重癥ARDS的機械通氣策略

關(guān)于重癥ARDS的機械通氣策略病例介紹患者男，25歲，煤礦工人。高熱、頭痛、頭暈7天，全身散在出血點1天。外院查腰穿提示顱內(nèi)高，腦脊液細(xì)胞總數(shù)高，腦脊液找細(xì)菌，診斷“顱內(nèi)感染”，予“氯霉素、利巴韋林”抗感染治療，并行脫水、物理降溫等處理，效果欠佳乃轉(zhuǎn)我院。否認(rèn)吸毒史。第2頁,共75頁，星期六，2024年，5月病例介紹入院查體：T39.7℃，BP119/59mmHg，R35bpm，P122bpm，SPO280%。嗜睡狀，全身皮膚散在出血點，結(jié)膜出血。頸抵抗，頦胸距三橫指。四肢肌張力不高，肌力4級，右巴氏征（+）。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音。心率122bpm，律齊，心音稍低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。第3頁,共75頁，星期六，2024年，5月病例介紹血氣分析結(jié)果：PH7.5PCO229mmHgPO263mmHgBE-0.3mmol/LLAC1.3mmol/LFiO2100%.腰穿：淡紅色稍渾濁腦脊液，測壓370mmH2O。腦脊液檢驗結(jié)果：腦脊液蛋白1696mg/L腦脊液有核細(xì)胞數(shù)150*106中性粒細(xì)胞百分比93%第4頁,共75頁，星期六，2024年，5月病例介紹

（各培養(yǎng)回報：全身多個臟器均被“金黃色葡萄球菌”占領(lǐng)）第5頁,共75頁，星期六，2024年，5月病例介紹18/5床邊彩超提示左房及二尖瓣可見異?；芈暩淖?，考慮為贅生物。第6頁,共75頁，星期六，2024年，5月18/5胸部CT第7頁,共75頁，星期六，2024年，5月呼吸機參數(shù)狀態(tài)呼吸機參數(shù)調(diào)整FiO2100%F20VT400PS13PEEP151小時后呼吸力學(xué)及效果評價SPO285P/F53PCO228Ppalt32順應(yīng)性23第8頁,共75頁，星期六，2024年，5月入院診斷急性呼吸窘迫綜合癥重癥肺炎顱內(nèi)感染急性感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重膿毒血癥金黃色葡萄球菌第9頁,共75頁，星期六，2024年，5月嚴(yán)重ARDS的定義肺損傷評分0分1分2分3分4分P/F≥300225~299175~224100~174＜100胸片實變無1個象限2個象限3個象限4個象限PEEP≤56~89~1112~14≥15順應(yīng)性≥8060~7940~5920~39≤19肺損傷評分≥3分（以上所有項目的分值之和）第10頁,共75頁，星期六，2024年，5月2011柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)VEcorr=VE*PaCO2/40VE:呼出潮氣量CRS：呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性第11頁,共75頁，星期六，2024年，5月出現(xiàn)下述任何一項，表明肺保護通氣策略失?。侯B固性低氧（吸氧濃度大于80%情況下，血氧飽和度小于90%大于1小時）；頑固性呼吸性酸中毒（PH≤7.1大于1小時）；盡管已經(jīng)應(yīng)用4ml/kg理想體重低潮氣量通氣，氣道壓力仍持續(xù)＞30~35cmH2O第12頁,共75頁，星期六，2024年，5月很明顯，本患者已符合重度ARDS診斷，怎么辦？第13頁,共75頁，星期六，2024年，5月ARDS基本治療策略小潮氣量和低吸氣壓力通氣策略必要時可使用更高的呼吸頻率允許性高碳酸血癥若無休克，采用限制性輸液血流動力學(xué)管理策略如條件允許，可借助實時超聲心動圖協(xié)助液體及血流動力學(xué)管理第14頁,共75頁，星期六，2024年，5月調(diào)整呼吸機參數(shù)呼吸機參數(shù)調(diào)整FiO2100%F30VT350PS13PEEP151小時后呼吸力學(xué)及效果評價SPO287P/F57PCO233Ppalt28順應(yīng)性21第15頁,共75頁，星期六，2024年，5月繼續(xù)糾結(jié)肺順應(yīng)性明顯下降，氣道壓力仍較高，基本治療策略無法維持正常氧合，………？？？？？？？？第16頁,共75頁，星期六，2024年，5月重癥ARDS機械通氣六步法小潮氣量——評估PplatRM或高PEEP俯臥位通氣或高頻振蕩通氣Pplat＜30cmH2OPplat＞30cmH2O評價氧合、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔吸入NO治療糖皮質(zhì)激素考慮體外生命支持無法改善無法改善無法改善第17頁,共75頁，星期六，2024年，5月第一階段肺復(fù)張（12小時）充分深度鎮(zhèn)靜，短時間內(nèi)肌松。測量平臺壓<30cmH2O采用壓力控制法，PSIMVPS=20cmH2OPEEP=20cmH2O，一分鐘復(fù)張，每組連續(xù)2-5次復(fù)張，間隔五分鐘，直到SPO2

不再改善，靜態(tài)順應(yīng)性不再改善。復(fù)張初期氧飽和度，潮氣量下降（300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡擴張不均勻）；血壓、心率有改變（<5%,可以耐受)。復(fù)張后期氧飽和度上升到95-98%，第18頁,共75頁，星期六，2024年，5月復(fù)張后調(diào)回原來PSIMV模式PS13cmPEEP維持20cmFiO2100%，觀察SPO2，下調(diào)PEEP2cm/30分鐘，直到SPO2突然大幅度下降，確定當(dāng)時合適PEEP為15cm。氧飽和度上升到95-98%，維持時間20分鐘---1小時不等。SPO2<85%,再用一組復(fù)張，12小時內(nèi)共用5組，20次復(fù)張。期間三次使用SPO2法調(diào)整復(fù)張后PEEP為14-16-15cmH2O.氧飽和度維持在90%以上。第19頁,共75頁，星期六，2024年，5月第二階段肺復(fù)張（第二個12小時）PSIMV模式PS13cmPEEP15cmFiO2100%VT500mlSPO280-88%。去甲腎用量0.3ug/kg.mpsimvps=25cmH2Opeep=20cmH2O，一分鐘復(fù)張無效，延長到2min復(fù)張，無效。（SPO2無提升。)第20頁,共75頁，星期六，2024年，5月呼吸機參數(shù)上調(diào)到了極限，已反復(fù)使用肺復(fù)張無效，已使用激素，患者氧合難以維持機體需求，怎么辦？？？？？？第21頁,共75頁，星期六，2024年，5月糾結(jié)俯臥位通氣？支持派：呼吸機參數(shù)已到頂，氧供仍無法維持，大量血性痰，CT提示雙下肺實變。俯臥位利于改善V/Q比值，充分引流，患者可能受益。反對派：撇開俯臥位需消耗大量的人力物力不提，鑒于患者合并感染性心內(nèi)膜炎，心臟贅生物，萬一俯臥位期間出現(xiàn)栓子脫落，導(dǎo)致腦梗塞等并發(fā)癥，難免招來醫(yī)療糾紛。第22頁,共75頁，星期六，2024年，5月經(jīng)過一晚上的激烈辯論，最終還是決定冒險行俯臥位通氣！第23頁,共75頁，星期六，2024年，5月每天進行俯臥位通氣3~4次，每次2~3小時，在俯臥位前1小時到俯臥位后1小時共6小時內(nèi)加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量，維持病人處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。幾名醫(yī)護人員把病人轉(zhuǎn)換為水平俯臥位，頭偏向一側(cè)，每半小時左右變動一次，避免氣管插管受壓，額部，雙肩，下腹部及膝部墊入軟墊,避免胸廓受壓。完成后，重新恢復(fù)病人頭高腳低位。第24頁,共75頁，星期六，2024年，5月第25頁,共75頁，星期六，2024年，5月間斷俯臥位通氣三天后，患者血性痰明顯減少，呼吸機參數(shù)有所下調(diào)，氧合狀態(tài)改善呼吸機參數(shù)調(diào)整FiO260%F20VT400PS13PEEP101小時后呼吸力學(xué)及效果評價SPO295P/F170PCO236Ppalt25順應(yīng)性45第26頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺復(fù)張PK俯臥位通氣？第27頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理學(xué)變化第28頁,共75頁，星期六，2024年，5月ARDS--肺泡塌陷廣泛存在第29頁,共75頁，星期六，2024年，5月CTscan70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependentfield)提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少。肺容積減少—SmalllungBabyLung第30頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺順應(yīng)性明顯降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位第31頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 第32頁,共75頁，星期六，2024年，5月HEARTSPARDS----Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)”

“babylung"2.可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3.實變區(qū)第33頁,共75頁，星期六，2024年，5月影響療效的共同因素1．ARDS的類型

在臨床上因肺泡萎陷為主要改變的ARDSexp肺復(fù)張或俯臥位通氣效果比以肺實變?yōu)橹饕淖兊腁RDSp要好一些，而使肺泡完全復(fù)張所需的壓力也要低一些。

第34頁,共75頁，星期六，2024年，5月2．ARDS病變的嚴(yán)重程度不同萎陷程度所需要的復(fù)張的壓力是不樣的。病變越重，肺泡萎陷和實變的程度越重，復(fù)張或俯臥位通氣效果越差。共同的療效影響因素第35頁,共75頁，星期六，2024年，5月3．ARDS的病程在ARDS早期，肺泡病變以滲出性改變?yōu)橹?，對肺?fù)張或俯臥位通氣的反應(yīng)較好，并且能耐受較高的壓力。但當(dāng)病變進入中晚期時，由于滲出性病變不明顯，并且合并有肺纖維化，因而對復(fù)張或俯臥位通氣的反應(yīng)不明顯，能耐受的壓力會明顯降低。共同的療效影響因素第36頁,共75頁，星期六，2024年，5月ARDS肺泡改變早期滲出，塌陷晚期纖維化第37頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺開放的基本原理肺開放是指在限定時間內(nèi)通過維持高于常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達到改善氧合，減輕肺損傷的目的第38頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺開放的基本原理OpentheLung

通過開放肺手法（recruitmentmaneuver）開放陷閉的肺泡KeeptheLungOpen

設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)

第39頁,共75頁，星期六，2024年，5月俯臥位通氣的基本原理不同體位對呼吸生理的影響正常肺，仰臥位時，在背側(cè)區(qū)，肺泡大小大約是腹側(cè)區(qū)肺泡大小的1/3；當(dāng)轉(zhuǎn)換至俯臥位時，背側(cè)區(qū)充氣增加而腹側(cè)區(qū)減少，表明俯臥位時比仰臥位時區(qū)帶性肺充氣更加均勻。第40頁,共75頁，星期六，2024年，5月2024/6/274141體位對通氣和血流分布的影響上升氣，下流水仰臥位，靠近胸骨的肺組織血少氣多，V/Q比值大；靠近脊柱的肺組織血多氣少，V/Q比值小。俯臥位時，由于肺組織通氣血流重新分布，使得V/Q比值更趨均勻合理。仰臥位俯臥位非基底區(qū)-腹側(cè)非基底區(qū)-背側(cè)基底區(qū)-背側(cè)基底區(qū)-腹側(cè)第41頁,共75頁，星期六，2024年，5月四、俯臥位通氣改善氧合的機制通氣血流改善，V/Q匹配背側(cè)肺泡的復(fù)張是從而使患者氧合改善。氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流心臟和縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫減少降低外壓第42頁,共75頁，星期六，2024年，5月在原理上的區(qū)別肺復(fù)張是依賴使用并維持高的氣道壓力從而打開并保持肺泡開放，改善氧合。俯臥位通氣則是通過減輕外部壓力，改善肺通氣-血流V/Q比值，而不依賴高氣道內(nèi)壓。第43頁,共75頁，星期六，2024年，5月應(yīng)用指征區(qū)別重癥ARDS患者，合理使用PEEP仍不能將FiO2降至60%以下Pplat＜30cmH2O肺復(fù)張Pplat＞30cmH2O俯臥位通氣其實，Pplat＜30cmH2O，亦可以考慮俯臥位通氣？第44頁,共75頁，星期六，2024年，5月禁忌癥的區(qū)別血液動力學(xué)障礙肺大皰氣胸顱內(nèi)壓增高血流動力學(xué)極不穩(wěn)定需使用大劑量升壓藥物維持，或心臟功能極差患者。顱內(nèi)高壓脊柱損傷或嚴(yán)重胸外傷近期腹部手術(shù)或腹壓明顯增高者妊娠第45頁,共75頁，星期六，2024年，5月臨床實施常用肺復(fù)張手法俯臥位通氣的實施第46頁,共75頁，星期六，2024年，5月常用開放肺的手法持續(xù)氣道正壓法PEEP遞增法高水平壓力控制法(PCV)第47頁,共75頁，星期六，2024年，5月持續(xù)氣道正壓法

以CPAP或BIPAP模式調(diào)節(jié)氣道正壓40cmH2O，維持40秒設(shè)置吸氣壓在40cmH2O，按住吸氣保持40秒。對循環(huán)影響大，病人要有自主呼吸，難以耐受。第48頁,共75頁，星期六，2024年，5月PEEP遞增法

保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2O時間長，血流動力學(xué)影響大，復(fù)張效果較好。第49頁,共75頁，星期六，2024年，5月高水平壓力控制法(PCV)

對血液動力學(xué)的影響相對較小操作簡單第50頁,共75頁，星期六，2024年，5月充分肺復(fù)張后PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2(防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO290–95%每20–30分鐘降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第51頁,共75頁，星期六，2024年，5月PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平——防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn)，則需重復(fù)肺復(fù)張操作，然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者，PEEP介于15–20cmH2O之間某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第52頁,共75頁，星期六，2024年，5月PEEP的設(shè)置如果將PEEP設(shè)置于20cmH2O后,仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP第53頁,共75頁，星期六，2024年，5月PEEP/FiO2的調(diào)整推薦意見降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2，以避免肺泡塌陷如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當(dāng)重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時不應(yīng)增加FiO2第54頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺復(fù)張實施小結(jié)肺復(fù)張手法較多，各有優(yōu)缺點肺復(fù)張后，需調(diào)整合理PEEP以保持肺泡開放肺復(fù)張效果持續(xù)時間較短肺復(fù)張可能阻礙患者氣道分泌物的引流第55頁,共75頁，星期六，2024年，5月俯臥位通氣改良版頭高腳低的俯臥位側(cè)俯臥位第56頁,共75頁，星期六，2024年，5月57實施方法一翻身床利用燒傷病人專用的翻身床操作似乎比較簡捷和安全，通氣效果也很好，因為病人能夠完全的俯臥，而且身體各部位受壓也不嚴(yán)重。第57頁,共75頁，星期六，2024年，5月58實施方法二多功能手術(shù)床全麻手術(shù)中進行俯臥位很簡單（脊柱，顱腦手術(shù)）。第58頁,共75頁，星期六，2024年，5月59方法三：自制的石膏船床第59頁,共75頁，星期六，2024年，5月60實施方法四徒手操作要求翻身時要多人一起進行，分別負(fù)責(zé)頭、氣道及各種管道。先將病人翻于一側(cè)再轉(zhuǎn)至俯臥位臥要用軟墊支墊額部、雙肩、前胸和雙側(cè)髂棘，避免頭面部、腹部等部位受壓。第60頁,共75頁，星期六，2024年，5月2024/6/2761通過適當(dāng)鎮(zhèn)靜，完善的護理監(jiān)護流程操作，恰當(dāng)?shù)臏p壓填充物減輕皮膚受壓等措施，病人均能較好的耐受改良俯臥位通氣，沒有明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。第61頁,共75頁，星期六，2024年，5月一些有關(guān)俯臥位的體會病程早期效果較好，肺外源性效果較好，或多或少都有效果。半個小時左右起效，結(jié)束后維持效果時間長短不一。俯臥位時配合振背吸痰，肺復(fù)張，效果更好。鎮(zhèn)靜充分，大部分病人可以耐受。適合采用經(jīng)鼻氣管插管，容易護理。第62頁,共75頁，星期六，2024年，5月肺復(fù)張與俯臥位通氣實施比較肺復(fù)張重在對呼吸機參數(shù)的調(diào)整操作，對人力要求較低，肺開放對護理工作影響不大手法較多，各有優(yōu)缺點肺復(fù)張改善氧合效果持續(xù)時間較短肺復(fù)張可能導(dǎo)致肺泡液體清除率下降俯臥位通氣對呼吸機參數(shù)調(diào)整要求相對較低，但需多人合作，俯臥位通氣給護理工作帶來諸多困難改良式俯臥位通氣可根據(jù)患者具體情況選取不同體位俯臥位通氣對氧合改善作用持續(xù)時間相對長俯臥位通氣有利于患者氣道分泌物引流第63頁,共75頁，星期六，2024年，5月副作用——對呼吸系統(tǒng)的影響肺復(fù)張的高氣道壓可能使正常肺泡過度膨脹，加重V/Q失衡肺泡液體清除率下降呼吸機相關(guān)性肺損傷——如：氣胸等俯臥位通氣由于通氣/血流比例的改善，氧合增加。但由于膈肌上抬、胸廓受限等原因，可能會導(dǎo)致氣道壓上升。第64頁,共75頁，星期六，2024年，5月有些情況下慎用肺復(fù)張?。ǔ私砂Y外?。┓蝺?nèi)源性ARDS，肺病變不均勻。呼吸道分泌物不多，肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳌RDS中后期（>5-7天）病例1：肺癌化療后合并巨細(xì)胞病毒肺炎，ARDS,機械通氣，呼吸機參數(shù)高，上機前三天間斷肺開放，才能較好維持血氧飽和度。三天后呼吸機參數(shù)有下調(diào)，沒有再使用肺復(fù)張.第65頁,共75頁，星期六，2024年，5月上機第一天上機第二天第66頁,共75頁，星期六，2024年，5月上機第五天，參數(shù)有下調(diào)，已停用肺復(fù)張兩天，但仍出現(xiàn)右側(cè)交通性氣胸。第67頁,共75頁，星