住院患者基礎(chǔ)護理服務項目

住院患者基礎(chǔ)護理服務項目

一、特級護理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護理2.面部清潔和梳頭1次/日

3.口眸護理

1.整理床單位

2.面部清潔

（二）晚間護理3.口腔護理1次/日

4.會陰護理

5.足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進

1.協(xié)助患者翻身及有效1次/2小

（四）臥位護理2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.床上使用便器需要時

3.留骨尿管護理2次/日

（六）床上溫水擦浴1次/2-3

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理__________需要時

（八）患者安全管理

二、一級護理

A.患者生活不能自理

項目項目內(nèi)涵備注

.整理床單位

（一）晨間護理1次/日

2.由1部清潔和梳頭1

3.口腔護理

1.整理床單位

2.面部清潔

（-）晚間護理3.口腔護理1必日

4.會陰護理

5.足部清潔

（二）對生禁食患者協(xié)助講

1.協(xié)助患者翻身及仃效!，次/2小

（四）臥位護理2.礪助床上移動必要時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要的

（五）排泄護理2.床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2(X/I：l

（六）床上溫水擦浴1次/始3

1.協(xié)助更衣需要時

（七）其他護理2.床上洗頭1次/周

3.指/趾甲護理需要時

（A）患者安全管理

項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（-）晚間護理2d協(xié)助會陰護理1次/日

3d辦助足部清潔

■二？對非禁食患考.協(xié)助進

1.協(xié)助患者翻身及仃效1，次/2小

（四）臥位護理2.機助床上移動必要時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

（六）協(xié)助溫水擦浴1次/2-3

1.1協(xié)助更衣

（七）其他護理2.辦助洗頭需要時

3.辦助指/趾甲護理

（八）患者安全管理

三、二級護理

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A.患者生活部分自理

項目項目內(nèi)涵備注

1.整理床單位

（一）晨間護理1次/日

2.協(xié)助面部清潔和梳頭

1.協(xié)助面部清潔

（二）晚間護理2.協(xié)助會陰護理1次/日

3.協(xié)助足部清潔

（三）對非禁食患者協(xié)助進

食/水

L協(xié)助患者翻身及有效1次/2小

咳嗽時

（四）臥位護理

2.協(xié)助床上移動必要時

3.壓瘡預防及護理

1.失禁護理需要時

（五）排泄護理2.協(xié)助床上使用便器需要時

3.留置尿管護理2次/日

1次/2-3

（六）協(xié)助沐浴或擦浴

日

1.協(xié)助更衣

（七）其他護理2.協(xié)助洗頭需要時

3.協(xié)助指/趾甲護理

3

（八）患者安全管理

B.患者生活完全自理

項目項目內(nèi)涵備注

（-）整理床單位1次/日

（-）患者安全管理

4、三級護理

項目項目內(nèi)涵備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

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基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范

一、整理床單位

（一）工作目標。

保持床單位清潔，增進患者舒適。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識、活

動和合作能力，有無引流管、傷口，仃無大小便失禁等，采用與病情相

符的整理床單位的方法。

3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

4.護士協(xié)助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床

單位。

5.操作過程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者病情，

發(fā)現(xiàn)異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。

6.操作后對躁動、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措

施，幫助患者采取舒適體位。

7.按操作規(guī)程更換污染的床單位。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

3.操作過程規(guī)范、準確，患者安全。

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二、面部清潔和梳頭

（一）工作目標。

使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及

個人衛(wèi)生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。

3.按需要準備用物。

4.協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)

現(xiàn)異常及時處理。

6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺舒適。

3.患者出現(xiàn)異常情況，護士處理及時。

三、口腔護理

（一）工作目標。

去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合標準預防、安全原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插

管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。

3.指導患者正確的漱口方法。化療、放療、使用免疫抑制劑的患者

可以用漱口液清潔口腔。

4.護士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協(xié)助有自理能力的患者自行

刷牙。

5.協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。

6.如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。

7.根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)崛選擇合適的口腔護理溶液，操作中應當

注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故冢簩杳?、不合作、牙關(guān)緊閉的患

者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。

8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆：操作前后必須清點核對棉

球數(shù)量。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

四、會陰護理

（一）工作目標。

協(xié)助患者清潔會陰部，增加舒適，預防或減少感染的發(fā)生。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

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2.告知患者，做好準備。評估患者會陰部仃無傷口、有無失禁和留

置尿管等，確定會陰護理的方法等。

3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意為患者保暖。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者會陰清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

五、足部清潔

（一）工作目標。

保持患者足部清潔，增加舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評

估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。

3.按需要準備用物及環(huán)境，水溫適宜。

4.協(xié)助患者取舒適體位，若仃不適告知護士。

5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情,

發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

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L患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.足部清潔。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

六、協(xié)助患者進食/水

（一）工作目標。

協(xié)助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、

自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

4.協(xié)助患者進食過程中，護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀

嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導，如有治療飲食、特殊飲

食按醫(yī)崛給予指導。

6.進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持

適當體位。

7.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、

食物含水量等。

8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。

（三）結(jié)果標準。

L患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

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2.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

七、協(xié)助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目標。

協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并

發(fā)癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通

暢。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、

肢體活動能力、心功能狀況，有無手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活

動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩

擊。

3.根據(jù)評估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮

膚減壓用具。

4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確

使用床檔。煩躁患者選用約束帶。

6.翻身時，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：

從下至上、從外至內(nèi)，背部從第卜肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上

叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜。

7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫(yī)師并處理。

8.翻身后患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.臥位正確，管道通暢：有效清除痰液。

3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

八、協(xié)助患者床上移動

（一）工作目標。

協(xié)助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、

年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。

5.護理過程中，密切觀察病情變化，仃異常及時通知醫(yī)師并處理。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.臥位正確，管道通暢。

3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發(fā)癥。

九、壓瘡預防及護理

（一）工作目標。

預防患者發(fā)生壓瘡：為有壓瘡的患者實施恰當?shù)淖o理措施，促進壓

瘡愈合。

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(-)工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.評估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻

身、氣墊減壓等。

3.對出現(xiàn)壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等,

分析導致發(fā)生壓瘡的危險因索并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。

4.在護理過程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫(yī)

師溝通進行處理。

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

(三)結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因索，對護理措施滿意。

2.預防壓瘡的措施到位。

3.促進壓瘡愈合。

十、失禁護理

(一)工作目標。

對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

(-)工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的失禁情況，準備相應的物品。

3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。

4.根據(jù)病情，遵醫(yī)咽采取相應的保護措施，如小便失禁給予留置尿

管，對男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。

5.鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。

6.保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

十一、床上使用便器

（一）工作目標。

對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助患者使用便器,

滿足其需求。

3.準備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者

隱私。

4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。

5.便后觀察排泄物性狀及舐尾部位的皮膚，如有異常及時處理。

6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

十二、留置尿管的護理

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（一）工作目標。

對留置尿管的患者進行護理，預防感染，增進患者舒適，促進功能

鍛煉。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術(shù)、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、

性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

3.按需要準備用物及環(huán)境，保護患者隱私。

4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢,

觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱,

及時排放尿液，協(xié)助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。

6.根據(jù)患者病情，鼓勵患者攝入適當?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋,

做好尿道口護理。

7.拔管后根據(jù)病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情

況，有排尿困難及時處理。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。

3.患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十三、溫水擦浴

（一）工作目標。

幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整

性等，選擇適當時間進行溫水擦浴。

3.準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意

保暖。

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。

5.護理過程中注意保護傷口和各種管路：觀察患者的反應，出現(xiàn)寒

戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴，給予恰當?shù)奶幚怼?/p>

6.擦浴后觀察患者的反應，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。

7.保持床單位的清潔、干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十四、協(xié)助更衣

（一）工作目標。

協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防，安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、

有無肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。

3.根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。

4.根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或

坐位更換：手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。

5.更衣原則是：

（1）脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側(cè)，后遠側(cè)：一側(cè)肢體活

動障礙時，先健側(cè)，后患側(cè)：

（2）穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活

動障礙時，先患側(cè)，后健側(cè)：

6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與

溫水擦浴、會陰護理等同時進行。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十五、床上洗頭

（一）工作目標。

保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺舒適。

（二）工作規(guī)范要點。

L遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據(jù)患者的病情、意識、生活自理能力及

個人衛(wèi)生習慣、頭發(fā)清潔度，選擇時間進行床上洗頭。

3.準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭

皮。觀察患者反應并溝通，了解患者需求。

5.注意保護傷口和各種管路。

6.清洗后，及時擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。

7.保持床單位清潔干燥。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十六、指/趾甲護理

（一）工作目標。

保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、節(jié)力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及

個人衛(wèi)生習慣，指/趾甲的長度。

3.選擇合適的指甲刀。

4.指/趾甲護理包括：清潔、修剪、鋰平指/趾甲。

5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊

患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心：對于指/趾甲

過硬，可先在溫水中浸泡10—15分鐘，軟化后再進行修剪。

6.操作后保持床單位整潔。

（三）結(jié)果標準。

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L患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現(xiàn)異常情況時，護士處理及時。

十七、安全管理

（一）工作目標。

評估住院患者的危險因素，采取相應措施，預防不安全事件的發(fā)生。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、安全的原則。

2.評估住院患者，對存在的危險因素采取相應的預防措施并向患者

進行指導，如跌倒、墜床、燙傷的預防等。

3.根據(jù)評估結(jié)果對患者進行安全方面的指導，咽患者注意自身安全,

提高自我防范意識。

4.提供安全的住院環(huán)境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風

險。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者住院期間無因護理不當造成的不良事件發(fā)生。

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常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范

一、患者入院護理

(-)工作目標。

熱情接待患者，幫助其盡快熟悉環(huán)境；觀察和評估患者病情和護理

需求：滿足患者安全、舒適的需要。

(-)工作規(guī)范要點。

1.備好床單位。根據(jù)患者病情做好準備工作，并通知醫(yī)師。

2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者于病床。

3.測量患者生命體征，了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀

況，填寫患者入院相關(guān)資料。

4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫(yī)師、護士、病區(qū)護士長。介

紹病區(qū)環(huán)境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關(guān)管理規(guī)定等。鼓

勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。

5.完成入院護理評估，與醫(yī)師溝通確定護理級別，遵醫(yī)囑實施相關(guān)

治療及護理。

6.完成患者清潔護理，協(xié)助更換病員服，完成患者身高、體重、生

命體征的測量(危重患者直接進入病房)。

(三)結(jié)果標準。

1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。

2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。

二、患者出院護理

（一）工作目標。

患者/家屬知曉出院指導的內(nèi)容，掌握必要的康復知識。

（二）工作規(guī)范要點。

1.告知患者。針對患者病情及恢復情況進行出院指導，包括辦理出

院結(jié)賬手續(xù)方法、出院后注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛煉、遵醫(yī)

則通知患者復診時間及地點、聯(lián)系方式等。

2.聽取患者住院期間的意見和建議。

3.做好出院登記，整理出院病歷。

4.對患者床單位進行常規(guī)清潔消毒，特殊感染病人按院內(nèi)感染要求

進行終末消毒。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。

2.床單位清潔消毒符合要求。

三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

（一）工作目標。

安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診

療和制定護理措施提供依據(jù)。

（~）工作規(guī)范要點。

L告知患者，做好準備。測量生命體征前30分鐘避免進食、冷熱

飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

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2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，

護士應采取恰當?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。

3.測腋溫時應當擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚,

防止脫落。測量570分鐘后取出。

4.測口溫時應當將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘

后取出。

5.測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門

3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。

6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應當復測體溫。

7.體溫計消毒方法符合要求。

8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈痿側(cè)

肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。

9.測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指

腹按壓槎動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動為

宜。

10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。

11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短細，應兩人同時測量，分別測心率和脈搏。

12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸

部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)

則者測量1分鐘。

13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。

14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察

21

棉絮吹動情況，并計數(shù)。

15.測量血壓時，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、

肱動脈與心臟同一水平。

16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上

臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔

1-2分鐘后重新測量。

18.測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。

19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、

定血壓計。

20.結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。

21.將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥

狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。

（三）結(jié)果標準。

1.護士測量方法正確，測量結(jié)果準確。

2.記錄準確，對異常情況溝通及時。

四、導尿技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)則為患者導尿，患者能夠知曉導尿的目的并配合。

（~）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防原則。

2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。

22

3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮

膚等。根據(jù)評估結(jié)果，選擇合適的導尿管。

4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術(shù)操作原則，避免污染，保護患者隱

私。

5.為男性患者插尿管時，遇有阻力，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、

尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢

深呼吸，慢慢插入尿管。

6.插入氣囊導尿管后向氣囊內(nèi)注入10T5毫升無菌生理鹽水，輕拉

尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。

7.尿潴留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血

尿。

8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預防發(fā)生結(jié)晶和感

染。

9.指導患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情

況發(fā)生，保持通暢。

10.指導患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。

11.指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉,

以增強控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。

2.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。

3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥。

23

五、胃腸減壓技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者留置胃管，持續(xù)抽出胃內(nèi)容物，達到減壓?；颊吣軌?/p>

了解有關(guān)知識并配合。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防原則。

2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無

消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否仃以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估

結(jié)果選擇合適的胃管。

4.準確測量并標識胃管插入的長度。

5.插管過程中指導患者配合技巧，安全順利地插入胃管。

6.昏迷患者應先將其頭向后仰，插至咽喉部（約15厘米），再用一

手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢

查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、紫

綃等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。

7.檢查胃管是否在胃內(nèi)。

8.調(diào)整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。

10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，

以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態(tài)。

11.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并記錄24小時引流總量。

24

12.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。

13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質(zhì)及胃腸功能恢復情況。

14.及時發(fā)現(xiàn)并積極預防和處理與引流相關(guān)的問題。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。

3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥，保持有效胃腸減壓。

六、鼻飼技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為不能經(jīng)口進食的患者灌入流質(zhì)液體，保證患者攝入足夠的

營養(yǎng)、水分和藥物。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度、標準預防、消毒隔離原則。

2.告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項，取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化

道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經(jīng)歷;評估患者的消化、

吸收、排泄功能和進食需求。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管和鼻飼時機。

4.如需插胃管先準確測量并標識胃管插入的長度。插管過程中指導

患者配合技巧?；杳曰颊邞葘㈩^向后仰，插至咽喉部（約15厘米），

再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢,

應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難、

25

紫絹等情況，應立即拔出，休息片刻后重插。插入適當深度并檢查胃管

是否在胃內(nèi)。

5.鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃內(nèi)以及

有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150毫升時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻

飼。

6.鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道，防止管道堵塞。

7.緩慢灌注鼻飼液，溫度38℃-40℃。鼻飼混合流食，應當間接加

溫，以免蛋白凝固。

8.鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入。

9.對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確、動作輕巧，患者配合。

3.確保胃管于胃內(nèi)，固定穩(wěn)妥。

七、灌斷技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)崛準確、安全地為患者實施不同治療需要的灌腸：清潔腸道，

解除便秘及腸脹氣：降溫；為診斷性檢查及手術(shù)做準備。

（二）工作規(guī)范要點。

1.評估患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對

急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸：肝性腦病患者禁用肥

皂水灌腸；傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過

26

30厘米。

2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項，指導患者配合。

3.核府醫(yī)崛，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。

4.協(xié)助患者取仰臥位或左側(cè)臥位，注意保暖，保護患者隱私。阿米

巴痢疾患者取右側(cè)臥位。

5.按照要求置入肛管，置入合適長度后固定肛管，使灌腸溶液緩慢

流入并觀察患者反應。

6.灌腸過程中，患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調(diào)低灌

腸筒的高度，減慢流速：患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，

避免發(fā)生意外。

7.對患者進行降溫灌腸時，灌腸后保留30分鐘后再排便，排便后

30分鐘測體溫。

8.清潔灌腸應反復多次，首先用肥皂水，再用生理鹽水，直至排出

液澄清、無糞便為止。

9.灌腸完畢，囑患者平臥，根據(jù)灌腸目的保持適當時間再排便并觀

察大便性狀。

10.操作結(jié)束后，做好肛周清潔，整理床單位。

11.觀察排出大便的量、顏色、性質(zhì)及排便次數(shù)并做好記錄。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.達到各種灌腸治療的效果，無并發(fā)癥發(fā)生。

27

八、氧氣吸入技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑給予患者氧氣治療，改善患者缺氧狀態(tài)，確保用氧安全。

（二）工作規(guī)范要點。

1.評估患者病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。

2.告知患者安全用氧目的及注意事項，強調(diào)不能自行調(diào)節(jié)氧流量，

做好四防，即防震、防火、防熱、防油。

3.遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法。

4.遵醫(yī)囑根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。

5.使用氧氣時，應先調(diào)節(jié)氧流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導

管或面罩，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。

6.密切觀察患者氧氣治療的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理。

7.嚴格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.確保吸氧過程安全。

九、霧化吸入療法

（一）工作目標。

遵醫(yī)則為患者提供劑量準確、安全、霧量適宜的霧化吸入。

（~）工作規(guī)范要點。

L遵循查對制度，符合標準預防、安全給藥的原則。

2.遵醫(yī)崛準備藥物和霧化裝置，并檢查裝置性能。

28

3.了解患者過敏史、用藥史、用藥目的、患者呼吸狀況及配合能力。

4.告知患者治療目的、藥物名稱，指導患者配合。協(xié)助患者取合適

體位。

5.調(diào)節(jié)適宜的霧量，給患者戴上面罩或口含嘴，指導患者吸入。氣

管切開的患者，可直接將面罩置于氣管切開造口處。

6.觀察患者吸入藥物后的反成及效果。

7.霧化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.操作過程規(guī)范、安全，達到預期目的。

十、血糖監(jiān)測

（一）工作目標。

遵醫(yī)曬準確測量患者血糖，為診斷和治療提供依據(jù)。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防原則。

2.告知患者監(jiān)測血糖的目的，做好準備。評估患者穿刺部位皮膚狀

況。

3.確認血糖儀的型號與試紙型號一致，正確安裝采血針，確認監(jiān)測

血糖的時間（如空腹、餐后2小時等）。

4.確認患者手指消毒劑干透后實施采血，采血量充足，應使試紙試

區(qū)完全變成紅色。

29

5.指導患者穿刺后按壓1-2分鐘。

6.將結(jié)果告知患者/家屬，做好記錄并通知醫(yī)師。

7.對需要長期監(jiān)測血糖的患者，穿刺部位應輪換，并指導患者血糖

監(jiān)測的方法。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.操作過程規(guī)范，結(jié)果準確。

十一、口服給藥技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循標準預防、安全給藥原則。

2.評估患者病情、過敏史、用藥史、不良反應史。如仃疑問應核對

無誤后方可給藥。

3.告知患者/家屬藥物相關(guān)注意事項，取得患者配合。

4.嚴格遵循查對制度，了解患者所服藥物的作用、不良反應以及某

些藥物服用的特殊要求。

5.協(xié)助患者服藥，為鼻飼患者給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃

管注入。

6.若患者因故暫不能服藥，暫不發(fā)藥，并做好交班。

7.對服用強心成類藥物的患者，服藥前應當先測脈搏、心率，注意

其節(jié)律變化，如脈率低于60次/分鐘或者節(jié)律不齊時，暫不服用并及時

30

通知醫(yī)師。

8.觀察患者服藥效果及不良反應。如有異常情況及時與醫(yī)師溝通。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對■服務滿意。

2.幫助患者正確服用藥物。

3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應，采取適當措施。

十二、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)噥準確為患者靜脈輸液，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

（~）工作規(guī)范要點。

L遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，化療和毒性藥物應在安全的

環(huán)境下配置。藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍禁忌。

3.告知患者輸液目的及輸注藥物名稱，做好準備。評估患者過敏史、

用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況。協(xié)助采取舒適體位。

4.選擇合適的靜脈。老年、長期臥床、手術(shù)患者避免選擇下肢淺靜

脈穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持輸液通道通暢。

5.根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度。告知患者注意事項，強調(diào)

不要自行調(diào)節(jié)輸液速度。

6.觀察患者輸液部位狀況及有無輸液反應，及時處理輸液故障，對

于特殊藥物、特殊患者應密切巡視。

7.拔除輸液后，咽咐患者按壓穿刺點3-5分鐘左右，勿揉，凝血機

31

制差的患者適當延長按壓時間。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.操作過程規(guī)范、準確。

3.及時發(fā)現(xiàn)不良反應，采取適當措施。

十三、密閉式靜脈輸血技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑為患者正確安全地靜脈輸血，操作規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)、處理并

發(fā)癥。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全輸血原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者生命體征、輸血史、輸血目的、

合作能力、心理狀態(tài)和血管狀況。告知患者輸血的目的、注意事項和不

良反應。

3.嚴格執(zhí)行查對制度。輸血核對必須雙人核對，包括取血時核對，

輸血前、中、后核對和發(fā)生輸血反應時的核對。核對內(nèi)容包括：患者姓

名、性別、床號、住院號、血袋號、血型、血液數(shù)量、血液種類、交叉

試驗結(jié)果、血液仃效期、血袋完整性和血液的外觀。發(fā)生輸血反應時核

對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄及受血者與供血者的血型,

并保留輸血裝置和血袋。

4.建立合適的靜脈通道，密切觀察患者，出現(xiàn)不良反應，立即停止

輸血并通知醫(yī)師及時處理。

32

5.血制品應在產(chǎn)品規(guī)定的時間內(nèi)輸完，輸入兩個以上供血者的血液

時，應在兩份血液之間輸入0.9%氯化鈉注射液。

6.開始輸血時速度宜慢，觀察15分鐘，無不良反應后，將滴速調(diào)

節(jié)至要求速度。輸血時，血液制品內(nèi)不得隨意加入其他藥物。

7.輸血完畢，貯血袋在4℃冰箱保存24小時。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

3.及時發(fā)現(xiàn)輸血反應，妥善處理。

十四、靜脈留置針技術(shù)

（一）工作目標。

正確使用留置針建立靜脈通道，減少患者反復穿刺的痛苦。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全靜脈輸液的原則。

2.告知患者留置針的作用、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

3.評估患者病情、治療、用藥以及穿刺部位的皮膚和血管狀況。

4.選擇彈性適當血管穿刺，正確實施輸液前后留置針的封管及護理,

標明穿刺日期、時間并簽名。

5.嚴密觀察留置針有無脫出、斷裂，局部有無紅腫熱痛等靜脈炎表

現(xiàn)，及時處理置管相關(guān)并發(fā)癥。

6.崛患者穿刺處勿沾水，敷料潮濕應隨時更換，留置針側(cè)肢體避免

33

劇烈活動或長時間下垂等。

7.每次輸液前后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向仃無紅、腫，詢

問患者有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除導管，給予處理。

8.采取有效封管方法，保持輸液通道通暢。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十五、靜脈血標本的采集技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者采集靜脈血標本，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)，標準預防原則。

2.評估患者的病情、靜脈情況，準備用物。若患者正在進行靜脈輸

液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血。

3.告知患者/家屬采血的目的及采血前后的注意事項。

4.協(xié)助患者，取舒適體位。

5.采血后指導患者壓穿刺點5To分鐘，勿揉，凝血機制差的患者

適當延長按壓時間。

6.按要求正確處理血標本，盡快送檢。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

34

3.采取標本方法正確，標本不發(fā)生溶血，抗凝標本無凝血，符合檢

驗要求。

十六、靜脈注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)則準確為患者靜脈注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。

2.在靜脈配制中心或治療室進行配藥，藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，注意配伍

禁忌。

3.告知患者，做好準備。評估患者過敏史、用藥史，以及穿刺部位

的皮膚、血管狀況。

4.告知患者輸注藥物名稱及注意事項。

5.協(xié)助患者取舒適體位。

6.根據(jù)病情及藥物性質(zhì)掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射

泉o

7.靜脈注射過程中，觀察局部組織有無腫脹、嚴防藥液滲漏，觀察

病情變化。

8.拔針后，咽咐患者按壓穿刺點3-5分鐘，勿揉，凝血機制差的患

者適當延長按壓時間。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

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十七、肌內(nèi)注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)囑準確為患者肌內(nèi)注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。

（二）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注

射部位皮膚情況。

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位，需長期注射者，仃計劃地更換注

射部位。

5.協(xié)助患者采取適當體位，告知患者注射時勿緊張，肌肉放松。

6.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。

7.需要兩種藥物同時注射時，應注意配伍禁忌。

8.根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握推注藥物速度。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十八、皮內(nèi)注射技術(shù)

（-）工作目標。

遵醫(yī)則準確為患者進行皮內(nèi)注射，確?；颊甙踩?。

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。

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2.皮試藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配，劑量準確。

3.備好相應的搶救藥物與設(shè)備并處于備用狀態(tài)。

4.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注

射部位皮膚情況。

5.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

6.告知患者皮試后20分鐘內(nèi)不要離開病房，不要按揉注射部位。

7.密切觀察病情，及時處理各種過敏反應。

8.正確判斷試驗結(jié)果。對皮試結(jié)果陽性者，應在病歷、床頭或腕帶、

門診病歷醒目標記，并將結(jié)果告知醫(yī)師、患者及家屬。

（三）結(jié)果標準。

1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護士操作過程規(guī)范、準確。

十九、皮下注射技術(shù)

（一）工作目標。

遵醫(yī)則準確為患者皮下注射，操作規(guī)范，確?；颊甙踩?/p>

（-）工作規(guī)范要點。

1.遵循查對制度，符合無菌技術(shù)、標準預防、安全給藥原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史，以及注

射部位皮膚情況。

3.告知患者藥物名稱及注意事項，取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者，仃計劃地更換注

射部位。

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5.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。

6.皮下注射胰島素時，喝患者注