醫(yī)保掌上辦服務(wù)規(guī)范

DB3311/T124—2020

醫(yī)保掌上辦服務(wù)規(guī)范

1范圍

本標準規(guī)定了醫(yī)保掌上辦的服務(wù)功能模塊、事項管理、事項辦理和評價與改進。

本標準適用于通過浙江政務(wù)服務(wù)手機軟件（以下簡稱“浙里辦”APP）提供的醫(yī)保事項辦事服務(wù)。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

DB33/T2036.3政務(wù)辦事“最多跑一次”工作規(guī)范第3部分：政務(wù)服務(wù)網(wǎng)電子文件歸檔數(shù)據(jù)規(guī)范

3服務(wù)功能模塊

3.1功能要求

3.1.1依托“浙里辦”APP，提供適合主流智能手機等移動操作系統(tǒng)的醫(yī)保事項掌上辦服務(wù)。

3.1.2采信“浙里辦”APP的用戶認證信息，對接醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)，提供自助辦理或推

送給工作人員辦理。

3.1.3具有辦事指南查詢和事項搜索功能，并提供辦事須知。

3.1.4提供辦事進度查詢和辦理結(jié)果的短信通知、查詢、自助下載等服務(wù)。

3.2數(shù)據(jù)共享

3.2.1入駐“浙里辦”APP的事項，應(yīng)通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)辦理系統(tǒng)，與政務(wù)大數(shù)據(jù)共享平臺進

行交互，實現(xiàn)證照數(shù)據(jù)共享交換。

3.2.2用戶需提報的辦事信息或材料，在政務(wù)大數(shù)據(jù)共享平臺已歸集存檔且有效的，直接核驗通過。

3.3信息安全

3.3.1醫(yī)保掌上辦的辦事事項數(shù)據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理，歸檔數(shù)據(jù)應(yīng)符合DB33/T2036.3的要求。

3.3.2醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)同數(shù)據(jù)信息運維機構(gòu)保障信息安全，保持經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺穩(wěn)定運行。

3.3.3醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其數(shù)據(jù)信息運維機構(gòu)應(yīng)保證用戶和當事人的隱私安全。

4事項管理

4.1事項梳理

4.1.1根據(jù)醫(yī)保入庫事項開展事項梳理工作，梳理內(nèi)容包含但不限于：

——事項名稱（含通俗名稱）：事項名稱參考附錄A；

——事項類型：分為智能辦理事項、人工核辦事項和查詢服務(wù)三類；

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——適用對象；

——事項辦理業(yè)務(wù)流程；

——所需要提供的材料；

——辦理結(jié)果材料；

——審批表單等。

4.1.2根據(jù)事項梳理結(jié)果編制辦事指南，辦事指南的內(nèi)容應(yīng)包含但不限于：

——適用范圍：包含涉及的內(nèi)容和適用對象；

——事項類型；

——辦事依據(jù)；

——受理機構(gòu)、決定機構(gòu)、數(shù)量限制；

——申請條件、禁止性要求；

——申請材料目錄；

——申請接收：包含申請方式、聯(lián)系電話、辦公地址、傳真、網(wǎng)址等；

——辦理基本流程、辦理方式、辦結(jié)時限；

——收費依據(jù)及標準；

——辦理結(jié)果、結(jié)果送達；

——相對人權(quán)利和義務(wù)；

——咨詢途徑、監(jiān)督投訴渠道；

——辦公地址和時間；

——辦理進程和結(jié)果公開查詢；

——相關(guān)申請材料示范文本、常見錯誤示例、常見問題解答等。

4.2事項接入

4.2.1醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)事項梳理結(jié)果，按“浙里辦”APP平臺入駐規(guī)則，開展事項辦理流程、辦

理頁面設(shè)計，同步入駐“浙里辦”APP醫(yī)療保障專區(qū)相應(yīng)板塊和“浙里辦”APP的相應(yīng)地區(qū)站點。

4.2.2辦理頁面的設(shè)計應(yīng)符合下列要求：

——頁面簡潔明了，色調(diào)搭配合理，保持統(tǒng)一風(fēng)格；

——同類欄目和信息的字體、字號、行間距和布局等協(xié)調(diào)統(tǒng)一；

——內(nèi)容易于理解，選項易于操作，信息填報項目或材料上傳項目有提示；

——設(shè)有溫馨提示或辦事須知。

5事項辦理

5.1辦事申請

5.1.1依托“浙里辦”APP，為已注冊并登陸的用戶，提供下列途徑進入具體辦事事項：

——在首頁辦事服務(wù)欄目進入部門導(dǎo)航，依次選擇地區(qū)、辦事部門，選擇具體辦事事項；

——在首頁選擇地區(qū)站點進入辦事地區(qū)，搜索關(guān)鍵字，然后選擇具體辦事事項。

5.1.2事項申請頁面應(yīng)有辦事須知，信息錄入頁面應(yīng)符合下列要求：

——菜單式選擇項目，設(shè)置滑動菜單供用戶選擇信息；

——輸入信息項目，應(yīng)明示用戶填報信息的具體要求；

——上傳材料項目，應(yīng)明示相應(yīng)電子文檔或照片的具體要求。

5.1.3在信息填報結(jié)束時設(shè)置提交功能或設(shè)置單獨的提交頁面。

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5.1.4需提供紙質(zhì)核驗材料的，應(yīng)在相應(yīng)頁面做出提示，并提供下列材料寄送信息：

——寄送材料的具體要求：如材料名稱、數(shù)量、是否原件、時限等；

——寄送收件地址、收件人、聯(lián)系電話。

5.2辦理服務(wù)

5.2.1信息查詢服務(wù)

在用戶提交信息查詢申請后，應(yīng)即時顯示查詢結(jié)果。

5.2.2智能辦理事項

在用戶提交有效申請信息并提交后，應(yīng)智能核驗信息，即時出具辦理結(jié)果。

5.2.3人工核辦事項

5.2.3.1在用戶提交后，申請信息應(yīng)即時推送給相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺，醫(yī)保業(yè)務(wù)平

臺應(yīng)實時分配窗口工作人員并發(fā)起提醒。

5.2.3.2窗口工作人員應(yīng)根據(jù)用戶提供的材料，依法依規(guī)進行受理審核：

——無須提供紙質(zhì)核驗材料的，應(yīng)即時受理；

——需用戶提供紙質(zhì)核驗材料的，應(yīng)進行預(yù)受理。

5.2.3.3窗口工作人員收到相應(yīng)寄送材料，核對并即時受理，通知用戶，并提供受理結(jié)果查詢。

5.2.3.4窗口工作人員將受理信息或材料流轉(zhuǎn)給后臺，由辦理工作人員依法依規(guī)進行辦理審核，在辦

事指南規(guī)定的辦結(jié)時限內(nèi)，做出辦理或不予辦理的決定。

5.2.3.5需要補充材料的，工作人員應(yīng)主動告知需要補齊的材料及補齊時限。

5.2.3.6需要歸還相關(guān)材料的，事項辦理結(jié)束，工作人員應(yīng)將相關(guān)材料回寄用戶或當事人。

5.2.3.7書面批文、證照、事項辦理結(jié)果通知文件等，提醒用戶或當事人到窗口領(lǐng)取，或由工作人員

郵寄給用戶或當事人。

5.2.3.8應(yīng)提供掌上辦事事項的辦理進度查詢。

5.3辦理結(jié)果

5.3.1智能辦理事項應(yīng)實時出具辦理結(jié)果，顯示事項名稱、申請對象、辦理時間等信息。

5.3.2人工核辦事項在做出是否辦理的決定后，應(yīng)將辦理結(jié)果通過短信等方式，通知用戶或當事人。

5.3.3應(yīng)提供辦理結(jié)果的自助查詢，宜提供辦理結(jié)果的自助下載。

6評價與改進

6.1評價方式

可采取自我評價、用戶評價、醫(yī)保行政機構(gòu)考核、第三方評價或多方評價相結(jié)合的方式對醫(yī)保掌上

辦服務(wù)進行評價。

6.2評價內(nèi)容

醫(yī)保掌上辦服務(wù)評價內(nèi)容包括但不限于：

——醫(yī)保掌上辦事項按時辦結(jié)率；

——醫(yī)保掌上辦投訴及時處理率；

——醫(yī)保掌上辦用戶滿意率。

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6.3評價結(jié)果

醫(yī)保行政機構(gòu)應(yīng)根據(jù)評價情況，定期公布評價結(jié)果，并作為效能評價的重要依據(jù)。

6.4持續(xù)改進

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)評價結(jié)果及時采取改進措施，不斷優(yōu)化醫(yī)保掌上辦服務(wù)流程，改進醫(yī)保掌上辦

服務(wù)方式，并對改進情況進行跟蹤復(fù)查，持續(xù)提升醫(yī)保掌上辦服務(wù)質(zhì)量。

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AA

附錄A

（資料性附錄）

醫(yī)保掌上辦辦事事項

醫(yī)保掌上辦辦事事項參見表A.1。

表A.1醫(yī)保掌上辦辦事事項

序號主項名稱子項名稱辦理方式

1基本醫(yī)療保險職工參保登記智能辦理

2基本醫(yī)療保險單位參保登記人工核辦

社會保險參保登記

3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記智能辦理

4領(lǐng)取基本醫(yī)療保險就醫(yī)憑證人工核辦

5基本醫(yī)療保險參保職工信息變更登記智能辦理

6社會保險參保信息變更登記基本醫(yī)療保險參保單位信息變更登記智能辦理

7城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保信息變更登記智能辦理

8參保對象應(yīng)繳社會保險費核定參保單位和個人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費核定智能辦理

9參保單位查詢打印社會保險信息自助查詢

出具社會保險參保信息證明

10參保人員查詢打印社會保險信息自助查詢

11基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移人工核辦

基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

12基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)人工核辦

13基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案人工核辦

14基本醫(yī)療保險參保人員特治特藥備案人工核辦

15基本醫(yī)療保險參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案人工核辦

16基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案智能辦理

17理備案基本醫(yī)療保險參保人員出國（境）帶藥備案智能辦理

18基本醫(yī)療保險參保人員長住外地備案人工核辦

19基本醫(yī)療保險參保人員家庭病床備案人工核辦

20基本醫(yī)療保險參保人員參保人員歷年賬戶家庭共濟備案智能辦理

21定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理申請登醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請登記人工核辦

22記醫(yī)療保險定點零售藥店協(xié)議管理申請登記人工核辦

23參保人員視同繳費年限核定基本醫(yī)療保險視同繳費年限核定人工核辦

24基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用零星報銷人工核辦

25基本醫(yī)療保險待遇核準支付醫(yī)療保險費用審