強(qiáng)直性脊柱炎致病機(jī)理和診治進(jìn)展

強(qiáng)直性脊柱炎致病機(jī)理和診治進(jìn)展徐滬濟(jì)

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院提綱強(qiáng)直性脊柱炎的歷史回顧強(qiáng)直性脊柱炎的致病病機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的治療提綱強(qiáng)直性脊柱炎的歷史回顧強(qiáng)直性脊柱炎的致病機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的治療AbriefhistoryofAnkylosingSpondylitisAnkylosingSpondylitisinthePharaohsofAncientEgyptClinicalDescriptions1824-1885Nosology

1984-1894RadiographicPhase1897-1931TerminologyandClassification1950-1963HeredityandGenetics1973-提綱強(qiáng)直性脊柱炎的歷史回顧強(qiáng)直性脊柱炎的治病機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的治療強(qiáng)直性脊柱炎的骨表現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎的骨破壞表現(xiàn)骨贅和骨侵襲AnnRheumDis2013;72:1176-1181NatureGenetics2013;45(7):730-8

自身免疫病易感基因的重疊性易感基因的轉(zhuǎn)基因鼠MolecularImmunology2014;57:28-37機(jī)械壓力的骨贅形成的作用AnnRheumDis2013online遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致疾病的發(fā)生NatMed.2011;17(9):1055-1056炎性腸病和強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎的易感基因NatureGenetics2013;45(7):730-8

？？？？？強(qiáng)直性脊柱炎的致病機(jī)理假說(shuō)IL-17IL-1IL-6TNF-αNatureMed2012;18:1018IL23介導(dǎo)的T細(xì)胞參與了強(qiáng)直的致病提綱強(qiáng)直性脊柱炎的歷史回顧強(qiáng)直性脊柱炎的治病機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的治療國(guó)家AS患病率HLA-B27患病率荷蘭10.1%7.8%德國(guó)20.55%9%挪威31.1-1.4%15.9%海達(dá)印第安人46.1%50%

AS患病率與HLA-B27頻率基本一致

*男女比例大約為2:15*B27亞型與疾病相關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎患病率AS患者對(duì)醫(yī)療保健和非醫(yī)療保健資源利用有重大影響，并導(dǎo)致約$6700至$9500/年/患者的平均總成本1超過(guò)30%的患者承受疾病的沉重負(fù)擔(dān)并導(dǎo)致生活質(zhì)量（QoL）的下降2脊柱關(guān)節(jié)病家族

關(guān)節(jié)表現(xiàn)3不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累

指(趾)炎(臘腸樣改變)影像學(xué)顯示軸性骶髂關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3,4指甲變化(頂針樣)眼部疾病腸道皮膚(銀屑病皮損)賴特氏綜合癥炎癥性腸病未分化型脊柱關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎PsA脊柱關(guān)節(jié)炎家族影響脊柱2

以炎癥為特點(diǎn)主要影響影響組織2：結(jié)締組織關(guān)節(jié)滑膜附著點(diǎn)腸道炎性腸病腸源性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎AS是系統(tǒng)性的炎性疾病中軸疾病

骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病

關(guān)節(jié)炎,附著點(diǎn)炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮膚

銀屑病Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1029-35AS患者伴發(fā)EAM的比例EAMPrevalenceinASPatients(%)Anterioruveitis30-50IBD5-10Subclinicalinflammationofthegut25-49CardiacabnormalitiesConductiondisturbancesAorticinsufficiency1-331-10Psoriasis10-20Renalabnormalities10-35LungabnormalitiesAirwaysdiseaseInterstitialabnormalitiesEmphysema40-888247-659-35BoneabnormalitiesOsteoporosisOsteopenia11-1839-59ElewautD&MatucciMC.Rheumatology2009;48:1029-1035TerminalileitisAnterioruveitisCardiacabnormalitiesIncreasedmortalityinAS,especiallyinmalepatients對(duì)照組AS患者男性AS患者女性AS患者AS患者尤其是男性患者的死亡率增加Increasedmortality

inankylosingspondylitis

isrelatedtodiseaseactivity.與較少使用非甾體類抗炎藥物相關(guān)AS患者死亡率增高與疾病活動(dòng)度相關(guān)提綱強(qiáng)直性脊柱炎的歷史回顧強(qiáng)直性脊柱炎的治病機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的治療ASAS2009定義

未定義的影像學(xué)結(jié)構(gòu)性損傷，通常MRI表現(xiàn)為髂骶關(guān)節(jié)炎根據(jù)X線片定義的結(jié)構(gòu)性脊柱損傷，常伴明確的影像學(xué)髂骶關(guān)節(jié)炎背痛

MRI背痛影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎背痛韌帶骨贅根據(jù)NY修正版標(biāo)準(zhǔn)定義的影像學(xué)髂骶關(guān)節(jié)炎

Stage1

Stage2

Stage3中軸型脊柱關(guān)節(jié)病的ASAS診斷標(biāo)準(zhǔn)RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.患者≥3個(gè)月腰背疼，發(fā)病時(shí)年齡<45歲

**SpA特征

炎癥性腸病

關(guān)節(jié)炎

起止點(diǎn)炎(腳后跟)

葡萄膜炎趾炎

銀屑病

克羅恩病/結(jié)腸炎

對(duì)NSAIDs應(yīng)答良好SpA家族病史HLA-B27CRP水平上升影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1SpA特征**HLA-B27+≥2其他SpA特征**或

*影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎MRI若顯示活動(dòng)性(急性)炎癥，則提示存在SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎按修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)，存在明確的影像學(xué)陽(yáng)性骶髂關(guān)節(jié)炎靈敏度83%，特異性84%

首次出現(xiàn)癥狀首次診斷年齡男性(N=920)女性(N=476)001020304050607020408060100患者比例(%)平均延遲8.8年B27(+)8.5vsB27(-)11.4確診延遲可導(dǎo)致不良臨床轉(zhuǎn)歸強(qiáng)直性脊柱炎確診常常延遲提綱強(qiáng)直性脊柱炎的歷史回顧強(qiáng)直性脊柱炎的治病機(jī)理強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的治療NatureRevDrugDiscovery2012;11:763基于IL17作用機(jī)制的藥物研發(fā)骨重塑過(guò)程中的三條信號(hào)傳導(dǎo)通路RheumDisClinNAm2012;38:555NSAIDs可能抑制骨破壞的進(jìn)程PoddubnyyDEULAR2012新骨形成的模式和治療靶點(diǎn)ArthritisRheum2011；63:2215基礎(chǔ)研究對(duì)臨床靶向治療的啟示1、早期治療控制炎癥、預(yù)防分子轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的新骨形成2、聯(lián)合生物制劑和NSAIDs3、研制新骨形成信號(hào)傳導(dǎo)通路的拮抗劑，

如noggin拮抗BMPWnt的抑制劑DKK-1或sclerostin目前進(jìn)入臨床研究對(duì)骨破壞和骨形成的藥物Ustekinumab的臨床試驗(yàn)Cases（%）Placebo

(n=206)Ustekinumab45mg(n=205)Ustekinumab90mg(n=205)＊＊24

weeks

cases（%）ACR20Placebo

(n=206)Ustekinumab45mg(n=205)Ustekinumab90mg(n=205)＊＊＊＊Lancet.2013;pii:S0140-6736(13)60594

在歐洲人和亞洲人中，有101個(gè)基因有顯著相關(guān)性二十七種批準(zhǔn)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物的靶基因，在遺傳變異易感通路中表現(xiàn)出顯著重疊