工傷事故調(diào)解書模板

工傷事故調(diào)解書甲方（用工單位）：___________________________乙方（工人/傷者）：___________________________簽訂時間：___________________________協(xié)議調(diào)解書甲方：_____________________身份證號：_____________________單位名稱：_____________________聯(lián)系電話：_____________________乙方：_____________________身份證號：_____________________聯(lián)系電話：_____________________本協(xié)議本著公平公正，按照《中華人民共和國工傷保險條例》、《中華人民共和國勞動法》等相關(guān)的法律法規(guī)進行編寫。雙方共同簽字蓋章（或按手指印），即表示本協(xié)議生效，共同遵守本協(xié)議。本協(xié)議分主協(xié)議與附加協(xié)議，附加協(xié)議在主協(xié)議表述不全或雙方同意添加的情況下方可添加，并要求雙簽字蓋章，附于主協(xié)議后。一、協(xié)議事項事情經(jīng)過：乙方于20XX年X月X日晚在甲方工地上施工，因甲方安排的泵車操作員在操作失誤的情況下使泵車管道移動撞擊旁邊的鋼筋，致使鋼筋倒下撞擊乙方頭部，導(dǎo)致乙方頭部的右腦骨折（具體情況參照醫(yī)院治療記錄），即刻送往醫(yī)院搶救治療。根據(jù)以上事故甲乙雙方進行協(xié)商調(diào)解，主要涉及醫(yī)療費用、工資支付、康復(fù)復(fù)查以及相關(guān)事項進行相互調(diào)解。二、費用支付甲方根據(jù)乙方住院情況需支付以下住院期間的費用，已支付的費用則不在支付。1、住院費用住院費用包括在醫(yī)院的所有醫(yī)療費用和就餐費。2、陪護費按照醫(yī)囑，需一人陪護。陪護費按照當(dāng)?shù)刈畹凸べY保障標(biāo)準(zhǔn)支付每天護理費用。3、一次性后續(xù)醫(yī)療費主要包含復(fù)查費用和后續(xù)可能產(chǎn)生的藥費等醫(yī)療費用。4、一次性營養(yǎng)補助主要包含休養(yǎng)期間的營養(yǎng)攝入，促進傷口愈合。三、工資支付以及后續(xù)費用1、乙方因甲方安排人員操作失誤導(dǎo)致無法正常上班，因此住院期間失去經(jīng)濟來源，甲方需支付乙方住院期間的工資，具體按照當(dāng)?shù)匦袠I(yè)的一年內(nèi)同工種的平均工資計算支付。2、乙方出院后，最少三個月無法正常工作，根據(jù)醫(yī)囑需要休養(yǎng)，甲方按照四個月休養(yǎng)時間一次性付給乙方休養(yǎng)期間的工資，工資計算同上一條（3-1條）。3、乙方在休養(yǎng)期間到同一家醫(yī)院進行復(fù)查，復(fù)查費用同樣由甲方支付（執(zhí)行2-3條）。4、乙方在收到甲方的賠付款后，自愿不再做工傷鑒定，不做其它勞動仲裁。5、若甲方對本協(xié)議有歧義，甲方也可協(xié)商做工傷鑒定，根據(jù)工傷鑒定結(jié)論賠付勞動者應(yīng)有的賠償金（參照《中華人民共和國工傷保險條例》）。6、若甲乙雙方中有一方堅持走勞動仲裁處理，以勞動仲裁處理結(jié)果為準(zhǔn)。7、賠付款項在出院后三天內(nèi)支付，乙方在收到賠付款后需將收款證明遞交甲方。三天后甲方還不支付賠償費用，乙方則向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局申請工傷鑒定和勞動仲裁，要求甲方按照工傷管理條例進行賠償。8、乙方無論以何種調(diào)解方式獲得賠付款后不再阻撓甲方的任何行動或工作。9、具體賠償金額計算詳見附加協(xié)議，賠償金額以附加協(xié)議總額為準(zhǔn)。四、后續(xù)工作1、甲方不得以此次事件為由拒絕乙方或乙方親屬在該單位的現(xiàn)有工作，不得刁難、歧視、威脅乙方或其家屬迫使其離開工作單位（如適用：乙方身體狀態(tài)良好可正常參與工作，并安排于甲方工作場所時）。2、甲方在乙方恢復(fù)期后的三個月內(nèi)不得安排乙方從事高強度工作。3、乙方在有能力的情況下輔助甲方完成現(xiàn)有的工作。4、乙方在工期完成或合期到期時有權(quán)不再參與甲方的工作或工程。五、其它1、所有協(xié)議內(nèi)容經(jīng)雙方同意需修改，可在附加協(xié)議中提出，并以附加協(xié)議為準(zhǔn)。2、需增加新的協(xié)議時，經(jīng)雙方同意寫在附加協(xié)議上。3、附加協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章（或按指印）生效，并具有同樣的法律效應(yīng)。4、本協(xié)議不得涂改，如有涂改請重新填寫，請保持內(nèi)容干凈整潔。5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，如有第三方參與，則將復(fù)印份交由第三方保管。第三方必須是國家單位或調(diào)解單位，不可以是個人。6、本協(xié)議一經(jīng)簽字蓋章即刻生效。（本頁以下除簽字蓋章無其它協(xié)議內(nèi)容）甲方（簽字蓋章）：日期：乙方（簽字蓋章）：日期：第三方（如需要）：日期：附加協(xié)議一、賠付計算1、住院期間工資計算按當(dāng)?shù)厝松缫荒陜?nèi)同行業(yè)月平均工：壹萬壹千元11000/30=366元/天366*_21_（住院天數(shù)）=7686元2、陪護人員陪護費按當(dāng)?shù)厝松缱畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)（第三類）計算（16元/小時）16*8=128元/天128*_21_（陪護天數(shù)）=2688（元）3、休養(yǎng)期間工資計算（同1的計算方法）按11000/30=366元/天計算366*_120_（休養(yǎng)天數(shù)）=43920（元）4、一次性營養(yǎng)補助5（每餐/元）*3（每天3餐）*_120_（休養(yǎng)天數(shù)）=1800（元）5、一次性后續(xù)醫(yī)療