門靜脈高壓癥病人的護理

關(guān)于門靜脈高壓癥病人的護理第2頁,共54頁，星期六，2024年，5月第3頁,共54頁，星期六，2024年，5月概述解剖概要概念病理生理變化第4頁,共54頁，星期六，2024年，5月第5頁,共54頁，星期六，2024年，5月第6頁,共54頁，星期六，2024年，5月第7頁,共54頁，星期六，2024年，5月第8頁,共54頁，星期六，2024年，5月第9頁,共54頁，星期六，2024年，5月第10頁,共54頁，星期六，2024年，5月第11頁,共54頁，星期六，2024年，5月【生理】肝臟：雙重血液供應(yīng)的器官

門V血供70%~75%，供氧40%~60%；肝A血供25%~30%，供氧40%~60%正常門V壓力為13～24cmH2O；門靜脈高壓癥：>24cmH2O；

門靜脈系：兩個毛細血管網(wǎng)之間

一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)：一端是肝竇（肝的毛細血管網(wǎng)）第12頁,共54頁，星期六，2024年，5月【解剖】１、門Ｖ屬支：脾Ｖ（占門V血流20～40％）；腸系膜上Ｖ和腸系膜下Ｖ。２、門Ｖ無Ｖ瓣、兩端均為毛細血管、與體Ｖ有四個交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；

②肛管直腸下端交通支（直腸上Ｖ與直腸下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（臍旁Ｖ與腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）第13頁,共54頁，星期六，2024年，5月腸系膜上靜脈脾靜脈門靜脈胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支腔靜脈第14頁,共54頁，星期六，2024年，5月門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯引起肝門靜脈系統(tǒng)壓力增高的臨床綜合征第15頁,共54頁，星期六，2024年，5月第16頁,共54頁，星期六，2024年，5月腹水的原因1、門脈壓力升高—門脈系毛細血管床濾過壓增高組織液漏入腹腔2、竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢淋巴自肝包膜漏入腹腔3、肝功能減退白蛋白合成障礙血漿膠體滲透壓降低血漿外滲4、醛固酮、抗利尿激素體內(nèi)滅活減少鈉水潴留第17頁,共54頁，星期六，2024年，5月護理評估健康史身心狀況診斷檢查第18頁,共54頁，星期六，2024年，5月【病因分類】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

第19頁,共54頁，星期六，2024年，5月【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷)（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）第20頁,共54頁，星期六，2024年，5月輔助檢查1.血常規(guī)檢查全血細胞計數(shù)減少，白細胞計數(shù)降至3×109/L以下，血小板計數(shù)減至70—80×109/L以下2.肝功能檢查白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長第21頁,共54頁，星期六，2024年，5月3.食管吞鋇X線檢查可見曲張靜脈呈現(xiàn)串珠狀改變4.B型超聲波檢查5.纖維胃鏡檢查6.MRI7.纖維腹腔鏡檢查第22頁,共54頁，星期六，2024年，5月第23頁,共54頁，星期六，2024年，5月第24頁,共54頁，星期六，2024年，5月肝掌

第25頁,共54頁，星期六，2024年，5月蜘蛛痣第26頁,共54頁，星期六，2024年，5月第27頁,共54頁，星期六，2024年，5月第28頁,共54頁，星期六，2024年，5月第29頁,共54頁，星期六，2024年，5月【診斷要點】(一)肝硬化病史。(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水。(三)實驗室檢查全血細胞減少，A／G倒置。第30頁,共54頁，星期六，2024年，5月【處理原則】控制上消化道大出血、改善脾功能亢進、糾正頑固性腹水。第31頁,共54頁，星期六，2024年，5月處理要點一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：1、絕對臥床、輸血、補液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（A垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放射治療（置入支架建立門體分流通道）第32頁,共54頁，星期六，2024年，5月（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無休克、無黃疸、無腹水、無腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植第33頁,共54頁，星期六，2024年，5月二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）第34頁,共54頁，星期六，2024年，5月手術(shù)方法評價和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡便,第35頁,共54頁，星期六，2024年，5月外科治療脾臟切除術(shù):適應(yīng)證：嚴重脾腫大、脾功能亢進腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù):適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹肝臟移植術(shù):適應(yīng)證：終末期肝臟疾病第36頁,共54頁，星期六，2024年，5月護理診斷有出血的危險與曲張靜脈破裂有關(guān)體液不足與上消化道大出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體液過多（腹水）與低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與肝代謝功能減退，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥消化道出血、低血容量休克、肝昏迷知識缺乏缺乏對本病的認識和預(yù)防知識第37頁,共54頁，星期六，2024年，5月處理原則以內(nèi)科綜合治療為重點。制止食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進第38頁,共54頁，星期六，2024年，5月非手術(shù)治療適合有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重受損的病人非手術(shù)治療輸血、輸液使用血管加壓素等藥物三腔管壓迫止血內(nèi)鏡治療：硬化劑注射介入放射方法：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）第39頁,共54頁，星期六，2024年，5月手術(shù)治療適合無黃疸、無腹水或少量腹水的病人手術(shù)治療門-奇靜脈斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)第40頁,共54頁，星期六，2024年，5月護理措施非手術(shù)治療的護理非手術(shù)治療的護理合理供給營養(yǎng)適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)第41頁,共54頁，星期六，2024年，5月門靜脈高壓癥病人的飲食應(yīng)高糖、高維生素、高蛋白（肝昏迷病人除外）和低脂易消化的食物第42頁,共54頁，星期六，2024年，5月非手術(shù)治療的護理一般護理：休息、心理護理、口腔護理等。恢復(fù)血容量止血的護理：局部灌洗、藥物止血、三腔管壓迫止血。密切觀察病情變化：意識、生命體征、CVP、尿量、水電解質(zhì)及酸堿平衡情況第43頁,共54頁，星期六，2024年，5月每日鈉的攝入量限制在500—800mg（氯化鈉1.2—2.0g）內(nèi)，進液量約為1000ml第44頁,共54頁，星期六，2024年，5月三腔管的護理㈥術(shù)前準(zhǔn)備㈦術(shù)后護理第45頁,共54頁，星期六，2024年，5月三腔兩囊管

森斯塔肯－布萊克莫爾管第46頁,共54頁，星期六，2024年，5月第47頁,共54頁，星期六，2024年，5月三腔管的護理置管前準(zhǔn)備：主要檢查三腔管。置管時護理：充分潤滑、動作輕柔、胃囊內(nèi)注入空氣150-200ml，牽引重量0.5kg，若仍有出血，向食管囊內(nèi)注入空氣100-150ml。置管后護理：①取頭側(cè)位，保持呼吸道通暢，防止誤吸；②保持鼻粘膜濕潤，三腔管壓迫期間每12小時放氣20-30分鐘，避免粘膜長期受壓而發(fā)生糜爛壞死。③觀察記錄引流液的色和量，判斷止血效果。④床邊備剪刀，防止氣囊上升阻塞氣道引起困難和窒息。⑤拔管：置管時間不易超過3日，先松牽引，抽出氣囊內(nèi)氣體（先食管囊后胃囊），觀察24小時無出血，讓病人吞服液體石蠟30-50ml，緩慢、輕巧地拔除三腔管。若壓迫48小時后仍有新鮮血抽出，應(yīng)備好緊急手術(shù)止血的準(zhǔn)備。第48頁,共54頁，星期六，2024年，5月置管后的一些注意點：置管后病人的頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)；三腔管壓迫期間應(yīng)每12小時放氣20—30分鐘；床邊應(yīng)備剪刀；三腔管放置時間不宜超過3—5日第49頁,共54頁，星期六，2024年，5月分流術(shù)前2—3日口服腸道不吸收的抗生素，術(shù)前1日晚作清潔灌腸第50頁,共54頁，星期六，2024年，5月1.嚴密觀察病情2.保護肝臟術(shù)后應(yīng)吸氧，禁用或少用嗎啡、巴比妥類、鹽酸異丙嗪等有損肝臟的藥物3.體位與活動分流術(shù)后48小時內(nèi)，病人取平臥位或15o低坡臥位，2—3日后改半臥位，避免體位變動，術(shù)后不宜過早下床活動，一般臥床1周第51頁,共54頁，星期六，2024年，5月4.飲食分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙、酒5.補液的護理6.觀察和預(yù)防并發(fā)癥⑴肝昏迷⑵胃瘺⑶靜脈血栓形成：血小板超過600×109/L應(yīng)注意第52頁,共54頁，星期六，2024年，5月出院指導(dǎo)1．向病人詳解疾病的原因及相關(guān)知識，指導(dǎo)病人及家屬認識門靜脈高壓的癥狀及嚴重程度。門靜脈高壓癥的外科治療并未解決肝硬化，術(shù)后再出血，肝性腦病的危害仍然存在，故需要終身保肝，切勿掉以輕心，一旦有出