腦梗死-參考模板

腦梗死XXX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院匯報人：XXX001

腦梗死(CI)002

腦栓塞(CIS)003

腔隙性梗死(LI)001腦梗死(CI概

念腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧，導(dǎo)致局限性腦zu織缺

血性壞死與腦軟化所引起的腦部癥狀和局限性神經(jīng)功

能缺損為特征的一組疾病。●包括腦血栓形成、腔隙性梗死與腦栓塞等?！窦s占全部腦卒中的75%腦部血液供應(yīng)椎基動脈系統(tǒng)

ExternalCarotid頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

InternalCarotid垂體上動脈視上動脈和室旁動脈脈絡(luò)膜前動脈灰白結(jié)節(jié)動脈乳頭體動脈丘腦穿動脈后穿支大腦后動脈小腦上動脈基底動脈前交通動脈大腦前動脈視交義上動脈前穿質(zhì)內(nèi)、外側(cè)紋狀體支

返動脈(Heubner)嗅束服動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈

大腦中動脈Willis動脈環(huán)漏斗

灰白結(jié)節(jié)

后交通動脈動眼神經(jīng)乳頭體視交義腦梗死最常見的類型●腦動脈主干與皮質(zhì)支動脈粥樣硬化●導(dǎo)致血管增厚\管腔狹窄閉塞與血栓形成●使腦局部血流減少與供血中斷●腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征腦血栓形成(cerebral

thrombosis,CT)1

動脈粥樣硬化，常伴有高血壓2

動脈炎3

先天性動脈狹窄4真性紅細胞增多癥5

血高凝狀態(tài)病因與發(fā)病機制血管畸形動脈硬化血管炎等動脈瘤高血壓低血壓等短暫腦缺血發(fā)作腦梗塞多灶性腦梗塞同時或先后有出血缺血性病損腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性中風(fēng)*血管痙攣、狹窄、

閉塞等血液流變血異常血液病出血性中風(fēng)(血管破裂)腦血栓腦栓塞混合性中風(fēng)血液變化血管病變血壓病變血管依次為頸內(nèi)A→大腦中A→

大腦前A→椎-基底A→塞血管動脈粥樣硬化

與血管炎\血栓形成與栓子。大腦前A塞血管動脈粥樣硬化與血管炎\血栓形成與栓子椎-基底A1/5腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5;椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5。病理與病理生理頸內(nèi)A4/5大腦中A病理病理與病理生理病理

腦缺血性病變病理分期●病變區(qū)液化變軟

●壞死

腦zu織被格子細胞清除，腦zu織萎縮，

小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，

大病灶→中風(fēng)囊●超早期(1~6h)..

急性期(6~24h)..壞死期(24~48h)...軟化期(3d~3w).恢復(fù)期(3~4w

后)●大量神經(jīng)細胞消

失，膠質(zhì)細胞壞變，

中性粒細胞\淋巴

\巨噬細胞浸潤，腦zu織水腫●缺

血

腦zu織蒼白\輕度腫脹，神經(jīng)細

胞\膠質(zhì)細胞\內(nèi)皮

細胞明顯缺血改變●部分血管內(nèi)皮細胞\

神經(jīng)細胞\星形膠質(zhì)

細胞腫脹，線粒體腫

脹空化。壞死期

24~48小時急性期

6~24小時超早期

1~6小時軟化期3天-3周恢復(fù)期

3-4周完全性卒中(pletestroke)缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴重\完全進展迅速，常于數(shù)小時(<6小時)達高峰。(2)進展性卒中(progressivestroke)缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，呈漸進性加重，可持續(xù)6小時至數(shù)天。依據(jù)癥狀體征演進過程分為臨床類型●完全性卒中(plete

stroke):缺血性卒中后神經(jīng)功

能缺失癥狀體征嚴重\完全進展迅速，常于數(shù)小時(<6小時)達高峰?！襁M展性卒中(progressive

stroke):缺血性卒中后

神經(jīng)功能缺失癥狀輕微，呈漸進性加重，可持續(xù)6小

時至數(shù)天?！窬徛M展型：起病2周后癥狀仍進展●可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemic

neurological

defict,RIND):缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕但持續(xù)存在，最長可持續(xù)3周?！褚罁?jù)癥狀體征演進過程分為：臨床類型①可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))②伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙

③

單眼一過性黑矇④

同

側(cè)Horner征⑤優(yōu)勢半球伴運動性失語癥⑥頸動脈搏動減弱與血管雜音臨床類型頸內(nèi)動脈大腦前動脈①

皮質(zhì)支閉塞●對側(cè)中樞性下肢癱●大小便功能障礙，面部少有受累②

深穿支閉塞對側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕(累及內(nèi)囊膝部與部

分前肢)③雙側(cè)大腦前動脈閉塞④淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動作、強握反射臨床類型大腦中動脈①

主干閉塞●病灶對側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)●優(yōu)勢半球→完全性失語，非優(yōu)勢半球→體象障礙②

皮質(zhì)支閉塞③偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重④非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體像障礙臨床類型大腦中動脈閉塞綜合征●

深穿支閉塞上、下肢一致的偏癱一般無感覺障礙和偏盲大腦后動脈●

皮層支閉塞·

對側(cè)同向性偏盲累及優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計深穿支閉塞丘腦綜合征·對側(cè)深感覺障礙\自發(fā)性疼痛感覺過度

·輕偏癱\共濟失調(diào)\舞蹈-手足徐動癥等臨床類型·●·●

延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征——腦干

梗死最常見類型·眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)·

交叉性感覺障礙(三叉N

脊束核與對側(cè)交叉脊髓丘腦束)·同

側(cè)Horner

征(下行交感神經(jīng)纖維)·飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)·同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體與小腦受損)臨床類型小腦后下動脈CT

示低密度腦梗死病灶1、神經(jīng)影像學(xué)檢查●

CT檢查，病后24小時逐漸顯示低密度梗死灶●病后2~3周“模糊效應(yīng)”--CT

難以分辨病灶輔助檢查MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)

右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄，腦溝幾乎消失?！馦RI清晰顯示早期缺血性梗死，梗死后數(shù)小時，

T1WI

低信號\T2WI高信號病灶。DSA

顯示閉塞大腦中動脈●

DSA●發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位輔助檢查2、腰穿檢查●

不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓與

CSF

常規(guī)正常3、經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈與頸內(nèi)動脈狹窄\動脈粥樣硬化斑\血栓形成。4、超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房黏液瘤二

尖瓣脫垂。輔助檢查有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征

發(fā)病年齡多較高多有動脈硬化及高血壓安靜狀態(tài)下發(fā)病診斷與鑒別診斷診斷多在幾小時或數(shù)日達到高峰，

無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙CSF多正常，CT

檢查在24~

48h

后出現(xiàn)低密度影發(fā)病前可有TIA發(fā)作●顱內(nèi)腫瘤●腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌●硬膜下血腫●病毒性腦炎●腦栓塞●腦血栓●腦出血鑒別診斷腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余小時&1~2天癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)小時癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)腦梗死與腦出血的鑒別要點鑒別診斷(1)腦出血●

起病急驟，局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰。●

心源性栓子來源(風(fēng)心病\冠心病\心肌梗死\亞急

性細菌性心內(nèi)膜炎),并發(fā)心房纖顫?！?/p>

大腦中動脈栓塞常見→大面積腦梗死→腦水腫

與顱內(nèi)壓增高，可伴癇性發(fā)作。鑒別診斷(2)腦栓塞●

卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤\硬膜下血腫\腦膿腫出現(xiàn)偏癱等局灶性體征●顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆●

CT

&MRI可確診鑒別診斷(3)顱內(nèi)占位病變調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進展，減少梗死范圍，綜合治療與個體化治療相結(jié)合。治療急性期治療原則急性期治療原則2、溶栓治療(1)尿激酶(UK)25~100萬IU加入5%葡萄糖或0.85%生

理鹽水i.v

滴注，30min-2h內(nèi)滴完。(2)zu織型纖溶酶原激活物(t-PA)(3)溶栓適應(yīng)證急性缺血性卒中，無昏迷發(fā)病3h內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至6h年齡1

8

歲

，CT未顯示低密度病灶，已

排除顱內(nèi)出血；患者本人或家屬同意1、一般處理(1)臥床休息，維持呼吸道功能，

防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡(2)調(diào)整血壓(3)降低顱內(nèi)壓防治腦水腫

(4)其他，如降溫急性期治療原則6、腦保護治療(1)自由基清除劑：V.E\V.C\依達拉奉

(edaravone)(2)阿片受體阻斷劑：納洛酮(3)鈣通道阻斷劑等*許多腦保護劑動物實驗有效，臨床療效

不肯定。3、抗凝治療(1)肝素\低分子肝素\華法令等(2)監(jiān)測凝血時間與凝血酶原時間5、抗血小板治療(1)噻氯匹定(ticlopidine)(2)氯吡格雷(clopidogrel)4、血液稀釋療法低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml,

靜點，1次/天，連續(xù)7～10天。一、急性期治療原則8、外科治療(1)幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重\

占位效應(yīng)與腦疝形成征象

→開顱減壓

術(shù)。(2)小腦梗死

→

腦干受壓病情惡化

→

后顱窩減壓術(shù)。7、其他藥物(1)擴血管藥：急性期宜慎用或不用缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流

→腦

內(nèi)盜血。(2)中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\

葛根\丹參)有活血化瘀作用，尚缺乏大樣本臨床研究。(3)高壓氧治療降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)

量與重返社會。1、早期進行，個體化原則2、制定短期與長期治療計劃3、分階段\因地制宜選擇治療方法4、進行針對性體能與技能訓(xùn)練治療康復(fù)治療●各種栓子隨血流進入顱

內(nèi)動脈使血管腔急性閉

塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦

組織缺血壞死與腦功能

障礙?！?/p>

栓塞性腦梗死(embolic

infarction)占腦梗死15%概念占60%~75%,常見病因：心房顫動?！袼ㄗ觼碓础わL(fēng)濕性心瓣膜病·心內(nèi)膜炎螯生物與附壁血栓脫落·心肌梗死\心房黏液瘤\心臟手術(shù)

·心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂與鈣化·先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)●動脈粥樣硬化斑塊脫落●肺靜脈血栓●骨折與手術(shù)時脂肪栓\氣栓●血管內(nèi)治療時血栓脫落●頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)●肺感染敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)病因與病理1、病因根據(jù)栓子來源(3)來源不明：

約30%的腦栓塞。(2)非心源性(1)心源性：(1)腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈多見(2)病理改變與腦血栓形成基本相同(3)栓子多發(fā)\易碎\移動

性與可能帶菌(細菌栓子)(4)可伴腦炎\腦膿腫\局限

性動脈炎\細菌性動脈瘤(5)脂肪\空氣栓子

→

腦內(nèi)

多發(fā)小栓塞(6)寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體與蟲卵(7)可見肺\脾\腎\腸系膜\皮

膚\鞏膜栓塞。(8)約30%腦栓塞合并出血2、病理分為以下8個方面病因與病理口腦栓塞青壯年多見■活動中急驟發(fā)病而無先兆，局灶性神

經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰?！龆啾憩F(xiàn)完全性卒中，意識模糊&清楚。口頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓

塞→大面積腦梗死，嚴重

腦水腫\顱內(nèi)壓增高\腦疝

&昏迷，常見癇性發(fā)作口椎-基底動脈系統(tǒng)栓

塞常發(fā)生昏迷臨床表現(xiàn)1、CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死■合并出血性梗死高度支持腦栓塞□

復(fù)

查CT

可發(fā)現(xiàn)梗死后出血與調(diào)整治療方案□

MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度與閉塞3

、ECG確定心肌梗死風(fēng)心病心律失常

腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀2、腰穿腦壓正?！醭鲅怨Ｋ繡SF呈血性與鏡下紅細胞

感染性腦栓塞CSF

細胞數(shù)增高(早期

粒細胞為主，晚期淋巴細胞為主)■脂肪栓塞CSF可見脂肪球。輔助檢查診斷與鑒別診斷1、診斷■驟然卒中起病，出現(xiàn)偏癱\失語

等局灶性體征可伴癇性發(fā)作■數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰■心源性栓子來源■合并其他臟器栓塞更支持診斷■CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)

目\伴發(fā)出