《臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識》解讀

腹部腫瘤科《臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識》解讀（2019）

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目錄01背景介紹02我院靜脈治療現(xiàn)狀分析03臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識解讀04下一步工作方向背景介紹01護士是落實專家共識、實施臨床操作的主體。每一根靜脈導(dǎo)管都是保障疾病治療的生命線,維護靜脈導(dǎo)管，保障患者疾病治療生命線的暢通，作為護士應(yīng)責(zé)無旁貸！護士在規(guī)范導(dǎo)管維護，減少導(dǎo)管并發(fā)癥、延長導(dǎo)管使用壽命中，起著舉足輕重的作用。我院靜脈治療現(xiàn)狀分析02基線調(diào)研情況基本情況調(diào)研時間：2021年3月調(diào)研對象：當(dāng)天所調(diào)研的16個科室住院患者，輸液人數(shù)178人次，輸液率50.42%。調(diào)研重點：靜療基本情況，輸液工具的選擇、藥物性質(zhì)、穿刺部位、各種導(dǎo)管的維護情況、導(dǎo)管的固定、輸液并發(fā)癥調(diào)查方法：普查，同時拍攝導(dǎo)管狀況的照片并進行靜脈輸液現(xiàn)狀的分析。

鋼針鋼針基線調(diào)研情況穿刺部位選擇手背76前臂54上臂14肘關(guān)節(jié)9腕關(guān)節(jié)7頸靜脈6下肢5并發(fā)癥共性問題：并發(fā)癥發(fā)生率為3%，最常見是CVC輸液，并發(fā)癥為外滲/滲出，其次是穿刺點發(fā)紅。基線調(diào)研情況固定及并發(fā)癥情況中心靜脈導(dǎo)管留置針基線調(diào)研情況連接方式2019年2021年基線調(diào)研情況結(jié)果分析我院靜脈留置導(dǎo)管使用率較高，導(dǎo)管固定及維護標(biāo)準不統(tǒng)一，護理人員對導(dǎo)管的使用及并發(fā)癥的觀察和處理知識欠缺，維護合格率有待進一步提高?；€調(diào)研情況改進措施靜療小組培訓(xùn)與考核督查指導(dǎo)全院同質(zhì)化規(guī)范靜療工具現(xiàn)狀如何并發(fā)癥處理能力欠缺一二三健康教育力度不夠維護過程未同質(zhì)化臨床靜脈導(dǎo)管維護操作專家共識解讀03共識要點臨床常用的靜脈導(dǎo)管種類外周靜脈導(dǎo)管（PVC)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

（PICC)中心靜脈導(dǎo)管（CVC)輸液港（PORT)等基線調(diào)研情況連接方式共識主題12評估與沖封管敷料更換與導(dǎo)管固定435教育培訓(xùn)6靜脈導(dǎo)管拔除輸液接頭感染預(yù)防與控制主題要點1.1護理評估

在使用／維護導(dǎo)管之前，進行認真、全面的護理評估，包括患者全身及穿刺局部狀況、導(dǎo)管功能、治療方案等，以保證患者導(dǎo)管留置期間的治療需求及安全。護理人員可依照靜脈導(dǎo)管維護評估清單進行評估。1、沖管與封管(2）輸液（血）治療過程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對血管刺激較大的液體后，宜進行沖管：連續(xù)輸注的藥液不相容時，應(yīng)在兩種藥物輸注之間進行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。1.2時機與目的(1)間斷輸液及每次輸液（血〉前，及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，以評估導(dǎo)管功能，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險。采用正壓封管方式進行封管，以減少血液反流入管腔，降低堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險。主題要點

1.3溶液與濃度（1）應(yīng)使用不含防腐劑的生理鹽水進行沖封管。均不應(yīng)使用無菌注射用水沖洗導(dǎo)管。（2）沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水。特殊情況下需使用袋裝生理鹽水時，應(yīng)保證有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，嚴格一人一用一棄。（3）輸注藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)先用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。（4）外周靜脈導(dǎo)管宜使用生理鹽水封管，尤其是對于凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病及肝功能異常的患者。（5）中心靜脈導(dǎo)管：PICC/CVC可用0-10U/ml的肝素溶液封管。根據(jù)PORT導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)選擇封管液的種類，可用100U/ml的肝素溶液封管。(10u/ml約=生理鹽水250ml+肝素鈉注射液0.4ml）1、沖管與封管1.5量與頻次（1）導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置腔內(nèi)藥物為目的，原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上。4F管容積為0.73ml（包括延長管）（2）封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的1.2倍。（3）暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)間隔24h沖封管1次。（治療間歇期的PICC,至少1周沖封管l次，治療間歇期的PORT，一般4周沖封管l次）（4）雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時沖封管。主題要點1、沖管與封管1.4工具與操作(I）一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器可減少導(dǎo)管相關(guān)感染和回血率，但不應(yīng)使用其稀釋藥物。(2）應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導(dǎo)管。(3）無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖管效果最佳。(4）采取正壓封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流。主題要點1、沖管與封管1.6抗菌性封管液(1）當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預(yù)防使用。(2）聯(lián)合使用抗生素可延長導(dǎo)管留置時間，減少封管液更換次數(shù)。(3）對長期使用中心靜脈通路、多次CLABSI病史、化療致中性粒細胞減少的革蘭氏陽性菌感染等CLABSI高?；颊呒安扇☆A(yù)防措施后CLABSI發(fā)生率仍較高的患者，可預(yù)防性使用抗生素封管。（4）封管期結(jié)束后應(yīng)將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。2、敷料更換與導(dǎo)管固定主題要點2.l評估（1）評估患者病情、局部情況和過敏史。(2）評估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護人員報告穿刺處異常的意愿。(3）每日評估敷料／固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險。2.2更換指征／時機（1）應(yīng)根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5-7d更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)及時更換。(2）輔助外固定裝置一人一用一更換。基線調(diào)研情況連接方式2.4敷料選擇(1）應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋在穿刺點，注明敷料的使用日期或更換日期。(2）患者出汗較多、穿刺點出血或滲液時可用紗布覆蓋，待出汗、出血和（或）滲液問題解決后再使用其他類型敷料。(3）對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可用紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料。2.3皮膚消毒(1)選用濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定（CHG）乙醇溶液（年齡＜2個月應(yīng)慎用）、有效典濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干。（2）對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗再用0.5%碘伏消毒，自然待干。(3）皮膚消毒面積應(yīng)大于敷料面積。主題要點2、敷料更換與導(dǎo)管固定2.5固定方法

（1）導(dǎo)管固定應(yīng)不影響觀察穿刺點和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。(2）敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點為中心無張力放置、塑型、撫壓的方法固定。(3）外周靜脈導(dǎo)管和輸液港無損傷針使用透明敷料固定。中心靜脈導(dǎo)管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋。經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可使用具有粘膠劑的固定裝置固定，透明敷料覆蓋。(4）皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可使用紗布敷料保護穿刺點，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。主題要點2、敷料更換與導(dǎo)管固定2.6穿刺部位保護（1）必要時可使用輔助固定裝置（部位保護用具或物理固定裝置）來增加導(dǎo)管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用。(2）應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時應(yīng)不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。(3）向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書。(4）應(yīng)對攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。主題要點2、敷料更換與導(dǎo)管固定

3.l種類

輸液接頭包括無針接頭、肝素帽和三通接頭。無針接頭按內(nèi)部機制可分為分隔膜接頭和機械閥接頭。按其功能可分為正壓接頭、恒壓接頭和負壓接頭。另外還有新型抗菌涂層接頭，如：帶有納米銀涂層的無針接頭。3、輸液接頭主題要點3.2應(yīng)用（1）應(yīng)以螺口設(shè)計保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。(2）外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無針接頭。(3）宜選擇結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明的無針接頭連接導(dǎo)管。(4)CRBSI高?；颊呖墒褂眯滦涂咕繉咏宇^。(5）加壓輸注液體時（3-5ml/s），應(yīng)評估輸液接頭能承受的壓力范圍（參照產(chǎn)品說明書)。(6）應(yīng)根據(jù)輸液接頭功能類型決定沖管、夾閉以及斷開注射器的順序。(7）需要快速輸液時，不宜使用無針接頭，因其可以降低輸注速度（包括晶體液及紅細胞懸液等）。（8）為降低感染風(fēng)險，應(yīng)減少三通接頭使用。(9）可用預(yù)連接無針接頭的三通接頭或用帶無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭。主題要點3、輸液接頭3.3消毒(1）合適的消毒劑包括：75%乙醇、濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液。(2）每次連接前應(yīng)用機械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍。①無針接頭應(yīng)選用消毒棉片多方位用力擦拭5-15s并待干，消毒和待干時間根據(jù)無針接頭的設(shè)計和消毒劑的性質(zhì)決定（可參照產(chǎn)品說明書）。②抗菌性的無針接頭應(yīng)同樣采用機械法用力擦拭。(3）使用含有酒精或異丙醇的消毒帽可以降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險（CLABSI),消毒帽應(yīng)一次性使用。主題要點3、輸液接頭3.4更換（1）外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨靜脈留置針一同更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少7天更換一次。（2）更換無針接頭的頻率不應(yīng)過于頻繁，一般5-7天更換一次（具體產(chǎn)品應(yīng)參照說明書）。（3）以下情況應(yīng)立即更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。（4）三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換。主題要點3、輸液接頭

4、靜脈導(dǎo)管拔除主題要點4.2拔除人員的資質(zhì)（1）外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護人員拔除。（2）中心靜脈導(dǎo)管（包括PICC、CVC、PORT）應(yīng)由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護人員拔除。4.l拔除的時機（1）臨床治療不需要使用靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)及時拔除。（2）不宜僅以留置時間長短作為靜脈導(dǎo)管拔除依據(jù)。（3）中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，應(yīng)拔除。（4）外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)拔除。4.4中心靜脈導(dǎo)管拔除后的處置（1）應(yīng)用無菌敷料密閉穿刺點至少24小時，24小時后評估穿刺點愈合情況。(2）應(yīng)評估拔除導(dǎo)管的完整性，必要時與置管記錄的導(dǎo)管長度比較。（3）患者拔管后保持平臥30分鐘。4.3中心靜脈導(dǎo)管拔除時的體位(1)拔管時應(yīng)將導(dǎo)管出口部位（如頸部、手臂）置于低于患者心臟水平。(2)拔管時宜將病人置于頭低仰臥位或仰臥位。(3）拔管時指導(dǎo)患者屏住呼吸，在拔除導(dǎo)管的最后部分時進行Valsalva操作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作），或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。主題要點

4、靜脈導(dǎo)管拔除

5、教育培訓(xùn)主題要點5.1健康教育護理人員應(yīng)在維護導(dǎo)管的同時對留置靜脈導(dǎo)管的患者及其家屬進行健康教育，交代留置導(dǎo)管期間的注意事項、相關(guān)護理措施及存在的風(fēng)險等，提高患者的依從性。護理人員可依照靜脈導(dǎo)管維護健康教育清單指導(dǎo)患者。5.2維護入員的培訓(xùn)（1）導(dǎo)管維護人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)。具體內(nèi)容包括但不限于：①導(dǎo)管裝置的評估、護理；②敷料的更換與導(dǎo)管的固定；③沖管和封管；④附加裝置的更換消毒；⑤穿刺部位的保護；⑥感染的預(yù)防與控制；⑦導(dǎo)管拔除；⑧患者健康教育；⑨護理記錄。(2）導(dǎo)管維護人員應(yīng)具備識別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的癥狀和體征的能力。主題要點

5、教育培訓(xùn)主題要點6、感染預(yù)防與控制6.1管理要求（1）建立健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作標(biāo)準，明確職責(zé)。（2）操作人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格，熟練掌握管路置入、維護和導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制。（3）有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立靜脈置管及管路維護的專業(yè)靜療團隊。（4）操作環(huán)境清潔、寬敞、明亮；落實物表、空氣消毒規(guī)范。（5）最大程度建立操作環(huán)境的無菌區(qū)域。（6）醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)性感染的目標(biāo)性監(jiān)測（7）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取感染預(yù)防與質(zhì)量改進措施。主題要點6、感染預(yù)防與控制6.2手衛(wèi)生

（1）設(shè)施種類、數(shù)量、安放位