消化內(nèi)科疾病診療常規(guī)

消化內(nèi)科疾病診療常規(guī)急性胃炎概述：急性胃炎（acutegastritis）是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部癥狀。內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)胃黏膜充血、水腫、出血、糜爛（可伴有淺表潰瘍）等一過(guò)性病變。病理組織學(xué)特征為胃黏膜固有層見(jiàn)到以中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)?！九R床表現(xiàn)】癥狀1．上腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退，是最常見(jiàn)的臨床癥狀；由藥物、酒精和應(yīng)激因素引起的胃炎，可表現(xiàn)為嘔血或黑便，出血量大時(shí)可出現(xiàn)低血壓、休克、貧血；3．腐蝕性胃炎和化膿性胃炎，常出現(xiàn)上腹部及胸骨后劇烈疼痛、頻繁嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等；4．食物中毒引起的急性胃炎，常與急性腸炎共存，伴有腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征象，甚至低血壓；5．部分急性胃炎患者無(wú)癥狀，僅于胃鏡下表現(xiàn)為急性胃炎。體征一般僅有上腹或臍周壓痛，腸鳴音亢進(jìn)；【輔助檢查】1．以出血為主要表現(xiàn)者，大便潛血陽(yáng)性，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，血尿素氮升高。2．化膿性胃炎者血白細(xì)胞增多。3．急性胃炎的診斷以胃鏡最有價(jià)值，應(yīng)爭(zhēng)取在起病的24-48小時(shí)內(nèi)行急診胃鏡檢查（急性腐蝕性胃炎除外），鏡下可見(jiàn)胃粘膜局限性或彌漫性充血、水腫、糜爛、表面有黏液或炎性滲出物。表現(xiàn)為消化道出血者鏡下可發(fā)現(xiàn)粘膜糜爛或潰瘍，粘膜表面有滲血或有血痂，胃液為鮮紅色或咖啡色。腐蝕性胃炎急性期禁行胃鏡檢查，靜止期可見(jiàn)食管狹窄、胃腔變形、疤痕形成等?！驹\斷要點(diǎn)】1．上腹痛、惡心、嘔吐、食欲減退。2．可有嘔血或黑便，出血量大時(shí)可出現(xiàn)低血壓、休克、貧血。3．胃鏡下可見(jiàn)明顯炎癥改變?！捐b別診斷】1．急性闌尾炎本病早期可出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐，但隨著病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有固定的壓痛及反跳痛，多伴有發(fā)熱、【臨床表現(xiàn)】癥狀典型表現(xiàn)：本病常緩慢起病，病程遷延而癥狀輕微?？捎猩细闺[痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等消化不良癥狀。A型胃炎可有明顯厭食、消瘦和貧血。、體征可有上腹部輕度壓痛，有典型惡性貧血時(shí)可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變所致的感覺(jué)異常?！据o助檢查】1．內(nèi)鏡檢查

（1）分類：內(nèi)鏡下慢性胃炎分為淺表性胃炎和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或膽汁反流。

（2）病變的分布和范圍：胃竇（B型）、胃體（A型）和全胃。

（3）診斷依據(jù)：淺表性胃炎：紅斑（點(diǎn)、片狀、條狀）、粘膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑；萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀、粘膜血管顯露、色澤灰暗、皺襞細(xì)小。

（4）活檢取材：臨床診斷應(yīng)取2~3塊標(biāo)本，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等資料。組織學(xué)變化有幽門螺桿菌（H.pylori）、慢性炎癥（淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、活動(dòng)性（中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)）、萎縮、腸化、異型增生，要分為無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。2．幽門螺桿菌檢測(cè)：證實(shí)H.pylori現(xiàn)癥感染（組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)任1項(xiàng)陽(yáng)性）。診斷H.pylori相關(guān)性慢性胃炎時(shí)，現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)H.pylori為依據(jù)。3．胃液分析：A型胃炎常有胃酸分泌減少，病變范圍大而嚴(yán)重者，用五肽胃泌素試驗(yàn)可表現(xiàn)無(wú)胃酸分泌。B型胃炎不影響胃酸分泌，有時(shí)反而增多，但如有大量G細(xì)胞喪失，則胃酸分泌降低。

4．疑為胃體萎縮性胃炎時(shí)，可作血常規(guī)、血清胃泌素、血清維生素B12濃度、核素維生素B12吸收試驗(yàn)、血清壁細(xì)胞抗體、血清或胃液內(nèi)因子抗體、骨髓穿刺涂片等可按醫(yī)院自身?xiàng)l件酌情進(jìn)行檢查。

5．X線鋇餐檢查：診斷價(jià)值有限，目前已較少用。主要用于不宜作內(nèi)鏡檢查而又需要排除消化性潰瘍和胃癌等上消化道疾病者。【診斷要點(diǎn)】診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查和直視下胃粘膜活檢。【鑒別診斷】1．胃癌慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等少數(shù)胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數(shù)患者纖維胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。2．消化性潰瘍兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃為疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。鑒別依靠X線鋇餐透視及胃鏡檢查。3．慢性膽道疾病如慢性膽囊炎、膽石癥常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥關(guān)，易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，膽囊造影及B超異?？勺詈蟠_診。4．其他如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出現(xiàn)食欲不振、消化不良等癥狀而延誤診治全面細(xì)微的查體及有關(guān)檢查可防止誤診?！局委熢瓌t】1．一般治療保持心情舒暢、樂(lè)觀、生活規(guī)律。避免粗糙、辛辣和過(guò)熱食物，忌煙酒、濃茶等。多吃新鮮蔬菜、水果。

2．慢性胃炎的去除病因（1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)予根除，適用于下列H.pylori相關(guān)性慢性胃炎患者：⑴有明顯異常（指胃粘膜糜爛、中~重度萎縮、中~重度腸化、不典型增生）的慢性胃炎；⑵有胃癌家族史者；⑶伴有糜爛性十二指腸炎者；⑷消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。常用的鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法。難治病例可用四聯(lián)療法（即質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素，再加鉍劑）。

（2）因非甾體抗炎藥引起者應(yīng)立即停服，并用抗酸藥或粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁等治療。（3）因膽汁反流引起者，可用鋁碳酸鎂（商品名達(dá)喜、威地美等）、甘羥鋁或氫氧化鋁凝膠來(lái)吸附，硫糖鋁也有一定的作用。

3．慢性胃炎的對(duì)癥治療

（1）對(duì)以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者，可選用抗酸劑如氫氧化鋁凝膠，H2受體阻斷劑如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

（2）有腹脹、惡心、嘔吐、早飽等胃動(dòng)力學(xué)改變的癥狀可服胃腸動(dòng)力藥如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。

（3）伴惡性貧血者給予維生素B12和葉酸。

（4）對(duì)胃粘膜腸化和不典型增生，可給予具有逆轉(zhuǎn)此病變作用的中成藥如三九胃泰、胃復(fù)春等，也可給予β胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素，以及鋅、硒等微量元素或可有助于其逆轉(zhuǎn)。對(duì)較重病變應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。（5）中醫(yī)中藥辨證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。4．慢性胃炎的手術(shù)治療

伴重度不典型增生的慢性萎縮性胃炎者，可考慮手術(shù)治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復(fù)正常。

2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學(xué)改變減輕或病變范圍縮小。

3．未愈：癥狀、胃酸分泌狀況、胃粘膜組織學(xué)改變均無(wú)好轉(zhuǎn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】患者病情已治愈，或癥狀好轉(zhuǎn)患者要求出院療養(yǎng)。急性胃腸炎概述：急性胃腸炎是夏秋季的常見(jiàn)病、多發(fā)病。多由于飲食不當(dāng)，吃了過(guò)多生冷不易消化和刺激性食物，或進(jìn)食了被細(xì)菌污染的食物而發(fā)病。主要病理變化為胃腸粘膜呈急性炎癥、水腫、充血及分泌物增加。臨床表現(xiàn)以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克。本病屬于中醫(yī)“嘔吐、腹痛、瀉泄”等病癥范疇?！九R床表現(xiàn)】癥狀1、惡心、嘔吐。反應(yīng)強(qiáng)烈者會(huì)有嘔吐現(xiàn)象，嘔吐物常有餿味。嘔吐、腹瀉嚴(yán)重者，可有脫水、酸中毒，甚至休克等；此外，頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肌肉痛也是急性胃腸炎可能出現(xiàn)的癥狀。2、腹瀉。這是急性胃腸炎最常見(jiàn)的癥狀，輕重不一。腹瀉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或量過(guò)大，容易出現(xiàn)脫水、尿少、發(fā)熱現(xiàn)象。3、腹痛。急性胃腸炎首先表現(xiàn)為腹痛，多表現(xiàn)在上腹部、臍周部，有時(shí)悶痛較輕，有時(shí)劇痛難耐，多為陣發(fā)性，患者常常自己可以聽(tīng)到腹鳴。4、一般全身的癥狀輕微，嚴(yán)重病人有發(fā)熱、失水、酸中毒、休克等癥狀，偶可表現(xiàn)為急性上消化道出血。體征早期或輕病例可無(wú)任何體征。查體時(shí)上腹部或臍周有輕壓痛、腸鳴音常明顯亢進(jìn)?！据o助檢查】糞便鏡檢可為陰性或有少量粘液及紅、白細(xì)胞，有時(shí)亦可見(jiàn)到吞噬細(xì)胞。吐瀉物中可培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；虍惓??！驹\斷要點(diǎn)】(1)病前有暴飲暴食，或食不潔食物史。進(jìn)食被細(xì)菌所污染的同一種食物的人可同時(shí)發(fā)病。(2)發(fā)病較急，開始為腹部不適，繼之惡心、嘔吐、腹部陣發(fā)性絞痛并有腹瀉，每日數(shù)次至數(shù)10次，糞便呈水樣，黃色或黃綠色，含少量粘液，偶也帶膿血。伴有不同程度的惡寒、發(fā)熱、頭痛。(3)少數(shù)病例可因頻繁吐瀉，導(dǎo)致失水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克癥狀。(4)不同細(xì)菌所致的疾病，臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)。如肉毒桿菌外毒素引起者其胃腸癥狀輕，而常合并有中樞神經(jīng)麻痹癥候群；葡萄球菌引起者嘔吐特別嚴(yán)重；嗜鹽菌性者則以腹痛最為突出；腸炎桿菌食物中毒腹瀉較為突出。(5)體檢腹部柔軟，在上腹部和臍周有輕微的壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。(6)糞便鏡檢可為陰性或有少量粘液及紅、白細(xì)胞，有時(shí)亦可見(jiàn)到吞噬細(xì)胞。吐瀉物中可培養(yǎng)出相應(yīng)致病菌。【鑒別診斷】1．寄生蟲感染周圍血嗜酸粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于鉤蟲、血吸蟲、絳蟲、囊類圓線蟲所致的寄生蟲病，各有其臨床表現(xiàn)。2．胃腸道癌腫與惡性淋巴瘤也可有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，但屬繼發(fā)性，應(yīng)有癌腫與淋巴瘤的其他表現(xiàn)。3．嗜酸性肉芽腫主要發(fā)生于胃和大腸、小腸呈局限性腫塊，病理組織檢查為嗜酸性肉芽腫混于結(jié)締組織基質(zhì)中。過(guò)敏史少見(jiàn)，周圍血中白細(xì)胞數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞常不增加。4．嗜酸粒細(xì)胞增多癥除周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高外，病變不僅累及腸道，還廣泛累及其他實(shí)質(zhì)器官，如腦、心、肺、腎等，其病程短、預(yù)后差，常在短期內(nèi)死亡。5．急性細(xì)菌性痢疾多見(jiàn)于夏秋季（7—9月份），發(fā)病前1周內(nèi)患者有不潔飲食史，或與痢疾患者接觸史；急性發(fā)作的腹瀉，大便每日在3次以上，連續(xù)2日以上，糞便可無(wú)膿血，可有里急后重感；左下腹有明顯的壓痛；連續(xù)兩次以上糞便鏡檢，每高倍鏡視野有五個(gè)以上白細(xì)胞；.糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)，或熒光抗體檢測(cè)痢疾桿菌抗原陽(yáng)性。6．急性闌尾炎急性胃腸炎大都有明確病因可尋，而急性闌尾炎常無(wú)明確病因可尋，腹瀉癥狀不明顯；急性闌尾炎有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，查體大多有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛固定壓痛、反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱或消失。【治療原則】1．一般治療盡量臥床休息，口服葡萄糖一電解質(zhì)液以補(bǔ)充體液的丟失。如果持續(xù)嘔吐或明顯脫水，則需靜脈補(bǔ)充5%—10%葡萄糖鹽水及其他相關(guān)電解質(zhì)。鼓勵(lì)攝人清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食晶，以防止脫水或治療輕微的脫水。2．對(duì)癥治療：必要時(shí)可注射止吐藥：例如肌肉注射氯丙嚓25-100mgl日。解痙藥：如顛茄8n堪11次，1日3次。止瀉藥：如思密達(dá)每次1袋，1日2-3次。3．抗菌治療：抗菌素對(duì)本病的治療作用是有爭(zhēng)議的。對(duì)于感染性腹瀉，可適當(dāng)選用有針對(duì)性的抗菌素，如黃連素O．3g口服，1日3次或慶大霉素8萬(wàn)u口服，1日3次等。但應(yīng)防止抗菌素濫用。4．中醫(yī)藥治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失。便常規(guī)正常。

2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，便常規(guī)正常。

3．未愈：癥狀、體征及便常規(guī)均無(wú)好轉(zhuǎn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】患者病情已治愈，或癥狀好轉(zhuǎn)患者要求出院療養(yǎng)。慢性胃腸炎概述：慢性胃腸炎是是胃黏膜和腸黏膜發(fā)炎。最常見(jiàn)的是慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎。其主要臨床表現(xiàn)為食欲減退、上腹部不適和隱痛、噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等。慢性胃腸炎病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩慢，主要癥狀同于急性，可引起惡病質(zhì)?！九R床表現(xiàn)】癥狀1、便秘。便秘較多見(jiàn)。糞便量少，排便困難，每周1-2次，偶有十余天一次者，因而常使用瀉藥。有時(shí)因肛門括約肌收縮，大便呈鉛筆樣細(xì)條狀。2、腹瀉。腹瀉，每日1次或多次。有的只在早飯后暴發(fā)多次排便，其余時(shí)間可以無(wú)腹瀉，也偶爾有一日腹瀉二十余次者。腹瀉不發(fā)生在夜間，不會(huì)因排便感醒來(lái)，所以不干擾睡眠，也不會(huì)發(fā)生排便失禁。有些患者的糞便中帶有大量的白色或透明的粘液，甚至全是粘液。在腹瀉病程中，?？沙霈F(xiàn)一個(gè)時(shí)期的排便正?；虮忝?，出現(xiàn)腹瀉與正常便或便秘相互交替的現(xiàn)象。3、腹痛。腹痛為本病最常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)伴有大便習(xí)慣的改變。疼痛部位多見(jiàn)左下腹或右上腹部。疼痛性質(zhì)主訴不一：絞痛、脹痛、劇痛、刺痛、緊縮性痛等皆可有之?？沙掷m(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，在排氣、排便或灌腸之后緩解。某些具有高位而且過(guò)長(zhǎng)的結(jié)腸脾曲患者，其疼痛主要位于右肋緣下腋前線附近，并放射至胸骨下、左上臂等部位。有些食物如濃烈的調(diào)味品、酒、粗纖維蔬菜、粗質(zhì)水果等，可誘發(fā)腹痛。4、常伴隨消化系統(tǒng)其他癥狀，如食后上腹部脹滿、厭食、噫氣、惡心等；植物神經(jīng)功能紊亂的一些癥狀，如心悸、乏力、嗜睡、多汗、潮熱、頭痛等；以及一些精神癥狀，如失眠、焦慮、憂郁等。體征多見(jiàn)左下腹或右上腹部疼痛。可見(jiàn)脫水貌。【輔助檢查】糞便鏡檢可幫助診斷?！驹\斷要點(diǎn)】(1)病前有食不潔食物、生冷、堅(jiān)硬及變質(zhì)的食物史。(2)慢性胃腸炎病程長(zhǎng)，病勢(shì)緩慢，主要癥狀同于急性，可引起惡病質(zhì)。(3)體檢多有左下腹或右上腹部疼痛。可見(jiàn)脫水貌。(4)糞便鏡檢可有助于診斷?！捐b別診斷】主要與引起腹瀉與腹痛的相關(guān)疾病相鑒別，根據(jù)癥狀、體征及詳細(xì)病史不難鑒別?！局委熢瓌t】1．飲食上要注意：

（1）飲食要規(guī)律，定時(shí)定量，避免暴飲暴食，減輕胃腸負(fù)擔(dān)。如熱量攝入不足，可用干稀搭配的加餐辦法補(bǔ)充。

（2）避免各種刺激性食物，如烈性酒、濃咖啡、生蒜、芥末等，同時(shí)避免吃過(guò)硬、過(guò)酸、過(guò)辣、過(guò)咸、過(guò)熱、過(guò)冷及過(guò)分粗糙的食物?？蛇x用溫和食譜，除去對(duì)胃腸粘膜產(chǎn)生不良刺激的因素，創(chuàng)造粘膜修復(fù)的條件。食物要細(xì)、碎、軟、爛。烹調(diào)方法多采用蒸、煮、燉、燴與煨等。

（3）注意酸堿平衡。胃酸過(guò)多時(shí)，可多用牛奶、豆?jié){或帶堿的饅頭干以中和胃酸。

（4）吸煙會(huì)影響胃粘膜的血液供應(yīng)以及胃粘膜細(xì)胞的修復(fù)和再生，因此若有吸煙史應(yīng)戒煙或少吸煙。

（5）平時(shí)注意腹部保暖，避免受涼。在治療方面，應(yīng)在提高生活質(zhì)量、避免不良刺激、調(diào)整飲食和加強(qiáng)體格鍛煉的基礎(chǔ)上，配合一些藥物治療，可以獲得良好的效果。（1）口服抗生素：慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎，當(dāng)胃酸減低或缺乏，胃功能紊亂或胃內(nèi)有潴留液時(shí)，細(xì)菌易於生長(zhǎng)繁殖，使胃炎病變和癥狀加重。因此，可口服鏈霉素、慶大霉素、黃連素等抗生素，用迪樂(lè)沖劑可抑制或殺滅幽門螺旋菌，故也可選用。

（2）服用胃粘膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、蓋胃平或氫氧化鋁凝膠等，可起到保護(hù)胃粘膜、增強(qiáng)其抵抗力的作用，但鋁制劑不應(yīng)長(zhǎng)期服用。

（3）減少膽汁返流：胃復(fù)安或嗎丁林可加速胃和十二指腸的排空，減少膽汁返流，從而避免了膽汁對(duì)胃粘膜的損害，但需注意胃復(fù)安有嗜睡等副作用。

（4）老年人慢性胃炎，尤其是萎縮性胃炎患者，當(dāng)上腹部癥狀加重或增多時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：癥狀消失。

2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕。

3．未愈：癥狀、體征均無(wú)好轉(zhuǎn)。【出院標(biāo)準(zhǔn)】患者病情已治愈，或癥狀好轉(zhuǎn)患者要求出院療養(yǎng)。肝硬化概述：肝硬化(hepaticcirrhosis)是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟引起肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、再生，同時(shí)肝臟結(jié)締組織彌漫性增生，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，使肝臟逐漸變硬而形成。在我國(guó)大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強(qiáng)可無(wú)明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進(jìn)、腹水、癌變等并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】癥狀1、病因：如HBV或HCV感染、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、藥物或毒物等。2、肝功能代償期表現(xiàn)：癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲不振出現(xiàn)較早，可伴有腹脹、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕、中度腫大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。3、肝功能失代償期表現(xiàn)：肝功損害及門脈高壓癥候群。1)全身癥狀：肝病面容、乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。2)消化道癥狀：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合癥，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。3)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。4)半數(shù)以上患者可出現(xiàn)黃疸。5)內(nèi)分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。6)低蛋白血癥：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。7)門脈高壓：腹水、胸水、脾大、脾功能亢進(jìn)、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。體征1、肝病面容，皮膚黝黑無(wú)光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。2、皮膚可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。3、腹壁靜脈曲張。4、黃疸。5、腹水、脾大、下肢水腫，部分患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見(jiàn)。6、肝臟早期腫大可觸及，光滑、質(zhì)硬而邊緣鈍；后期縮小堅(jiān)硬，肋下常觸不到?！据o助檢查】1、外周血象：初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時(shí)白細(xì)胞升高。有脾亢者紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板可減少。2、尿常規(guī)：一般正常，黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。3、糞常規(guī)：消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。4、肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；騼H有輕度酶學(xué)異常。失代償期時(shí)主要為蛋白代謝異常，如血清白蛋白降低，球蛋白增高，A/G倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；ALT、AST和血清膽紅素升高僅用于判斷病情活動(dòng)性。5、血清免疫學(xué)檢查：乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)志物：有助于分析肝硬化病因；甲胎蛋白（AFP）：明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌；血清自身抗體測(cè)定：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢測(cè)出相應(yīng)的自身抗體。6、影像學(xué)檢查：B超：可幫助探查肝脾大小，門靜脈內(nèi)徑以及有無(wú)腹水；CT或磁共振：可發(fā)現(xiàn)肝臟變形，肝密度降低、肝門增寬和膽囊移位、腹水等征象；胃鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。7、腹腔鏡檢查：可直接觀查肝臟表面，并可在直視下行肝穿刺活檢。8、肝活組織檢查：如發(fā)現(xiàn)假小葉，則可確診。9、腹水檢查：新近出現(xiàn)腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水作常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，腹水培養(yǎng)應(yīng)在床邊進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，分別作需氧和厭氧菌培養(yǎng)?！驹\斷要點(diǎn)】(1)患者以20—50歲男性多見(jiàn)，青壯年患者的發(fā)病與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。(2)具有營(yíng)養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。(3)門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張等。(4)肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加，白蛋白進(jìn)行性減少，白蛋白、球蛋白比列倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。(5)肝纖維化的血清標(biāo)志：=3\*ROMANIII型前膠原肽(P=3\*ROMANIIIP)、=4\*ROMANIV型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。(6)肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者?！捐b別診斷】1、肝脾腫大的鑒別診斷如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時(shí)可作肝穿刺活檢。2、腹水的鑒別診斷：腹水有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹水檢查，與肝硬化腹水鑒別并不困難，必要時(shí)作腹腔鏡檢查常可確診。3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷：如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷?！局委熢瓌t】1．休息：肝功能不良有其他并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。2．飲食：以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的食物為原則。有血氨增高者，飲食限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食，忌酒，忌用對(duì)肝有損害的藥物；有食管靜脈曲張者避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物。3、支持治療：病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，可通過(guò)靜脈糾正水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。對(duì)肝硬化腹水患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而胃腸道功能有嚴(yán)重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營(yíng)養(yǎng)。4、針對(duì)肝硬化的治療：=1\*GB3①給予多種纖維素、肌酐、ATP等。=2\*GB3②肝炎活動(dòng)的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療。如肝泰樂(lè)、維生素C。必要時(shí)靜脈輸液治療，如促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素80～120mg/天，還原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸類制劑等。=3\*GB3③口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。應(yīng)從小量開始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，極量每次20mg。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急癥給藥可舌下含服。=4\*GB3④補(bǔ)充B族維生素和消化酶。如維康福2片，每日1次。達(dá)吉2粒，每日3次等。=5\*GB3⑤脾功能亢進(jìn)的治療：可服用升白細(xì)胞和血小板的藥物，如利血生20mg，每日3次。鯊肝醇50mg，每日3次。氨肽素1g，每日3次。必要時(shí)可行脾切除術(shù)或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。5、腹水的治療：=1\*GB3①限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為60～90mmol/d（相當(dāng)于食鹽1.5—2.0g/d）。如果尿鈉在10～50mmol/24h，說(shuō)明鈉潴留不甚嚴(yán)重者，鈉的攝入量每日為500～1000mg，即氯化鈉1200～2400mg，相當(dāng)于低鹽飲食。一旦出現(xiàn)明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000～2000mg。一般每日攝水量應(yīng)限于1500毫升。如血清鈉小于130mmol/L，每日攝水量應(yīng)控制在1000毫升以下。血清鈉小于125mmol/L，每日攝水量應(yīng)減至500毫升到700毫升。=2\*GB3②利尿劑治療：臨床主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。前者為保鉀利尿劑，長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；后者為排鉀利尿劑，單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。目前主張兩者聯(lián)合應(yīng)用，開始用螺內(nèi)酯40—80mg/天，4—5天后視利尿情況加用呋塞米20—40mg/天，以后視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（螺內(nèi)酯最大劑量400mg/天，呋塞米最大劑量160mg/天，）。利尿治療以每天減輕體重不超過(guò)0.5Kg為宜，有下肢水腫者以不超過(guò)1Kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。=3\*GB3③反復(fù)大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g。=4\*GB3④提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。=5\*GB3⑤腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內(nèi)源性內(nèi)毒素性腹水；重度肝功能損害(血清膽紅素大于85umol/L)，嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙或肝性腦?。?～4期）病人；近期內(nèi)有食管靜脈曲張破裂出血病人；伴嚴(yán)重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通過(guò)濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。=6\*GB3⑥腹腔－頸靜脈引流術(shù)：即PVS術(shù)，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細(xì)菌感染、肺水腫等，故應(yīng)用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者：頑固性腹水無(wú)法行肝移植者；頑固性腹水，而有許多腹部外科手術(shù)瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；頑固性腹水無(wú)條件行反復(fù)放腹水治療的患者。=7\*GB3⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。7、門靜脈高壓癥的外科治療：適應(yīng)癥為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；巨脾伴脾功能亢進(jìn)；食管靜脈曲張出血高?；颊摺０ǎ洪T－腔靜脈分流術(shù)，門－奇靜脈分流術(shù)和脾切除術(shù)等。術(shù)后并發(fā)癥為肝性腦病及術(shù)后再出血等。8、肝臟移植手術(shù)：適用于常規(guī)內(nèi)外科治療無(wú)效的終末期肝病。包括：難以逆轉(zhuǎn)的腹水；門脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血；嚴(yán)重的肝功能損害（Child分級(jí)C級(jí)）；出現(xiàn)肝腎綜合征；出現(xiàn)進(jìn)行性加重的肝性腦?。桓斡不A(chǔ)上并發(fā)肝癌。9、針對(duì)并發(fā)癥的治療=1\*GB2⑴自發(fā)性腹膜炎：選用主要針對(duì)革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時(shí)間1～2周。=2\*GB2⑵肝腎綜合征：腎功能的改善有賴于肝功能的好轉(zhuǎn)，故治療重在肝臟原發(fā)病的治療。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步治療。①迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素。②控制輸液量，維持水、電解質(zhì)及酸、堿平衡。③擴(kuò)容治療：選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹水濃縮回輸?shù)?，少用或不用鹽水?？膳c利尿劑及小劑量強(qiáng)心藥聯(lián)用。④血管活性藥物的應(yīng)用：如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。特利加壓素（terlipressin）加輸注白蛋白對(duì)1型HRS的療效已證實(shí)，用法為特利加壓素0.5～1mg/次、每隔4～6h1次，無(wú)效時(shí)可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白笫1天1g/（kg·