疼痛治療常見誤區(qū)

疼痛治療常見誤區(qū)楊興華

一、藥物耐受與成癮的區(qū)別1、耐受長期使用某種藥物后機體產(chǎn)生的適應狀態(tài)，導致藥物的某一或多種藥理作用減弱。患者也可能對某種阿片類藥物的不良反應產(chǎn)生耐受。當連續(xù)應用阿片類藥物時，產(chǎn)生耐受是一種可以預期的現(xiàn)象。

阿片類藥物的耐受可分為以下三類：1.鎮(zhèn)痛耐受：阿片類藥物的鎮(zhèn)痛耐受可能在治療的最初幾天至幾周產(chǎn)生，但極少在固定劑量已經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果后產(chǎn)生.2.對中樞抑制和惡心的耐受：通常于固定劑量阿片類藥物治療5~7天產(chǎn)生。3.對便秘的耐受：不會產(chǎn)生，長期阿片類藥物治療時應該給予患者緩瀉劑。2、假性耐受臨床中有很多情況可以影響機體對藥物劑量的需求，如疾病進展、出現(xiàn)新的病理情況、過度活動、未能按要求服藥、藥物相互作用、換藥等，這些情況導致原有劑量的作用降低，并非因機體對藥物作用產(chǎn)生適應，而是鎮(zhèn)痛需求增加或人為因素造成的結果。當然，成癮也可以產(chǎn)生這種假性耐受的現(xiàn)象，但應該有特異性癥狀，體征和行為予以鑒別。3、軀體依賴軀體依賴是一種機體的適應狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為該類藥物特有的停藥綜合征，可于突然停藥、快速減量、血藥濃度降低和／或給予拮抗藥物時產(chǎn)生。典型表現(xiàn)有焦慮、易激、震顫和皮膚潮紅、關節(jié)痛、卡他癥狀、發(fā)汗、惡心、嘔吐、腹部絞痛和腹瀉。生理依賴也是長期治療的預期現(xiàn)象，單憑生理依賴并不提示成癮的產(chǎn)生。

4、精神依賴即所謂的成癮，是一種原發(fā)性、慢性、神經(jīng)生物學疾病狀態(tài)，遺傳、社會心理和環(huán)境因素可以影響成癮的產(chǎn)生和臨床表現(xiàn)。特征性的行為包括以下至少一種：用藥失控、強迫性用藥、即使帶來傷害也繼續(xù)用藥和對藥物的強烈渴望。異常行為，如收買處方藥物、偽造處方、偷竊其他人的藥物和通過非醫(yī)療途徑獲得處方藥物都明確提示成癮的發(fā)生。其他更溫和的行為包括不斷要求得到更多的藥物、在癥狀減輕期間囤積藥物、要求特效藥物等可能更難以發(fā)現(xiàn)。如果這些更溫和的行為僅出現(xiàn)一次，并不能診斷為成癮。如果發(fā)生多次則有必要進行更仔細的評估。5、假性成癮有些患者由于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，即所謂假性阿片成癮。患者有持續(xù)性疼痛，并接受阿片類藥物按需治療時，如果劑量不足或給藥間期過長則可能產(chǎn)生這種假性成癮。如果假性成癮被誤認為是成癮，患者則會受到不公正的待遇。醫(yī)患間產(chǎn)生信任危機，隨即影響治療質(zhì)量。可以通過很多方法來避免導致假性成癮的環(huán)境.1.充分進行疼痛評估，信賴患者主訴。準確評估疼痛是決定能否充分控制疼痛的必要前提條件。2.慢性疼痛患者按時接受阿片類藥物治療，將獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，防止疼痛反復發(fā)作。鎮(zhèn)痛藥的緩釋或長效劑型可減少每日用藥的次數(shù)。3.由于患者即使在接受阿片類鎮(zhèn)痛藥按時用藥，仍然可能出現(xiàn)突發(fā)性疼痛，因此應該為患者備用短效即釋制劑，以利于突發(fā)性疼痛的解救治療。二、臨床常見誤區(qū)誤區(qū)一：非阿片類比阿片類藥物更安全

對于需要長期接受鎮(zhèn)痛藥物治療的病人，使用阿片類藥更安全有效。對于既往未接受過阿片類藥物治療的患者，大劑量阿片類藥物可能出現(xiàn)呼吸抑制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。但是如果正確滴定用藥劑量，防治藥物的不良反應，長期用藥對肝臟及腎臟等重要器官無毒性作用。相比之下，NSAIDs類藥物長期應用可引起胃腸道和腎臟毒性，并且會明顯抑制血小板功能。大劑量對乙酰氨基酚可引起肝臟毒性。因此，如果能正確使用，阿片類比NSAIDs更安全。誤區(qū)二：只在疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥對于疼痛患者，及時、按時用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效，而且所需要的鎮(zhèn)痛藥強度和劑量也最低。另外，長期疼痛還會引起一系列病生理變化，影響患者的情緒和心理健康，甚至出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺過敏和異常疼痛等難治性疼痛。因此應及早給予治療。

誤區(qū)三：鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。無痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低要求，理想的鎮(zhèn)痛治療除達到此目標外，還應爭取讓患者達到無痛休息和無痛活動的目標，以實現(xiàn)真正意義上提高患者生活質(zhì)量的目的。誤區(qū)四：用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停藥除便秘不良反應外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。阿片類藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對阿片類藥物的不良反應進行積極預防性治療，可以減輕或避免不良反應的發(fā)生。誤區(qū)五：使用哌替啶（度冷丁）是最安全有效的鎮(zhèn)痛藥世界衛(wèi)生組織已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦使用的藥物。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強度僅為嗎啡的1／10。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射本身會產(chǎn)生疼痛，不宜用于慢性癌癥疼痛或慢性非癌癥疼痛治療。誤區(qū)六：只有終末期癌癥患者才能用最大耐受劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量，在不同患者之間存在較大個體差異。而且，阿片類鎮(zhèn)痛藥物無封頂效應，劑量的確定應視患者個體化而定，所謂最佳劑量應該為達到鎮(zhèn)痛效果與不良反應耐受之間的平衡，對于非癌痛患者也是如此。對于任何嚴重疼痛的患者，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量的阿片類止痛藥，以達到理想緩解疼痛。誤區(qū)七：長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥不可避免會成癮長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療，尤其是口服或透皮貼劑按時給藥，發(fā)生成癮(精神依賴性)的危險性極小。對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性或身體依賴性并非意味已成癮，也不影響繼續(xù)安全使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。阿片類控、緩釋劑型或透皮給藥的方式，按時用藥可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，從而減少發(fā)生成癮的危險全國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示，公眾、醫(yī)務人員及藥物供應及管理人員對阿片類藥物的成癮恐懼是影響我國癌痛治療的主要障礙。近幾十年的全國禁毒宣傳深入人心，對麻醉類藥物實行了嚴格的管理政策，強調(diào)了關于阿片類藥物不正確使用及濫用的后果。然而，在強調(diào)阿片類藥的負面影響的同時，也使人們對正確使用阿片類藥物治療疼痛產(chǎn)生了顧慮，甚至恐懼，這在非癌痛領域的影響更大。誤將阿片類藥物的耐受性等同于成癮性，軀體依賴性等同于成癮性，誤將藥物濫用等同于成癮性等錯誤觀念，也是導致人們對阿片類鎮(zhèn)痛藥恐懼的重要原因。對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性，臨床表現(xiàn)為隨著用阿片類鎮(zhèn)痛藥時間的延長，對藥物的不良反應產(chǎn)生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片類藥物的用藥劑量。藥物耐受性在癌痛治療中普遍存在，不影響癌痛患者繼續(xù)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。WHO已經(jīng)不再使用成癮性這一術語。替代的術語是藥物依賴性。而藥物依賴性又分為軀體依賴性和精神依賴性兩大類，軀體依賴性不等于成癮性，精神依賴性才是人們常說的成癮性。軀體依賴性常發(fā)生于癌癥疼痛治療中，表現(xiàn)為長期用阿片類藥物后對藥物產(chǎn)生一定的軀體依賴性，突然中斷用藥時出現(xiàn)戒斷癥狀。軀體依賴性和精神依賴性在癌癥疼痛治療中是相互獨立出現(xiàn)的。癌癥疼痛患者因鎮(zhèn)痛治療的需要，對阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性不影響繼續(xù)合理使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。臨床上，癌痛患者需要長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，或需要增加用藥劑量的主要原因是癌癥疼痛鎮(zhèn)痛治療的需要，而并非成癮所致。癌癥疼痛患者對阿片類藥產(chǎn)生耐受性及軀體依賴性，并非意味已成癮，不影響繼續(xù)安全使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物濫用是指阿片類藥物的非醫(yī)療目的使用。而醫(yī)源性成癮則是由于醫(yī)療目的用藥不合理導制患者產(chǎn)生的精神依賴性。此外，阿片類藥物成癮的發(fā)生率與藥物劑型、給藥途徑及給藥方式有關。靜脈直接注射使血藥濃度突然增高，容易出現(xiàn)欣快感及毒性反應，從而易于導致成癮。在慢性疼痛治療中，采用阿片類藥物控釋、緩釋制劑，口服或透皮給藥，按時用藥等方法，可以避免出現(xiàn)過高的峰值血藥濃度，并且使血液中的活性藥物在一定程度上保持恒定。這種規(guī)范化的用藥方法，可以在保證理想鎮(zhèn)痛治療的同時，顯著降低發(fā)生成癮的風險。誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用WHO自1992年發(fā)布癌癥三階梯鎮(zhèn)痛指導原則以來，全球嗎啡醫(yī)療消耗量呈上升趨勢。20世紀80年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量在2.2噸左右，而進入90年代全球嗎啡醫(yī)療消耗量達22噸左右。然而，在全球阿片類藥物消耗量明顯增加的同時，并未增加阿片類藥物濫用的危險。只要合理用藥、合理管理，阿片類藥物較為安全有效。誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥只要疼痛得到滿意控制，可以隨時安全停用阿片類鎮(zhèn)痛藥或換用非阿片類藥物。嗎啡日用藥劑量在30~60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外。長期大劑量用藥者，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。建議對長期大劑量用藥的患者逐漸減量停藥。在最初的兩天內(nèi)減量25％~50％，之后每2天減量25％，直至日用量減至30~60mg時停藥。減量時觀察患者的疼痛情況，及有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量。誤區(qū)十：患者在接受阿片治療期間不能駕駛交通工具阿片類藥物在治療之初可以損害認知和精神運動的協(xié)調(diào)功能，因此患者在開始治療或增加劑量后5~7天內(nèi)不應駕駛。但連續(xù)接受阿片類藥物治療5~7天以后，會產(chǎn)生對這些作用的耐受性。多數(shù)患者長期接受穩(wěn)定劑量阿片治療時可以安全駕駛。誤區(qū)十一：疼痛患者不會自行減少鎮(zhèn)痛藥物的服藥次數(shù)

一旦連續(xù)幾天內(nèi)疼痛得到控制，患者常常會嘗試減少短效阿片類藥物的服藥次數(shù)，一方面是擔心藥物的不良反應，另一方面可能來自家庭和朋友對藥物作用的擔心。如果能減少用藥頻率，則長期依從性可以大大提高。因此，如果是慢性患者，應該考慮使用長效劑型以減少用藥次數(shù)，增加用藥的方便性。這一點是非常重要的。不僅如此，還應在處方藥物時對患者強調(diào)自行停藥的可能危害。

誤區(qū)十二：對持續(xù)性疼痛患者只給予長效阿片即可

應該采用定期阿片劑量維持鎮(zhèn)痛，同時，需要時應該每2小時給予“4小時劑量的1／2(每12小時劑量的1／6)”用于治療突發(fā)性疼痛。如果每天需要>2次的解救劑量超過2天，則應該提高維持劑量。誤區(qū)十三：阿片類藥物會抑制呼吸急性期使用阿片類藥物時可能產(chǎn)生明顯的呼吸抑制，尤其是未接受過阿片類治療的患者更為嚴重。但連續(xù)治療5~7天后，患者通?？梢詫粑种谱饔卯a(chǎn)生耐受，同時并不會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛耐受，這也是阿片類藥物適合長期治療的特點之一。而疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗劑。誤區(qū)十四：對阿片劑量的增加應該有所保留如果劑量不足，只會帶來沒有任何收益的風險。有證據(jù)顯示，長期鎮(zhèn)痛不足會在患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成疼痛記