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文檔簡介
精神科住院醫(yī)師病歷書寫考核評分表培訓(xùn)對象姓名:所在科室:培訓(xùn)基地(醫(yī)院):考核項目考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分得分一、主訴
(5分)1、主要癥狀有明顯錯漏扣2分52、病程判斷錯誤扣1分3、表述不符合要求(如過于繁瑣、使用診斷用語等)扣1-2分二、現(xiàn)病史及其他病史
(15分)1、起病時間、誘因、經(jīng)過等敘述不清扣1-2分152、項目有重大遺漏扣1-2分3、主要癥狀特點(diǎn)未加描述或描述不清扣2-3分4、伴隨癥狀遺漏或描述不清扣1-2分5、與鑒別診斷有關(guān)的癥狀或重要陰性癥狀遺漏或描述不清扣1-2分6、既往診療經(jīng)過敘述不全面或有重要遺漏扣2-3分7、個人史、既往史、家族史等有重要內(nèi)容的錯漏扣1-3分8、現(xiàn)病史與主訴內(nèi)容不一致,尤其是主訴中有現(xiàn)病史沒有的內(nèi)容扣1-2分三、體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查
(5分)1、項目有遺漏扣1-2分52、重要體征特點(diǎn)描述不全或不確切扣1分3、出現(xiàn)與現(xiàn)病史或既往史不符的內(nèi)容扣1-2分四、精神檢查
(15分)1、項目有遺漏扣1-2分152、精神癥狀判認(rèn)錯誤扣2-3分3、重要精神癥狀特點(diǎn)描述不全面或不準(zhǔn)確扣2-3分4、記述偏倚或不合邏輯(如診斷抑郁癥但情感癥狀的描述很少且無法據(jù)此診斷)扣2-3分五、輔助檢查
(5分)常規(guī)輔助檢查項目及該病例必須的特殊檢查項目遺漏,或?qū)Ξ惓=Y(jié)果無解釋和處理每項扣1分5六、診斷
(5分)1、主要診斷有錯誤或有遺漏、診斷名詞不規(guī)范(如精分、焦慮癥等)扣2-3分52、次要診斷遺漏或有錯誤、不規(guī)范扣1-2分七、診斷分析
(10分)1、診斷依據(jù)不足扣1-2分102、未作必要的鑒別診斷、缺少鑒別的依據(jù)或方法扣2-4分3、僅羅列書本內(nèi)容,缺少對本病例實際情況的具體分析與聯(lián)系,甚至有矛盾和錯漏扣2-4分八、診療計劃
(10分)1、有明顯錯誤和重大遺漏(如缺必要的心理治療方案)扣2-5分102、不符合治療指南、診療規(guī)范,或超藥品說明書使用而無知情同意記錄等扣3-5分九、病程記錄
(15分)1、病程記錄不符合規(guī)定(如記錄不及時、長期住院病人超過一周無病程記錄等)扣3-5分152、病程記錄不能反映三級查房的意見扣1-2分3、病程記錄不能反映病情變化、無病情分析、對重要化驗及其他輔助檢查結(jié)果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣2-3分4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準(zhǔn)確扣2-3分5、長期住院病人無階段小結(jié),無交接班記錄扣1-2分6、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項(姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等)扣1-2分十、提問
(15分)結(jié)合本病歷向指導(dǎo)教師提3個問題15
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