套以免引起院內(nèi)交叉感染。（3）支持治療重癥病例應(yīng)積極對(duì)癥處理，如糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血漿蛋白質(zhì)等。短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇可減輕中毒癥狀。解痙藥不利于毒素排出且有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的可能，因此盡量避免應(yīng)用。2.抗生素的應(yīng)用（1）萬古霉素（Vancomycin）是治療本病的首選藥物。成人劑量為125~250mg，口服每日4次，兒童500mg/1.73m2，口服，每6小時(shí)1次。此劑量下糞便中藥物濃度是殺死Cd需要濃度的幾百倍。幾乎所有患者在服用后24~48小時(shí)內(nèi)癥狀改善，如腹瀉停止，患者糞便中毒素消失，1周后全部癥狀和結(jié)腸病變征象消失。療程1~2周。該藥口服后很少吸收，因此無全身反應(yīng)。無需腸道外給藥。因?yàn)槟c道外給藥可致腸內(nèi)容物藥物濃度很低達(dá)不到殺滅Cd作用。萬古霉素治療失敗病例是很少見的，還未有萬古霉素對(duì)Cd產(chǎn)生耐藥性的報(bào)道。但有時(shí)在用萬古霉素治療過程中，糞便仍能培養(yǎng)出Cd，這是由于糞便中有活力的孢子存在。現(xiàn)在有人擔(dān)心廣泛或反復(fù)口服萬古霉素總有一天會(huì)導(dǎo)致Cd對(duì)萬古霉素耐藥，尤其變?yōu)槿f古霉素耐藥性腸球菌屬?；谶@種理由有人推薦用甲硝唑作為治療Cd性腹瀉的首選藥物，而口服萬古霉素治療Cd性腹瀉僅用于在甲硝唑治療不能耐受者或?qū)紫踹蛑委熓。?）甲硝唑（Metronidazole）成人可口服400mg，每8小時(shí)1次，持續(xù)7~14天。兒童因無滿意劑量標(biāo)準(zhǔn)，一般不用甲硝唑。不能耐受口服治療者可靜脈給藥，每次0.5g，每日2次。甲硝唑與萬古霉素一樣對(duì)Cd有強(qiáng)效的抑制作用。但與萬古霉素不同的是口服后，甲硝唑在上消化道大部分被完全吸收，健康受檢者糞便中僅有很少量被檢出。在PME患者中，甲硝唑到達(dá)腸腔是通過血液滲透到炎性結(jié)腸黏膜。甲硝唑藥源廣泛，其不良反應(yīng)較少，價(jià)格僅為萬古霉素的十分之一。（3）桿菌肽（Bacitracin）成人口服每次2.5萬u，每日4次，7~10天，有效率達(dá)78%。桿菌肽是另一類抗生素此藥特性同萬古霉素，很少?gòu)哪c道吸收。對(duì)大多數(shù)革蘭陽性球菌有效。因價(jià)格昂貴，限制了其臨床使用。（4）替考拉寧（Teicoplanin,Targocid）為新型糖甙類抗生素，其抗菌譜、抗菌活性與萬古霉素相似；本品對(duì)耐Methicillin金黃色葡萄球菌和其他革蘭陽性菌都敏感，對(duì)梭狀芽胞菌屬有高效；在歐洲已成功地用于治療艱難梭狀芽胞桿菌所致PME，劑量100mg，每日2次口服；療效可與萬古霉素500mg每日4次媲美，不良反應(yīng)發(fā)生率低于萬古霉素。五、細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫是發(fā)生于肝臟的一種繼發(fā)性感染，在臨床上并不少見，有時(shí)還是致命的．近一個(gè)世紀(jì)以來，由于原發(fā)疾病的有效控制，抗生素的應(yīng)用，影象檢查的發(fā)展以及治療方法上的進(jìn)步，肝膿腫無論是在病因、病程及預(yù)后上都有了很大的變化。肝臟接受肝動(dòng)脈、門靜脈雙重血供，與膽道、腸道相通，又是腹部較易受傷的實(shí)質(zhì)性臟器，因而受細(xì)菌感染機(jī)會(huì)較高．引發(fā)肝膿腫的細(xì)菌來源大致可分為以下幾條途徑：①由膽道疾病所引發(fā)；②門脈途徑的感染③直接壞死繼發(fā)感染或直接擴(kuò)散引發(fā)的感染④肝臟的開放或閉合性損傷⑤肝動(dòng)脈途徑的感染，全身性的菌血癥、敗血癥和膿毒血腫癥可經(jīng)肝動(dòng)脈途徑感染肝臟產(chǎn)生肝膿腫⑥隱原性膿腫。引發(fā)肝膿腫的主要病原菌是大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌和真菌等，約有20％的病例是幾種細(xì)菌的混合性感染，有的高達(dá)44．4％。治療：1.支持療法肝膿腫的患者由于病程長(zhǎng)期高熱消耗、厭食等因素，多數(shù)存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水腫和電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時(shí)給予糾正．足夠的熱量及多種維生素供給是必要的，同時(shí)注意補(bǔ)充清蛋白、氨基酸及微量元素．嚴(yán)重貧血者注意多次少量輸入新鮮血．2.抗生素治療抗生素的應(yīng)用應(yīng)做到早期、大劑量．在未明確病原菌的前提下，可根據(jù)感染源的分析，選用相應(yīng)的抗生素，頭孢二代類抗生素和抗厭氧菌藥物一般是首選藥物．在有了細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性測(cè)定結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)此結(jié)果來選擇抗生素．常用于對(duì)抗厭氧菌的藥物有甲硝唑、替硝唑及氯林可霉素等．抗生素的應(yīng)用途徑除了靜脈注射外，近來常與其他外科性療法相配合，如經(jīng)導(dǎo)管注入膿腔并作膿腔沖洗等．如發(fā)現(xiàn)有真菌感染，應(yīng)使用抗真菌的藥物．抗生素能阻抑膿腫的形成和發(fā)展，但并不能代替必要的外科手術(shù)．3.經(jīng)皮穿刺引流術(shù)目前認(rèn)為經(jīng)皮肝膿腫穿刺抽膿或置管引流術(shù)加早期抗生素是治療肝膿腫的主要選擇．經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流技術(shù)的發(fā)展得益于近20多年來B超和CT的廣泛應(yīng)用，清晰的影象技術(shù)使肝膿腫得以精確定位，并使其與周圍臟器的關(guān)系得到明確，在B超或Cr定位下行經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流，可保證較高的成功率、較低的并發(fā)癥和死亡率．大多數(shù)單發(fā)膿腫、多發(fā)性膿腫中較大的膿腫(經(jīng)過仔細(xì)選擇)適宜于穿刺引流，成功率在80％以上．甚至有人認(rèn)為不管膿腫的大小和數(shù)目如何，經(jīng)皮穿刺均作為一線手段．由膽道梗阻而發(fā)生的多發(fā)性肝膿腫，可通過經(jīng)皮膽道穿刺引流來處理．對(duì)較大的膿腫，置管引流比單純穿刺抽膿效果要好，置入的導(dǎo)管種類可根據(jù)膿液的性質(zhì)、部位來決定．第三部分消化科內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素一、消化內(nèi)鏡檢查和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是減少發(fā)生嚴(yán)重的感染并發(fā)癥．然而可能永遠(yuǎn)都不會(huì)有這方面的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。能從文獻(xiàn)中得到的是已報(bào)道的與日常內(nèi)窺鏡操作有關(guān)的感染并發(fā)癥的數(shù)量和菌血癥的發(fā)生率。盡管每年有大量的內(nèi)窺鏡檢查，但操作后并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的報(bào)道非常少。15例并發(fā)心內(nèi)膜炎的患者中有4例與引起菌血癥的高風(fēng)險(xiǎn)操作有關(guān)，如食管擴(kuò)張、食管硬化劑注射治療，剩余11例發(fā)生在胃鏡、乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。其他與食管硬化療法和擴(kuò)張治療有關(guān)的罕見感染并發(fā)癥包括細(xì)菌性腹膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腎周膿腫。高風(fēng)險(xiǎn)操作是指菌血癥發(fā)生率高的操作。盡管菌血癥有可能發(fā)生而且被認(rèn)為是感染性心內(nèi)膜炎潛在的危險(xiǎn)因素，臨床上嚴(yán)重感染罕見．食管狹窄擴(kuò)張治療和曲張靜脈硬化治療的菌血癥發(fā)生率最高。原先估計(jì)食管擴(kuò)張和硬化治療的菌血癥發(fā)生率分別是45％和31％，是分別綜合了四項(xiàng)研究的59例和61例病例的結(jié)果．血培養(yǎng)分離出的病原菌主要是口腔共生菌，如草綠色鏈球菌．然而一項(xiàng)針對(duì)探條擴(kuò)張術(shù)的研究表明菌血癥似乎源于擴(kuò)張器上的病原菌而非口腔共生菌。因?yàn)楦鞣N研究的方法不同，菌血癥真實(shí)的發(fā)生率可能被高估了。最近有3項(xiàng)前瞻性研究可能更準(zhǔn)確評(píng)估了食管探條擴(kuò)張術(shù)后菌血癥的發(fā)生率，即12—22％。在第1項(xiàng)研究中，103例無心瓣膜病的患者在食管狹窄擴(kuò)張前后做了血培養(yǎng)，對(duì)照組為50例接受內(nèi)鏡檢查但未擴(kuò)張的患者，菌血癥的發(fā)生率分別是2l％和2％。24例血培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中19例分離出草綠色鏈球菌，其中又有2例(10％)菌血癥持續(xù)近30min。沒有感染并發(fā)癥的發(fā)生。第2項(xiàng)研究包括86例患者共完成了100次擴(kuò)張，22％術(shù)后血培養(yǎng)陽性，其中惡性狹窄菌血癥的發(fā)生率高于良性狹窄，多次擴(kuò)張高于單次擴(kuò)張。血培養(yǎng)得到的病原菌并非來源于擴(kuò)張器．亦無感染并發(fā)癥的發(fā)生。第3項(xiàng)研究目的是調(diào)查口服抗生素洗液的療效。59例良惡性食管狹窄擴(kuò)張后菌血癥總的發(fā)生率是12％。分離到的細(xì)菌都是口腔共生菌．無感染并發(fā)癥發(fā)生。食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)因?yàn)榀熜Ш?、并發(fā)癥少通?？商娲彻苡不委?。6項(xiàng)關(guān)于EVL的研究報(bào)道該操作菌血癥的發(fā)生率為1—25％，平均8.8%。對(duì)通常被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)窺鏡操作也作了菌血癥發(fā)生率的評(píng)估．胃鏡(取或未取活檢)菌血癥發(fā)生率為0一8％，平均4.4％，通常持續(xù)時(shí)間短(不到30min)，不會(huì)發(fā)生任何感染并發(fā)癥．兩項(xiàng)研究報(bào)道可曲式乙狀結(jié)腸鏡菌血癥發(fā)生率很低，分別為0和1％。結(jié)腸鏡相關(guān)的菌血癥發(fā)生率是0一25％，平均為4.4％。迄今無研究證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素能有效減少內(nèi)窺鏡操作過程中感染并發(fā)癥的發(fā)生。另外，接受內(nèi)窺鏡操作的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素也并不總能成功地防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。一項(xiàng)病例對(duì)照研究還提示預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能并不影響操作后心內(nèi)膜炎的發(fā)生率。其他研究則表明現(xiàn)有預(yù)防方案的依從性差。預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防止心內(nèi)膜炎的發(fā)生應(yīng)用于有感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者(表1)．不主張?jiān)谙瘍?nèi)鏡操作過程中無選擇地應(yīng)用抗生素，因?yàn)槠湓黾恿瞬槐匾馁M(fèi)用和潛在的不良反應(yīng)。二、消化內(nèi)鏡預(yù)防性應(yīng)用抗生素的共識(shí)1.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎1.1發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變(1)心臟瓣膜修補(bǔ)，包括生物瓣膜和同種移植瓣膜；(2)既往有細(xì)菌|生心內(nèi)膜炎病史；(3)手術(shù)重建肺體分流；(4)復(fù)雜的紫紺型先天性心臟疾病(如單心室、大動(dòng)脈錯(cuò)位、Fallot四聯(lián)征)．1.2與普通人群相比，不會(huì)增加感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變(1)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；(2)安裝有心臟起搏器或植入式除顫器；(3)二尖瓣脫垂或既往有風(fēng)濕熱病史但無瓣膜功能不全或反流；(4)單純?cè)l(fā)孔房間隔缺損；(5)房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；(6)生理性、功能性或無病理意義的心臟雜音；(7)有川崎病病史但不伴有瓣膜功能不全。1.3與普通人群相比，增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)但程度低于高風(fēng)險(xiǎn)的心臟病變(1)其他多數(shù)先天性心臟畸形(除上述列舉之外)；(2)獲得性瓣膜功能不全(如風(fēng)濕性心臟病)；(3)肥厚性心肌病；(4)二尖瓣脫垂伴瓣膜反流和／或葉瓣增厚．1.4建議(1)對(duì)于多數(shù)內(nèi)窺鏡操作，如上消化道內(nèi)鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡，無論是否做黏膜活檢、息肉切除和／或非曲張靜脈止血：與普通人群相比有中度風(fēng)險(xiǎn)以及無風(fēng)險(xiǎn)的患者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，例如對(duì)于二尖瓣脫垂患者無論是否伴有反流在接受上述操作時(shí)無須預(yù)防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素．內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體病例分析決定．(2)增加一過f生菌血癥機(jī)會(huì)的內(nèi)窺鏡操作包括食管狹窄的擴(kuò)張、曲張靜脈硬化治療以及對(duì)明確有或可能有阻塞的膽管行逆行膽管造影：高風(fēng)險(xiǎn)患者主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；無風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者不主張應(yīng)用，然而所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患者接受ERCP操作前，主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素；有不充分的依據(jù)推薦中等風(fēng)險(xiǎn)的心臟病患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。1.5方案(1)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)預(yù)防方案：操作前1h口服阿莫西林2.0g(成人)或50mg，kg(兒童)。不能口服者的替代方案為操作前30min內(nèi)氨芐青霉素2.0g靜推／肌注(成人)或50mg/kg靜推／肌注(兒童)。(2)青霉素過敏者：操作前1h口服氯林可霉素600mg(成人)或20mg/Kg(兒童)。替代方案：操作前1h口服先鋒霉素IV或頭孢羥氨芐2．0g(成人)或50mg/kg(兒童)；阿奇霉素或克拉霉素操作前1h口服500mg(成人)或15mg／kg(兒童)。(3)青霉素過敏但無法口服的患者：操作前30min內(nèi)氯林可霉素600mg靜推(成人)或20mg／kg靜推(兒童)。替代方案：操作前30min內(nèi)先鋒霉素V1.0g靜推／肌注(成人)或25mg／kg靜推／肌注(兒童)。萬古霉素1.0g靜推(成人)或10—20mg／kg(2.人造血管移植術(shù)后患者人造血管的移植材料感染有著可怕的發(fā)病率和死亡率，但移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間的推移會(huì)下降。腎下動(dòng)脈聚脂纖維移植術(shù)后的狗接種金黃色葡萄球菌，術(shù)后lmo內(nèi)的狗全部獲得感染，術(shù)后1a狗感染數(shù)目明顯減少。單次初始劑量的抗生素顯著降低了感染率。當(dāng)全部的假內(nèi)膜被覆蓋后就不會(huì)發(fā)生感染，因此有理由推測(cè)假內(nèi)膜覆蓋在la內(nèi)完成。建議：人造血管移植術(shù)后1a內(nèi)的患者接受食管狹窄擴(kuò)張、曲張靜脈硬化治療或在明確有或懷疑有膽管阻塞情況下行逆行膽管造影時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。對(duì)于其他內(nèi)鏡操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素的依據(jù)尚不充分。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況分析決定。3.安裝了人造關(guān)節(jié)或整形假體的患者內(nèi)鏡操作后醫(yī)源性人造關(guān)節(jié)感染極其罕見．與內(nèi)鏡操作(Nd：YAG激光治療已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的食管癌)相關(guān)的感染并發(fā)癥(化膿性膝關(guān)節(jié)炎)僅見1例報(bào)道。在感染性疾病培訓(xùn)基金的項(xiàng)目主管問進(jìn)行一次調(diào)查，詢問他們關(guān)于帶有整形假體的患者接受消化內(nèi)鏡操作時(shí)是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意見。然而針對(duì)假體安裝6mo內(nèi)患者接受結(jié)腸息肉電切術(shù)時(shí)是否應(yīng)使用抗生素意見都有分歧。建議：有尚不充分的依據(jù)主張帶有人造關(guān)節(jié)或整形假體患者接受消化道內(nèi)鏡操作時(shí)應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。4.伴膽管阻塞、胰腺假性囊腫或需行細(xì)針抽吸術(shù)(FNA)的胰腺囊性病灶患者膽管炎和敗血癥是已知的逆行胰膽管造影(ERCP)的并發(fā)癥，發(fā)生率接近3．0％。膽管阻塞和不恰當(dāng)?shù)囊鲿?huì)增加臨床嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。這類患者身上有許多病原菌都能導(dǎo)致感染。膽汁培養(yǎng)液的抗生素測(cè)試證實(shí)多數(shù)病原菌對(duì)氟喹諾酮類藥物敏感門。一項(xiàng)近期的薈粹分析表明這類患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素有減少菌血癥發(fā)生的趨勢(shì)。然而敗血癥的發(fā)生率無顯著差異。最近另一具有決定性意義的分析表明預(yù)防性使用抗生素能降低膽管炎的發(fā)生率并減少患者費(fèi)用。與上述發(fā)現(xiàn)一致，盡管似乎對(duì)膽管引流不暢(如膽石癥、惡性腫瘤等)的患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素是有意義的，許多臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果相互矛盾．4．1假性囊腫逆行胰管造影、可能還有超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的FNA都會(huì)造成假性囊腫的感然。明確的治療措施是減壓和引流。尚沒有隨機(jī)對(duì)照研究比較預(yù)防性應(yīng)用抗生素和安慰劑的療效。然而考慮到感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素顯然是慎重的。4．2EUS引導(dǎo)的實(shí)性或囊性病灶的FNA一項(xiàng)評(píng)價(jià)EUS引導(dǎo)下的占位陛病灶FNA療效的研究中沒發(fā)現(xiàn)發(fā)生臨床有意義的菌血癥。隨機(jī)對(duì)照研究尚未明確EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫FNA中預(yù)防性應(yīng)用抗生素的意義．一項(xiàng)分組分析表明胰腺囊腫FNA發(fā)生感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是14％。建議：所有明確有或懷疑有膽管阻塞的患者、胰腺假性囊腫的患者在行ERCP檢查前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并同時(shí)對(duì)阻塞的膽管或囊腫行恰當(dāng)?shù)囊鳎畠?nèi)鏡下胰腺假性囊腫的透壁引流同樣可能會(huì)導(dǎo)致腔內(nèi)感染．另外，EUS引導(dǎo)下的胰腺囊性病灶的FNA也有這種可能性。盡管尚未被隨機(jī)對(duì)照研究所證實(shí)，仍主張?jiān)谝骷傩阅夷[或類似的胰腺病灶前預(yù)防性使用抗生素．推薦使用抗菌譜覆蓋膽道細(xì)菌菌落如腸革蘭氏陰性菌，腸球菌和假單孢桿菌的抗生素。實(shí)性占位性病灶行FNA不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。5．內(nèi)鏡下經(jīng)皮放置胃管多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明在經(jīng)皮胃切開置管前30min預(yù)防性使用抗生素能顯著減少胃周傷口的感染。然而也有一些隨機(jī)研究得到相反的結(jié)果。最近對(duì)7項(xiàng)研究(其中3項(xiàng)未采用盲法)的薈粹分析證實(shí)接受抗生素預(yù)防的患者其胃周傷口感染率顯著低于未使用者(分別是6.4％、24％)。建議：所有接受內(nèi)鏡下經(jīng)皮置胃管術(shù)的患者均應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防軟組織感染。應(yīng)在操作前30min胃腸外給予先鋒霉素V或抗菌譜相同的其他抗生素。如患者已使用了等效抗生素，那么不需要另外預(yù)防性應(yīng)用抗生素。6．肝硬化、腹水及免疫功能受損患者除個(gè)案報(bào)道