患者病情記錄及查詢制度

患者病情記錄及查詢制度第一章總則第一條目的和依據(jù)為了規(guī)范患者病情記錄的管理，提高醫(yī)院病情記錄的準(zhǔn)確性和可靠性，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。本制度的訂立依據(jù)為《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室的患者病情記錄及查詢工作。第二章患者病情記錄第三條記錄要求患者病情記錄應(yīng)包含患者基本信息、重要病情表現(xiàn)、診斷與治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，使用專業(yè)術(shù)語，避開模糊不清和個人主觀推斷。第四條記錄方式患者病情記錄可采用紙質(zhì)記錄或電子記錄的方式。對于?？撇》繎?yīng)推行電子記錄系統(tǒng)，確保病情記錄及時、準(zhǔn)確。第五條記錄時間和簽名患者病情記錄應(yīng)當(dāng)及時完成，標(biāo)明記錄的時間、記錄者和簽名。簽名應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員真實的姓名和職稱，禁止使用化名或代簽。第六條病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門應(yīng)對患者病情記錄進行定期檢查和質(zhì)量評估，并向相關(guān)科室反饋看法和建議。發(fā)現(xiàn)記錄不規(guī)范、不完整等問題，應(yīng)及時矯正并記錄整改情況。第三章患者病情查詢第七條查詢權(quán)限患者本人有權(quán)查詢本身的病情記錄，但需遵守醫(yī)院規(guī)定的查詢程序。醫(yī)務(wù)人員和其他授權(quán)人員可以依據(jù)工作需要查詢患者的病情記錄。第八條查詢申請與審批醫(yī)務(wù)人員和其他授權(quán)人員需要查詢患者病情記錄時，應(yīng)按規(guī)定填寫查詢申請表，經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人審批后方可查詢。醫(yī)務(wù)人員查詢患者病情記錄的申請應(yīng)在與工作相關(guān)的前提下進行，禁止濫用查詢權(quán)限。第九條查詢結(jié)果保密查詢患者病情記錄的查詢?nèi)藛T應(yīng)保守查詢結(jié)果，禁止私自泄露患者隱私信息。查詢結(jié)果只能在醫(yī)療工作中使用，嚴(yán)禁用于其他非工作目的。第十條查詢備案和監(jiān)督醫(yī)院應(yīng)建立查詢備案制度，記錄查詢?nèi)藛T的查詢行為以及查詢目的。監(jiān)督部門應(yīng)定期對查詢行為進行檢查和監(jiān)督，對違規(guī)行為進行處理。第四章法律責(zé)任第十一條違規(guī)處理對于未按規(guī)定記錄患者病情或不及時記錄病情的責(zé)任人員，醫(yī)院將依法予以相應(yīng)的批判教育或紀(jì)律處分。對于未經(jīng)授權(quán)查詢患者病情記錄、私自泄露患者隱私信息的責(zé)任人員，醫(yī)院將依法追究其法律責(zé)任。第十二條隱私保護醫(yī)院將對患者病情記錄中的隱私信息進行嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁違規(guī)查詢和泄露患者隱私信息。對于違反保密規(guī)定的責(zé)任人員，醫(yī)院將依法追究其法律責(zé)任，同時依法向患者賠償損失。第五章附則第十三條本制度解釋權(quán)本制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋。本制度自發(fā)布之日