2024手術(shù)責(zé)任協(xié)議書書

編號：__________2024手術(shù)責(zé)任協(xié)議書書甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

2024手術(shù)責(zé)任協(xié)議書書合同目錄一、前言1.1簽約雙方的基本信息1.2簽約目的和依據(jù)1.3術(shù)語解釋二、手術(shù)安排2.1手術(shù)項(xiàng)目2.2手術(shù)時間2.3手術(shù)地點(diǎn)2.4手術(shù)醫(yī)生及團(tuán)隊三、患者及家屬義務(wù)3.1患者的基本信息3.2患者的健康狀況3.3患者的手術(shù)意愿3.4家屬的協(xié)助與支持四、醫(yī)院的義務(wù)4.1醫(yī)院的基本信息4.2醫(yī)院的醫(yī)療水平與資質(zhì)4.3醫(yī)院對患者的關(guān)懷與照顧4.4醫(yī)院對手術(shù)風(fēng)險的說明與告知五、手術(shù)風(fēng)險與注意事項(xiàng)5.1手術(shù)風(fēng)險的說明5.2手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理5.3患者術(shù)后的恢復(fù)與護(hù)理5.4注意事項(xiàng)及禁忌六、責(zé)任與賠償6.1醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)6.2患者的責(zé)任與義務(wù)6.3手術(shù)事故的認(rèn)定與賠償6.4賠償金額的計算與支付方式七、協(xié)議的變更與解除7.1協(xié)議變更的條件與程序7.2協(xié)議解除的條件與程序7.3變更與解除后的責(zé)任處理八、爭議解決8.1爭議的解決方式8.2仲裁機(jī)構(gòu)的選擇8.3法律適用九、其他約定9.1雙方的權(quán)利與義務(wù)9.2保密條款9.3合同的生效、終止與續(xù)簽十、附件10.1手術(shù)同意書10.2患者健康檢查報告10.3手術(shù)方案與計劃十一、簽字蓋章11.1患者簽字11.2家屬簽字11.3醫(yī)院簽字蓋章十二、合同生效日期12.1合同的簽署日期12.2合同的生效條件十三、合同的副本13.1患者與家屬持有的副本13.2醫(yī)院持有的副本十四、其他14.1雙方約定的其他事項(xiàng)14.2合同的保管與查閱14.3合同的修訂與更新合同編號_________一、前言1.1簽約雙方的基本信息1.1.1患者姓名：_________1.1.2患者身份證號：_________1.1.3患者年齡：_________1.1.4性別：_________1.1.5地址：_________1.1.6聯(lián)系電話：_________1.1.7醫(yī)院名稱：_________1.1.8醫(yī)院地址：_________1.1.9醫(yī)院聯(lián)系電話：_________1.1.10醫(yī)院資質(zhì)等級：_________1.2簽約目的和依據(jù)1.2.1手術(shù)治療的必要性1.2.2雙方的權(quán)利和義務(wù)1.2.3手術(shù)風(fēng)險的知情同意1.2.4醫(yī)療事故的責(zé)任認(rèn)定與賠償1.3術(shù)語解釋1.3.1手術(shù)：指按照醫(yī)療程序，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由具備資格的醫(yī)生實(shí)施的醫(yī)療行為。1.3.2手術(shù)風(fēng)險：指在手術(shù)過程中可能發(fā)生的意外情況或不良后果。1.3.3醫(yī)療事故：指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，導(dǎo)致患者在診療過程中受到損害的事件。二、手術(shù)安排2.1手術(shù)項(xiàng)目2.1.1手術(shù)名稱：_________2.1.2手術(shù)目的：_________2.1.3手術(shù)必要性：_________2.2手術(shù)時間2.2.1預(yù)計手術(shù)日期：_________2.2.2手術(shù)時間：_________2.3手術(shù)地點(diǎn)2.3.1手術(shù)室地點(diǎn)：_________2.3.2手術(shù)室聯(lián)系電話：_________2.4手術(shù)醫(yī)生及團(tuán)隊2.4.1主刀醫(yī)生姓名：_________2.4.2主刀醫(yī)生資質(zhì)：_________2.4.3手術(shù)團(tuán)隊成員：_________三、患者及家屬義務(wù)3.1患者的基本信息3.1.1患者姓名：_________3.1.2患者身份證號：_________3.1.3患者年齡：_________3.1.4性別：_________3.1.5地址：_________3.1.6聯(lián)系電話：_________3.2患者的健康狀況3.2.1患者病史：_________3.2.2患者目前的健康狀況：_________3.2.3患者是否有過敏史：_________3.2.4患者是否接受過重大手術(shù)：_________3.3患者的手術(shù)意愿3.3.1患者對手術(shù)的認(rèn)知：_________3.3.2患者手術(shù)意愿的表達(dá)：_________3.4家屬的協(xié)助與支持3.4.1家屬的基本信息：_________3.4.2家屬對患者手術(shù)的支持：_________3.4.3家屬在手術(shù)過程中的義務(wù)：_________四、醫(yī)院的義務(wù)4.1醫(yī)院的基本信息4.1.1醫(yī)院名稱：_________4.1.2醫(yī)院地址：_________4.1.3醫(yī)院聯(lián)系電話：_________4.1.4醫(yī)院資質(zhì)等級：_________4.2醫(yī)院的醫(yī)療水平與資質(zhì)4.2.1醫(yī)院資質(zhì)證明文件編號：_________4.2.2醫(yī)院醫(yī)療水平簡介：_________4.3醫(yī)院對患者的關(guān)懷與照顧4.3.1術(shù)前關(guān)懷：_________4.3.2術(shù)后關(guān)懷：_________4.4醫(yī)院對手術(shù)風(fēng)險的說明與告知4.4.1手術(shù)風(fēng)險的詳細(xì)說明：_________4.4.2手術(shù)風(fēng)險的告知時間：_________五、手術(shù)風(fēng)險與注意事項(xiàng)5.1手術(shù)風(fēng)險的說明5.1.1手術(shù)風(fēng)險的名稱：_________5.1.2手術(shù)風(fēng)險的概率：_________5.1.3手術(shù)風(fēng)險的預(yù)防措施：_________5.2手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理5.2.1手術(shù)并發(fā)癥的名稱：_________5.2.2手術(shù)并發(fā)癥的處理方法：_________5.3患者術(shù)后的恢復(fù)與護(hù)理5.八、爭議解決8.1爭議的解決方式8.1.1雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭議。8.1.2若協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。8.2仲裁機(jī)構(gòu)的選擇8.2.1雙方同意選擇_________仲裁委員會進(jìn)行仲裁。8.3法律適用8.3.1本合同的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。九、其他約定9.1雙方的權(quán)利與義務(wù)9.1.1患者有權(quán)了解自己的手術(shù)情況及手術(shù)風(fēng)險。9.1.2醫(yī)院有義務(wù)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并確保醫(yī)療安全。9.2保密條款9.2.1雙方應(yīng)對合同內(nèi)容保密，未經(jīng)對方同意不得向第三方披露。9.3合同的生效、終止與續(xù)簽9.3.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。9.3.2在手術(shù)完成后，本合同自動終止。9.3.3若雙方同意續(xù)簽，應(yīng)簽訂新的合同并明確相關(guān)條款。十、附件10.1手術(shù)同意書10.1.1手術(shù)同意書的格式及內(nèi)容見附件一。10.2患者健康檢查報告10.2.1患者健康檢查報告的提交時間為手術(shù)前三天。10.3手術(shù)方案與計劃10.3.1手術(shù)方案與計劃的制定由醫(yī)院負(fù)責(zé)，并在手術(shù)前告知患者。十一、簽字蓋章11.1患者簽字[此處留白，供患者簽字]11.2家屬簽字[此處留白，供家屬簽字]11.3醫(yī)院簽字蓋章[此處留白，供醫(yī)院簽字蓋章]十二、合同生效日期12.1合同的簽署日期為：_________年_________月_________日。12.2合同的生效條件為雙方簽字蓋章且患者同意手術(shù)。十三、合同的副本13.1患者與家屬持有的副本應(yīng)與正本具有同等法律效力。13.2醫(yī)院持有的副本應(yīng)作為醫(yī)院檔案保存。十四、其他14.1雙方約定的其他事項(xiàng)如下：14.1.1雙方同意本合同一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份留存于醫(yī)院。14.1.2本合同的任何修改和補(bǔ)充須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出。14.1.3雙方應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，共同維護(hù)醫(yī)療秩序。甲方（患者或家屬）：________________________乙方（醫(yī)院）：_________________________日期：________________________多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、甲方為主導(dǎo)時的附加條款及說明1.1甲方要求乙方提供詳細(xì)的手術(shù)方案和計劃，包括但不限于手術(shù)步驟、手術(shù)方法、手術(shù)材料、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)防措施等。甲方有權(quán)對手術(shù)方案和計劃提出疑問和修改意見，乙方應(yīng)予以解答和調(diào)整。1.2甲方要求乙方在手術(shù)前提供完整的醫(yī)療團(tuán)隊信息，包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等團(tuán)隊成員的姓名、職稱、經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)證明文件。甲方有權(quán)了解團(tuán)隊成員的背景和經(jīng)驗(yàn)，以確保手術(shù)的安全性和可靠性。1.3甲方要求乙方提供手術(shù)過程中的實(shí)時信息，包括但不限于手術(shù)進(jìn)展、患者的生命體征、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況等。甲方有權(quán)要求乙方及時告知手術(shù)過程中的任何重要信息，以便甲方及時做出決策。1.4甲方要求乙方在手術(shù)后提供完整的醫(yī)療記錄，包括手術(shù)報告、術(shù)后恢復(fù)情況、藥物使用情況等。甲方有權(quán)查閱和復(fù)印醫(yī)療記錄，以了解手術(shù)效果和患者的健康狀況。1.5甲方要求乙方提供術(shù)后的關(guān)懷和康復(fù)指導(dǎo)，包括但不限于術(shù)后護(hù)理、康復(fù)鍛煉、飲食調(diào)理等。甲方有權(quán)向乙方咨詢術(shù)后相關(guān)問題，乙方應(yīng)予以解答和指導(dǎo)。二、乙方為主導(dǎo)時的附加條款及說明2.1乙方要求甲方提供真實(shí)的病情和醫(yī)療需求，包括但不限于病史、檢查報告、診斷結(jié)果等。甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自己的健康狀況和醫(yī)療需求，以便乙方制定合適的手術(shù)方案和計劃。2.2乙方要求甲方遵守手術(shù)前的準(zhǔn)備要求，包括但不限于術(shù)前檢查、術(shù)前禁食禁水、術(shù)前用藥等。甲方應(yīng)按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。2.3乙方要求甲方在手術(shù)過程中配合醫(yī)生的指導(dǎo)和安排，包括但不限于術(shù)中配合、術(shù)后恢復(fù)等。甲方應(yīng)遵守醫(yī)囑，積極配合醫(yī)生的工作，以保證手術(shù)效果和患者的健康。2.4乙方要求甲方在手術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理，包括但不限于術(shù)后用藥、康復(fù)鍛煉、飲食調(diào)理等。甲方應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)和護(hù)理，以促進(jìn)恢復(fù)和提高生活質(zhì)量。三、有第三方中介時的附加條款及說明3.1第三方中介在合同簽訂過程中應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的雙方信息，包括但不限于甲方的病情、醫(yī)療需求和乙方的醫(yī)療水平、資質(zhì)等。第三方中介應(yīng)保證信息的真實(shí)性，不得有任何虛假陳述或誤導(dǎo)行為。3.2第三方中介在合同簽訂過程中應(yīng)公正、中立地協(xié)調(diào)雙方的利益和權(quán)益，不得偏袒任何一方。第三方中介應(yīng)公正地解釋合同條款，協(xié)助雙方達(dá)成一致意見。3.3第三方中介在合同履行過程中應(yīng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和協(xié)調(diào)雙方的行為，確保合同的履行和執(zhí)行。第三方中介應(yīng)定期向雙方報告合同履行的情況，并及時處理合同履行中出現(xiàn)的問題。3.4第三方中介在合同終止后應(yīng)協(xié)助雙方處理合同解除后的相關(guān)事宜，包括但不限于醫(yī)療記錄的交接、費(fèi)用的結(jié)算等。第三方中介應(yīng)保證合同解除的順利進(jìn)行，并確保雙方的權(quán)益得到妥善處理。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.手術(shù)同意書2.患者健康檢查報告3.手術(shù)方案與計劃4.醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等團(tuán)隊成員的資質(zhì)證明文件5.醫(yī)療記錄6.術(shù)后康復(fù)和護(hù)理指導(dǎo)二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供真實(shí)病情和醫(yī)療需求，導(dǎo)致手術(shù)方案和計劃無法正常進(jìn)行。2.甲方未按照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后康復(fù)，影響手術(shù)效果和患者健康。3.乙方未按照約定提供詳細(xì)的手術(shù)方案和計劃，導(dǎo)致甲方對手術(shù)風(fēng)險和效果無法充分了解。4.乙方未按照約定提供完整的醫(yī)療團(tuán)隊信息，影響手術(shù)的安全性和可靠性。5.乙方未按照約定提供手術(shù)過程中的實(shí)時信息，使甲方無法及時了解手術(shù)進(jìn)展和患者狀況。6.乙方未按照約定提供術(shù)后的醫(yī)療記錄，導(dǎo)致甲方對手術(shù)效果和患者健康狀況無法了解。7.第三方中介提供虛假信息或誤導(dǎo)行為，導(dǎo)致甲方和乙方產(chǎn)生誤解和損失。8.第三方中介未公正、中立地協(xié)調(diào)雙方利益和權(quán)益，偏袒任何一方。9.第三方中介未按約定履行監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)，導(dǎo)致合同履行出現(xiàn)問題時未及時處理。三、法律名詞及解釋：1.手術(shù)：指按照醫(yī)療程序，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由具備資格的醫(yī)生實(shí)施的醫(yī)療行為。2.醫(yī)療事故：指因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失，導(dǎo)致患者在診療過程中受到損害的事件。3.醫(yī)療風(fēng)險：指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生的意外情況或不良后果。4.違約行為：指合同各方未履行合同約定的義務(wù)或違反合同條款的行為。5.違約責(zé)任：指違約行為造成的損失賠償責(zé)任。6.第三方中介：指在合同簽訂和履行過程中，協(xié)助雙方溝通和協(xié)調(diào)的中立第三方。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供虛假病情或醫(yī)療需求。解決辦法：甲方應(yīng)如實(shí)提供病情和醫(yī)療需求，如有虛假陳述，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。2.問題：乙方未按約定提供手術(shù)方案和計劃。解決辦法：乙方應(yīng)及時提供詳細(xì)的手術(shù)方案和計劃，如無法提供，應(yīng)承擔(dān)違約