知情同意書管理制度范本（四篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)知情同意書管理制度范本尊敬的患者：您好，經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃—上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)。現(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：1.全口義齒俗稱滿口假牙，一般約需要數(shù)次就診才能完成，具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–____天，以便于定位。3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔?，要及時(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。5.全口義齒修復(fù)及初戴后____次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。市項(xiàng)目辦我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)。患者（受委托人）簽字年月日知情同意書管理制度范本（二）感謝您的參與。您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力。您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要____的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)。我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意。感謝您。項(xiàng)目名稱：____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導(dǎo)老師：鄒智杰組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書·知情告知頁(yè)親愛的患者家屬：尊敬的先生/女士：您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼____學(xué)hope護(hù)理學(xué)院的____級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫相關(guān)評(píng)估問卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄。基于本次研究目的，本次調(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您____決定。在您做出參加研究____決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐栍嘘P(guān)問題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。知情同意書·同意簽字頁(yè)研究項(xiàng)目名稱：____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明：1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。____者簽名：日期：____者聯(lián)系電話：2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項(xiàng)研究的目的，操作過程以及____者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了____者所有有關(guān)問題，并給其一份簽署過的知情同意書副本。研究人員簽名：日期：本文件只有獲得人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過生效日期年月日人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書編號(hào)：簽名：知情同意書管理制度范本（三）患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液?。ㄑ巡　⒀“鍦p少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項(xiàng)：1.緊咬棉球____小時(shí)后，輕輕吐出____小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)____小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診5.一般拔牙后1-____月需鑲假牙（阻生牙除外）上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。知情同意書管理制度范本（四）患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史2.血液病（血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟____損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項(xiàng)：1.緊咬棉球____