2023心房顫動診斷和治療中國指南(第二部分)

2023心房顫動診斷和治療中國指南（第二部分）六、卒中后的抗凝治療1.缺血性卒中：發(fā)生急性缺血性卒中的房顫患者，急性期治療策略應(yīng)充分權(quán)衡卒中再發(fā)與出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。對于發(fā)病24h內(nèi)的大血管閉塞卒中患者，除外腦出血后，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓。對于時間窗內(nèi)（<4.5h）且符合溶栓適應(yīng)證的患者，如服用華法林，INR<1.7時可進(jìn)行溶栓治療。對于服用NOAC的患者，如腎功能正常，末次服用NOAC后48h以上藥物已代謝完全，此時行溶栓治療相對安全，而48h內(nèi)溶栓尚無充分證據(jù)。小規(guī)模研究顯示，服用達(dá)比加群的患者應(yīng)用特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn)其抗凝作用后溶栓治療安全可行。而對于服用Xa因子抑制劑且目前抗凝強(qiáng)度無法確定的患者，不推薦使用Xa因子抑制劑的拮抗劑后進(jìn)行溶栓。薈萃分析提示，相較未服用OAC或服用VKA且INR<1.7的患者，部分48h內(nèi)服用過NOAC的急性缺血性卒中患者行靜脈溶栓并未增加出血及死亡風(fēng)險。一項(xiàng)觀察性研究顯示，在48h內(nèi)服用過NOAC的缺血性卒中患者行溶栓治療后有癥狀顱內(nèi)出血發(fā)生率低于未接受抗凝治療的患者，無論是否應(yīng)用特異性拮抗劑或測定NOAC水平。作為溶栓的替代方案，血管內(nèi)治療（如機(jī)械取栓等）對于48h內(nèi)應(yīng)用過OAC的前循環(huán)閉塞患者是安全的。早期薈萃分析顯示，在急性心原性缺血性卒中后48h內(nèi)，應(yīng)用肝素、低分子肝素抗凝，并未降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。關(guān)于NOAC的應(yīng)用，TIMING研究顯示，房顫合并輕中度缺血性卒中［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（nationalinstituteofhealthstrokescale，NIHSS）平均評分為6分］后≤4d內(nèi)使用NOAC在減少由再發(fā)缺血性卒中、有癥狀的顱內(nèi)出血和全因死亡構(gòu)成的主要復(fù)合終點(diǎn)方面不劣于卒中后5~10d重啟NOAC的策略，且主要終點(diǎn)事件有降低趨勢。觀察性研究顯示，根據(jù)卒中危險分層早期重啟NOAC（早于不同嚴(yán)重程度患者中位抗凝啟動時間，即TIA后1d內(nèi)、輕型卒中后2d內(nèi)、中型卒中后3d內(nèi)、嚴(yán)重卒中后4d內(nèi)）與卒中/栓塞風(fēng)險降低相關(guān)，且顱內(nèi)出血發(fā)生率未明顯增加。另一項(xiàng)觀察性研究也顯示，早期（≤5d）重啟NOAC并未顯著增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。而重度卒中患者卒中后重啟抗凝時機(jī)缺乏確切證據(jù)。正在進(jìn)行的OPTIMAS研究（NCT0375993834）、ELAN研究（NCT0314845735）與START研究（NCT03021928）將為卒中后抗凝重啟時機(jī)提供更多證據(jù)。NOAC在卒中二級預(yù)防治療有效性和減少顱內(nèi)出血方面均顯著優(yōu)于VKA。心房顫動患者缺血性卒中二級預(yù)防建議總結(jié)于表25。表25心房顫動患者缺血性卒中二級預(yù)防2.出血性卒中：在出血得到可靠控制前，顱內(nèi)出血（包括原發(fā)性和外傷性）的急性期為抗凝治療禁忌。是否啟動抗凝治療需基于出血的病因和程度等綜合決策。薈萃分析顯示，合并非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血后的房顫患者繼續(xù)接受OAC治療可降低血栓栓塞風(fēng)險和全因死亡，顱內(nèi)再出血風(fēng)險未顯著增加；與華法林相比，NOAC可更有效地降低血栓栓塞事件和再發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險。因此，非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血房顫患者重啟抗凝治療時應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC，特別是有特異性拮抗劑的NOAC。顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確，有研究顯示，顱內(nèi)出血后7~8周重啟抗凝獲益最大。對于顱內(nèi)出血復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，如無可糾正的病因，可考慮左心耳封堵（leftatrialappendageclosure，LAAC）。七、LAAC1.經(jīng)導(dǎo)管LAAC：口服抗凝劑能夠有效預(yù)防房顫患者血栓栓塞的發(fā)生。但抗凝藥物伴有的出血風(fēng)險和藥物依從性較差等因素對其實(shí)際應(yīng)用將產(chǎn)生一定影響。TEE等影像學(xué)檢查及尸檢結(jié)果證實(shí)房顫血栓主要形成于左心耳，非瓣膜性房顫左心房血栓90%位于左心耳。采用物理手段將左心耳去除或封閉，理論上可能替代OAC，在不增加出血風(fēng)險的前提下，達(dá)到預(yù)防房顫卒中的目的。ASAP隊(duì)列研究顯示，對于存在長期抗凝禁忌證的房顫患者，接受經(jīng)導(dǎo)管LAAC的患者的缺血性卒中風(fēng)險低于預(yù)期風(fēng)險。正在進(jìn)行的ASAP-TOO研究（NCT0292849）將進(jìn)一步提供在存在抗凝禁忌的患者中行LAAC的證據(jù)。目前無對OAC絕對禁忌證的公認(rèn)定義，如房顫患者存在有長期使用OAC的絕對禁忌證，如血小板<50×109/L、不明原因的嚴(yán)重貧血、病因不可糾正的致命性/致殘性出血（如淀粉樣腦血管病或不能糾正的血管畸形導(dǎo)致的反復(fù)顱內(nèi)出血、椎管內(nèi)出血；血管發(fā)育不良導(dǎo)致的嚴(yán)重消化系統(tǒng)/泌尿生殖系統(tǒng)/呼吸系統(tǒng)出血）、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等出血性疾病等，應(yīng)考慮行LAAC以降低卒中風(fēng)險。對于存在OAC相對禁忌證的患者，如部分出血傾向增加的惡性腫瘤、終末期CKD、慢性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、特定高危職業(yè)（如飛行員、消防員等）也可考慮行LAAC。對于可應(yīng)用OAC的患者，PROTECTAF研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管LAAC預(yù)防卒中/體循環(huán)栓塞/心血管死亡的有效性不劣于華法林。PREVAIL研究中，經(jīng)導(dǎo)管LAAC相比華法林雖在主要終點(diǎn)（卒中、體循環(huán)栓塞、心血管死亡或不能解釋的死亡）方面未達(dá)到非劣效性，但在預(yù)防遠(yuǎn)期卒中/體循環(huán)栓塞方面LAAC不劣于華法林。PRAGUE-17結(jié)果顯示經(jīng)導(dǎo)管LAAC在預(yù)防卒中/TIA、體循環(huán)栓塞、大出血或臨床相關(guān)非大出血以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的復(fù)合不良事件方面不劣于NOAC，該研究的20個月和3.5年隨訪結(jié)果顯示，LAAC在減少卒中/TIA、心血管死亡、臨床相關(guān)出血風(fēng)險方面均不劣于NOAC，且非手術(shù)操作相關(guān)的臨床相關(guān)出血顯著減少，但LAAC相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥達(dá)4.5%。然而PRAGUE-17入選的患者CHA2DS2-VASc評分為（4.7±1.5）分，HAS-BLED評分為（3.1±0.9）分，為高卒中風(fēng)險與高出血風(fēng)險人群，并不能代表更多數(shù)的房顫患者。對于充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者，排除明確腦血管狹窄相關(guān)卒中后，可考慮行LAAC。計(jì)劃入選3000例CHA2DS2-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）的房顫患者的CHAMPION-AF研究（NCT04394546）與計(jì)劃入選2650例CHA2DS2-VASc≥3分的房顫患者的CATALYST研究（NCT04226547）將分別比較波科左心耳封堵器FLX與AmplatzaAmulet兩種封堵器相較NOAC的有效性與安全性。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟和產(chǎn)品裝置的迭代，LAAC的安全性明顯提高。房顫患者行LAAC的建議總結(jié)于表26。表26心房顫動患者經(jīng)導(dǎo)管LAAC治療2.外科左心耳切除/閉合：觀察性研究證明了心臟外科手術(shù)或房顫外科消融術(shù)中切除左心耳的可行性和安全性，并初步證實(shí)了左心耳閉合可能帶來的獲益。對于接受心臟外科手術(shù)的卒中高風(fēng)險房顫患者，大多數(shù)患者繼續(xù)OAC治療，閉合左心耳可降低缺血性卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險，全因死亡和心衰再住院風(fēng)險無顯著差異。故對于接受心臟外科手術(shù)的高卒中風(fēng)險房顫患者，可考慮同時行外科左心耳結(jié)扎/切除術(shù)（表27）。表27心房顫動患者行外科左心耳切除/閉合治療房顫的節(jié)律控制一、節(jié)律控制策略1.節(jié)律控制與心室率控制策略的選擇：房顫的節(jié)律控制是指通過應(yīng)用AAD、直流電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融或外科消融恢復(fù)竇性心律并進(jìn)行長期維持。本世紀(jì)初，AFFIRM、RACE、CHF-AF等研究均未顯示節(jié)律控制策略可改善房顫患者預(yù)后，但AFFIRM研究的事后分析顯示，接受抗凝治療且成功維持竇性心律者死亡風(fēng)險明顯降低，觀察性研究顯示節(jié)律控制與較低的卒中/TIA風(fēng)險相關(guān)。2020年發(fā)表的EAST-AFNET4研究納入了1年內(nèi)新診斷的合并心血管危險因素的房顫患者，包括初診、無癥狀（30.5%）和持續(xù)性房顫（26.7%）患者，隨機(jī)分至早期節(jié)律控制組（包括AAD和消融）或常規(guī)治療組（以室率控制為主，只在房顫癥狀控制不佳時才進(jìn)行節(jié)律控制），主要終點(diǎn)為心血管死亡、卒中、因心衰惡化和（或）ACS住院的復(fù)合終點(diǎn)。研究顯示，節(jié)律控制組主要終點(diǎn)事件降低21%。大規(guī)模觀察性研究與EAST-AFNET4研究結(jié)果一致，與室率控制相比，新診斷房顫節(jié)律控制與較低的主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、缺血性卒中、心衰或ACS住院）相關(guān)。為何節(jié)律控制的價值在不同年代研究中顯示的結(jié)果不同？主要原因在于節(jié)律控制手段的差異，并且抗凝率的提高在改善患者預(yù)后中也具有重要價值。早期研究中節(jié)律控制措施只有AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮與索他洛爾占全部AAD的2/3以上，AAD不良反應(yīng)可能抵消了維持竇性心律的獲益。而在EAST-AFNET4研究中，節(jié)律控制手段更加先進(jìn)，AAD應(yīng)用更加合理，最主要的AAD為氟卡尼、胺碘酮和決奈達(dá)隆，且胺碘酮的使用比例在研究初始僅占19.6%，2年后降為11.8%，且約20%的患者采用了導(dǎo)管消融作為節(jié)律控制策略手段，其他治療手段差異見表28。表28EAST-AFNET4研究與AFFIRM研究對比安全有效的節(jié)律控制是房顫治療的理想策略。越來越多的研究證據(jù)支持對于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略，但目前的國內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐尚未充分踐行這一理念。早期節(jié)律控制策略可有效減少心房重構(gòu)，預(yù)防高危人群的房顫相關(guān)死亡、心衰、卒中，且在延緩房顫進(jìn)展、減少房顫相關(guān)癥狀方面具有重要的潛在作用，應(yīng)在更加廣泛的房顫患者中積極應(yīng)用（表29）。隨著房顫綜合管理水平的提高，越來越多的房顫患者將得到早期診斷，未來符合早期節(jié)律控制治療范圍的患者將成為房顫患者群體的主流。表29心房顫動節(jié)律控制2.AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：AAD和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的主要方法。由于AAD具有良好的可接受性，在轉(zhuǎn)復(fù)房顫心律、改善癥狀方面作用確切，是長期以來國內(nèi)外房顫指南推薦用于改善癥狀的一線治療手段。盡管既往研究中AAD維持竇性心律效果僅有中等程度有效性，但近期EAST-AFNET4的研究結(jié)果顯示，以安全合理的AAD為主的早期節(jié)律控制治療安全、有效并可以改善預(yù)后。在早期節(jié)律控制組中，84%的患者接受了AAD治療，而19.4%的患者接受了導(dǎo)管消融，2年后的竇性心律維持率達(dá)到了809。通過導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制已積累了充分的研究證據(jù)，相比AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少心血管住院。以導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于AAD。導(dǎo)管消融能否改善房顫患者預(yù)后仍缺乏可靠的研究，CABANA研究顯示，相比藥物治療，導(dǎo)管消融組雖然主要復(fù)合終點(diǎn)（死亡、致殘性卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停）有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CABANA研究主要終點(diǎn)陰性結(jié)果的主要原因是組間交叉率非常高，影響了意向性分析效力，同時存在事件率低于預(yù)期值、樣本量不足等缺陷，未能回答導(dǎo)管消融在改善預(yù)后方面是否優(yōu)于藥物治療的問題。一項(xiàng)觀察性研究納入了CABANA研究入組同期接受導(dǎo)管消融或藥物治療的183760例房顫患者，其中在73.8%符合CABANA入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中，導(dǎo)管消融與全因死亡、卒中、大出血和心臟驟停的復(fù)合終點(diǎn)顯著減少有關(guān)。研究證實(shí)，導(dǎo)管消融在延緩陣發(fā)性房顫向持續(xù)性房顫進(jìn)展方面效果優(yōu)于AAD?；謴?fù)竇性心律可以逆轉(zhuǎn)房室腔容積增大，減輕功能性瓣膜反流。房顫和心衰有共同的危險因素，兩者互為因果，因此二者常合并存在。房顫患者發(fā)生心衰的風(fēng)險是無房顫患者的1~2倍，心衰患者發(fā)生房顫風(fēng)險則是無心衰患者的2倍。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者的房顫患病率達(dá)36.7%~44.9%，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFpEF）患者的房顫患病率達(dá)40%~50%。同時，心衰也是房顫患者死亡的主要原因，RELY注冊研究顯示，心衰是曾因房顫導(dǎo)致急診就診的患者1年內(nèi)死亡的最主要原因。對于合并心衰的房顫患者，多項(xiàng)RCT證明導(dǎo)管消融可改善房顫合并HFrEF患者的預(yù)后。CASTLE-AF研究顯示，對于LVEF<35%且安裝置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或具有除顫功能的心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy-defibrillator，CRT-D）的房顫患者，導(dǎo)管消融能夠顯著減少全因死亡與心衰惡化住院的復(fù)合終點(diǎn)。主要研究終點(diǎn)為竇性心律維持率的AATAC研究也發(fā)現(xiàn)，對于LVEF<40%的心衰患者，導(dǎo)管消融降低死亡率和再住院率。此后，多項(xiàng)薈萃分析驗(yàn)證了導(dǎo)管消融在心衰合并房顫患者中的優(yōu)勢。一項(xiàng)納入了18項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示，導(dǎo)管消融可以顯著降低房顫患者全因死亡率，且主要由房顫合并HFrEF患者獲益明顯所致。另一項(xiàng)納入了7項(xiàng)RCT的薈萃分析顯示，對于房顫合并心衰患者，導(dǎo)管消融相比室率控制策略可降低全因死亡率與再住院率，增加竇性心律維持率，改善心功能和生活質(zhì)量，而以胺碘酮為主的AAD節(jié)律控制相比室率控制策略在全因死亡、卒中和血栓栓塞發(fā)生率方面無顯著差異。房顫合并HFrEF患者行導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律后左心室功能及纖維化程度明顯改善。對于房顫導(dǎo)致心衰的患者，行導(dǎo)管消融可能會更大程度地改善左心室功能及預(yù)后。HFrEF合并房顫及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時，治療策略需綜合考慮心衰病因、心衰控制的滿意程度、心肌纖維化程度等因素進(jìn)行選擇，首先應(yīng)積極行導(dǎo)管消融。左束支阻滯繼發(fā)于擴(kuò)張型心肌病，心臟MRI顯示心肌纖維化程度高者，可多學(xué)科討論是否有心臟移植適應(yīng)證；心衰控制不滿意、難以耐受導(dǎo)管消融、且有充足存活心肌者，可優(yōu)先選擇CRT-D治療，隨后在心功能明顯改善，起搏電極相對牢固后（3~6個月）行房顫導(dǎo)管消融。如房顫沒有恢復(fù)竇性心律的可能，也可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合CRT-D治療。對于合并HFpEF的房顫患者，導(dǎo)管消融可改善血流動力學(xué)指標(biāo)，改善運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量。CABANA研究的事后分析顯示，對于合并穩(wěn)定性心衰（以HFpEF為主）的患者，導(dǎo)管消融與死亡率降低、房顫復(fù)發(fā)減少與癥狀改善顯著相關(guān)。對于合并房顫、且在等待心臟移植的終末期心衰患者，國際上也在開展評價房顫導(dǎo)管消融在減少全因死亡和因心衰惡化而接受緊急移植或置入左心室輔助裝置復(fù)合終點(diǎn)方面作用的RCT。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)尊重患者的治療意愿，綜合評估患者的合并疾病、危險因素、癥狀、心功能、對藥物的依從性、耐受情況及治療效果，合理推薦心室率控制及節(jié)律控制策略（圖3）。圖3房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程二、長期抗心律失常藥物治療AAD對減少房顫反復(fù)發(fā)作、長期維持竇性心律具有中等程度的有效性，但AAD相關(guān)的不良反應(yīng)相對常見。長期應(yīng)用AAD維持竇性心律應(yīng)重視其安全性及相關(guān)不良反應(yīng)，在AAD選擇和應(yīng)用上應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性第一、有效性第二的原則，針對患者情況個體化選擇AAD治療策略，慎重評估各種AAD的應(yīng)用時機(jī)、時限、劑量，避免過度應(yīng)用，始終注意用藥監(jiān)測、評估、調(diào)整，注意AAD的致心律失常作用和心臟外毒性，對效果不好或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在尊重患者選擇的前提下及時更換治療手段（如更換藥物種類或選擇導(dǎo)管消融）。胺碘酮是Ⅲ類AAD，具有多通道阻滯作用。在所有AAD中最為有效，但副作用也最多（表30）；胺碘酮本應(yīng)作為房顫AAD治療的二線或最后選擇，但現(xiàn)階段我國的臨床應(yīng)用仍明顯偏多，應(yīng)強(qiáng)化對胺碘酮使用限制的認(rèn)識。如有其他可選擇的AAD或可行導(dǎo)管消融時，應(yīng)盡量不用或短期應(yīng)用胺碘酮。表30胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率、表現(xiàn)及治療胺碘酮主要的心血管副作用是竇性心動過緩（可降低心室率10~12次/min）。QT間期延長也較常見，但很少與尖端扭轉(zhuǎn)室速相關(guān)（發(fā)生率<0.5%）。使用胺碘酮患者心臟外各系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率、表現(xiàn)及治療見表30。在啟用胺碘酮之前應(yīng)進(jìn)行基線評估，應(yīng)用胺碘酮過程中應(yīng)注意定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。由于存在藥物相互作用，應(yīng)用華法林的患者在使用胺碘酮治療的前6周應(yīng)至少每周監(jiān)測1次INR。胺碘酮的肺毒性：發(fā)生率為2%~17%，為胺碘酮最嚴(yán)重的心臟外不良反應(yīng)，與胺碘酮的累積劑量關(guān)系密切，多在胺碘酮應(yīng)用數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生。胺碘酮每日劑量≥400mg、治療超過6~12個月、年齡>60歲的患者發(fā)生肺毒性風(fēng)險高。最常見的是間質(zhì)性肺炎，臨床表現(xiàn)以干咳、逐漸加重的呼吸困難為主，影像學(xué)表現(xiàn)為斑片狀間質(zhì)浸潤，肺功能檢查可見彌散功能下降。其他還包括嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、機(jī)化性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（年發(fā)生率<1%）、彌漫性肺泡出血、肺結(jié)節(jié)或孤立性腫物、胸腔積液。長期服用胺碘酮的患者應(yīng)在開始服用時檢查胸片，此后每年復(fù)查1次。出現(xiàn)提示肺毒性的癥狀時，應(yīng)立即完善胸片或胸部CT及肺功能檢查。出現(xiàn)肺毒性后應(yīng)停用胺碘酮，停藥后肺毒性仍可能進(jìn)展，癥狀重者可在停藥同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，且在肺部情況恢復(fù)后不建議再次應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮的甲狀腺毒性：胺碘酮可通過藥物本身對甲狀腺的毒性及所含碘兩種途徑影響甲狀腺功能，可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，發(fā)生率分別為6%與2%。甲狀腺功能亢進(jìn)通常在胺碘酮治療數(shù)月后發(fā)生，甲狀腺功能減退通常在開始治療后2周至數(shù)月發(fā)生，開始服用胺碘酮后3個月需監(jiān)測甲狀腺功能（包括T3、T4、促甲狀腺激素），如促甲狀腺激素正常，長期服用者至少每6個月需復(fù)查1次甲狀腺功能。必須應(yīng)用胺碘酮的患者如出現(xiàn)甲狀腺功能減退，可在補(bǔ)充T4的同時繼續(xù)用藥。決奈達(dá)隆的抗心律失常作用機(jī)制與胺碘酮類似，在降低房顫復(fù)發(fā)方面遠(yuǎn)不如胺碘酮。ATHENA研究顯示，決奈達(dá)隆可降低陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者的心血管病住院或全因死亡風(fēng)險。ANDRONMEDA研究顯示，決奈達(dá)隆增加伴有嚴(yán)重左心室收縮功能障礙（按室壁運(yùn)動指數(shù)≤1.2定義，大約相當(dāng)于LVEF<35%）的房顫患者的死亡率。PALLAS研究顯示，決奈達(dá)隆增加永久性房顫患者心衰、卒中和心血管死亡風(fēng)險。索他洛爾兼具β受體阻滯劑作用，但增加死亡風(fēng)險。氟卡尼和普羅帕酮的安全性和有效性綜合評價中等，可用于左心室收縮功能正常且無器質(zhì)性心臟病患者的節(jié)律控制。在合理監(jiān)測情況下應(yīng)用多非利特在減少房性心律失常復(fù)發(fā)方面的有效性與胺碘酮相似，但不宜用于QT間期延長患者，且初始應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測其對QT間期的影響。多非利特聯(lián)合莫雷西嗪可減少多非利特對QT間期的影響，有望提高治療有效性與安全性。各種AAD的長期用法和注意事項(xiàng)總結(jié)于表31。房顫AAD治療建議總結(jié)于表32。表31長期抗心律失常藥物的用法和注意事項(xiàng)表32心房顫動抗心律失常藥物治療三、導(dǎo)管消融1.適應(yīng)證：對于擬行房顫導(dǎo)管消融的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評估，包括識別并糾正導(dǎo)致房顫發(fā)生的可逆性因素、評估手術(shù)風(fēng)險與復(fù)發(fā)風(fēng)險、對預(yù)后的影響等，并充分考慮患者意愿。相比AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少心血管住院。因此，有癥狀的房顫患者如AAD治療無效或不能耐受，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善癥狀。對于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于AAD，可顯著降低房顫復(fù)發(fā)率、改善心律失常相關(guān)癥狀、降低再住院率和就診率，且不增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險，且作為AAD治療前的一線節(jié)律控制策略證據(jù)確切。對于持續(xù)性與持久性房顫，導(dǎo)管消融與房顫復(fù)發(fā)率降低和生活質(zhì)量改善相關(guān)。房顫合并心衰的導(dǎo)管消融適應(yīng)證見本指南“房顫的節(jié)律控制一、節(jié)律控制策略”部分。2.AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：無癥狀房顫患者同樣面臨卒中及體循環(huán)栓塞、全因死亡及心血管死亡等風(fēng)險增加的情況。EAST-AFNET4研究亞組分析顯示，對于合并心血管危險因素的無癥狀房顫患者，早期節(jié)律控制帶來的獲益與有癥狀房顫患者相似。觀察性研究顯示，導(dǎo)管消融可改善無癥狀房顫患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動耐量和心功能指標(biāo)。在與患者充分討論導(dǎo)管消融的獲益與風(fēng)險后，可在部分無癥狀患者中行導(dǎo)管消融，如復(fù)發(fā)危險因素較多，則不建議行導(dǎo)管消融。對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏/長間歇（即快慢綜合征）的患者，導(dǎo)管消融治愈房顫后可消除該類長間歇，從而避免大多數(shù)患者置入永久起搏器。導(dǎo)管消融在高齡房顫患者中同樣安全有效，但目前研究對其改善預(yù)后的結(jié)論不一致。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，房顫合并功能性中重度二尖瓣和（或）三尖瓣反流的患者行導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律后，二尖瓣和（或）三尖瓣反流程度可顯著降低。房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證總結(jié)于表33。表33房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證2.消融技術(shù)：肺靜脈是觸發(fā)房顫的異位電活動最常見的來源，實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離（pulmonaryveinisolation，PVI）應(yīng)作為所有房顫導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)。對于持續(xù)性和持久性房顫，單純行PVI成功率較低，單次消融后臨床成功率為57%，多次消融后可提高至71%。一項(xiàng)研究顯示，單次消融術(shù)后5、10、15年，陣發(fā)性房顫患者竇性心律維持率分別為67.8%、56.3%、47.6%，持續(xù)性房顫分別為46.6%、35.6%、26.5%，持久性房顫分別為30.4%、18.0%、3.4%。目前不同中心多在PVI基礎(chǔ)上聯(lián)合額外消融策略，包括線性消融、基質(zhì)改良（復(fù)雜碎裂電位消融）、轉(zhuǎn)子（驅(qū)動子）消融、后壁隔離、肺靜脈外觸發(fā)灶消融、左心耳隔離等，然而這些消融策略的有效性尚存爭議。Marshall靜脈無水酒精消融可提高二尖瓣峽部阻滯率，顯著提高持續(xù)性房顫消融成功率。在消融能量來源方面，射頻消融和冷凍球囊消融在以肺靜脈隔離為消融終點(diǎn)的研究中具有相似的安全性及有效性。脈沖電場消融理論上可選擇性作用于心肌細(xì)胞，對血管、神經(jīng)、食管等鄰近組織影響極小。多項(xiàng)臨床研究顯示其具有良好的安全性及有效性，并顯著提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時間，有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。然而脈沖電場消融的潛在不良反應(yīng)，如冠狀動脈痙攣、無癥狀腦損傷、氣管損傷等，有待進(jìn)一步評價和認(rèn)識。ICE在導(dǎo)管消融術(shù)中具有重要價值，可協(xié)助定位消融相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)、指導(dǎo)房間隔穿刺、監(jiān)測消融過程、識別血栓形成、早期發(fā)現(xiàn)心包積液。薈萃分析顯示，房顫消融術(shù)中使用ICE可縮短透視時間、減少射線量，甚至實(shí)現(xiàn)零射線房顫消融，且不影響臨床療效和安全性。心房顫動消融技術(shù)推薦見表34。表34心房顫動消融技術(shù)3.并發(fā)癥：房顫導(dǎo)管消融的并發(fā)癥發(fā)生率約為2.9%~10%，其中具有潛在致命性的并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%~0.9%。圍術(shù)期死亡率為0.05%~0.55%，最常見原因?yàn)樾呐K壓塞。消融相關(guān)的并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后24h內(nèi)，也可出現(xiàn)于術(shù)后1~2個月，主要與導(dǎo)管操作、消融損傷等相關(guān)。隨著房顫導(dǎo)管消融技術(shù)進(jìn)步（如壓力導(dǎo)管的應(yīng)用、超聲指導(dǎo)下血管靜脈穿刺、食管保護(hù)措施、消融/損傷指數(shù)指導(dǎo)消融、脈沖電場消融等）、操作與流程管理經(jīng)驗(yàn)的積累與推廣、培訓(xùn)質(zhì)量的提高，房顫導(dǎo)管消融的安全性得以穩(wěn)步提高，房顫消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降。肺靜脈狹窄可無癥狀或表現(xiàn)為氣短、咳嗽、胸痛、咯血，由于這些癥狀并不特異，常常導(dǎo)致漏診誤診。當(dāng)房顫消融術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)考慮到肺靜脈狹窄的可能性。兩項(xiàng)研究通過對比房顫射頻消融術(shù)前、術(shù)后肺靜脈CT血管造影（CTangiography，CTA）或MRI評價了肺靜脈狹窄的發(fā)生率。其中一項(xiàng)研究顯示，197例患者中的41例（20.8%）和573支肺靜脈中47支（8.2%）發(fā)生了肺靜脈狹窄，其中輕度狹窄（狹窄率<50%）占7.3%，中度狹窄（狹窄率50%~70%）占0.9%，無嚴(yán)重肺靜脈狹窄。在另一項(xiàng)研究中，976例患者中有306例（31.4%）發(fā)生輕度狹窄，42例（4.3%）發(fā)生中度狹窄，7例（0.7%）患者中至少1支肺靜脈出現(xiàn)了嚴(yán)重狹窄。規(guī)范操作可避免大部分肺靜脈狹窄的發(fā)生。肺靜脈狹窄主要在術(shù)中即刻發(fā)生，一定比例患者在術(shù)后可能進(jìn)展或緩解。目前對術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的肺靜脈狹窄尚無明確的處理策略，肺靜脈狹窄如無明顯癥狀一般不需要特殊治療，有明顯癥狀的肺靜脈狹窄的治療手段包括球囊擴(kuò)張以及支架置入，但仍存在較高的遠(yuǎn)期再狹窄率（>30%），支架置入可顯著降低再狹窄發(fā)生率。嚴(yán)重肺靜脈狹窄可導(dǎo)致不良臨床后果，要按照零發(fā)生率的目標(biāo)進(jìn)行防范。心房食管瘺是房顫導(dǎo)管消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。新的大規(guī)模研究POTTER-AF中食管瘺發(fā)生率為0.025%（射頻消融0.038%，冷凍球囊0.0015%）。心房食管瘺主要發(fā)生于術(shù)后數(shù)日至2個月。最常見的癥狀是感染相關(guān)癥狀（如寒戰(zhàn)、高熱、心內(nèi)贅生物）及栓塞癥狀（如心肌梗死、卒中等），此外還可有吞咽疼痛、胸痛、咯血等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)首先考慮心房食管瘺，立即行左心房增強(qiáng)CT檢查，同時請有左心房食管瘺診療經(jīng)歷的專家參與醫(yī)療決策。確診后需盡快行外科手術(shù)治療，或行內(nèi)鏡下治療（如食管支架等），否則預(yù)后極差。研究顯示，外科手術(shù)治療后心房食管瘺的死亡率為51.9%，內(nèi)鏡下治療的死亡率為56.5%，而藥物治療的死亡率高達(dá)89.5%。高度懷疑食管瘺時，應(yīng)避免食管鏡檢查。食管瘺發(fā)生前可能有吞咽疼痛等癥狀，如果無發(fā)熱及栓塞癥狀，可謹(jǐn)慎應(yīng)用食管鏡檢查。如發(fā)現(xiàn)食管局部有嚴(yán)重?fù)p傷或糜爛、滲出改變，應(yīng)立即半臥位、禁食水、腸外營養(yǎng)、靜脈應(yīng)用抑酸劑及抗生素，1周后如癥狀明顯緩解，可復(fù)查食管鏡。導(dǎo)管消融術(shù)后懷疑食管損傷的處理流程見圖4。圖4房顫消融后食管損傷/食管瘺處理流程房顫消融并發(fā)癥發(fā)生率與中心及術(shù)者的手術(shù)量具有顯著相關(guān)性，年房顫消融手術(shù)量<50例的中心以及個人年房顫消融手術(shù)量<25例的術(shù)者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著增加。房顫導(dǎo)管消融相關(guān)并發(fā)癥總結(jié)于表35，主要并發(fā)癥處理治療建議總結(jié)于表36。表35心房顫動導(dǎo)管消融相關(guān)并發(fā)癥表36心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥處理4.消融術(shù)后管理：應(yīng)充分教育患者如何識別遲發(fā)并發(fā)癥，包括遲發(fā)性心臟壓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等，減少誤診率和就診延遲，做到有任何相關(guān)癥狀及時就診。房顫消融術(shù)后的癥狀復(fù)發(fā)可能由房顫復(fù)發(fā)導(dǎo)致，也有可能由其他原因引起（包括但不限于焦慮、早搏或其他非持續(xù)性心律失常等），可通過心電圖或動態(tài)心電圖進(jìn)一步評估。消融后AAD治療6周~3個月可減少早期復(fù)發(fā)，但并不降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，對于陣發(fā)性房顫患者，消融術(shù)后應(yīng)用AAD價值有限；3個月之后是否使用AAD視患者的臨床情況評估而定。術(shù)后定期隨訪可發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫，對于術(shù)后停用抗凝治療的患者，尤其需強(qiáng)化監(jiān)測，具有心電監(jiān)測功能的手表/手環(huán)、心電監(jiān)測貼片等可穿戴監(jiān)測裝置具有很大的應(yīng)用潛力。導(dǎo)管消融術(shù)后抗凝治療參見本指南“卒中預(yù)防五、特殊人群、特殊情況抗凝治療：房顫導(dǎo)管消融”部分內(nèi)容。5.消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估：房顫消融后復(fù)發(fā)的危險因素包括年齡、房顫持續(xù)時間、左心房大小、結(jié)構(gòu)性心臟病、心房纖維化程度等。雖然目前已有CHADS2、ALARMEc、BASE-AF2、CAAP-AF、APPLE、MB-LATER、ATLAS、LAGO等預(yù)測模型，但對于復(fù)發(fā)的預(yù)測準(zhǔn)確性均不夠高。臨床實(shí)踐中，在決定行導(dǎo)管消融前，需全面評估患者的房顫復(fù)發(fā)危險因素，對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者是否行導(dǎo)管消融，需根據(jù)病情需要，與患者及家屬充分溝通，作出合理的決策，并積極控制患者的可糾正危險因素。目前公認(rèn)房顫消融成功的定義為：在空白期（消融術(shù)后3個月）后不服用AAD的條件下，無>30s的房顫/房撲/房速事件發(fā)生。本指南仍推薦消融術(shù)后的3個月為空白期，在此期間發(fā)生的房性快速性心律失常（通常定義為早期復(fù)發(fā)）不視為房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)，但越來越多的證據(jù)顯示：早期復(fù)發(fā)十分常見，且與晚期復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。在CIRCA-DOSE研究中，對置入ICM的房顫患者隨訪顯示，61%的患者存在早期復(fù)發(fā)，其中近75%的患者無癥狀。早期復(fù)發(fā)的時間、負(fù)荷對晚期復(fù)發(fā)均有預(yù)測價值。還有研究認(rèn)為空白期縮短至1個月更為合理。此外，“≥30s”這一定義復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)也有待商榷，ICM監(jiān)測的研究顯示：持續(xù)<1h、房顫負(fù)荷<0.1%的復(fù)發(fā)患者醫(yī)療資源占用情況與無復(fù)發(fā)患者并無顯著差異；持續(xù)>1h、房顫負(fù)荷>0.1%的復(fù)發(fā)事件與增加醫(yī)療資源占用相關(guān)。因此，未來有可能采用房顫負(fù)荷作為房顫消融成功的判斷因素，有待后續(xù)研究支持。對消融術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的心律失常持續(xù)發(fā)作患者，如未中斷有效抗凝，可考慮直接電復(fù)律?？瞻灼趦?nèi)復(fù)發(fā)的患者是否再次行導(dǎo)管消融需根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險、手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險等具體情況決定。一般不推薦在空白期內(nèi)再次消融，原因是部分早期復(fù)發(fā)患者遠(yuǎn)期不再發(fā)作，空白期內(nèi)消融會增加不必要的手術(shù)。但如患者癥狀嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙，且復(fù)發(fā)機(jī)制明確，可考慮于空白期內(nèi)再次消融。四、房顫的外科治療房顫外科手術(shù)最早由JamesCox于1987年提出，通過對心房壁的廣泛切割與重新縫合形成區(qū)域性電隔離，消除大折返環(huán)存在的解剖基礎(chǔ)，稱為迷宮Ⅲ型手術(shù)。利用射頻、冷凍等能量替代切縫技術(shù)完成的迷宮手術(shù)稱為迷宮Ⅳ型手術(shù)。目前射頻能量已成為房顫外科消融手術(shù)最常用的消融能量來源。房顫的外科治療分為以下2類：（1）心臟外科手術(shù)同期行房顫外科治療；（2）單純?yōu)橹委煼款澬型饪剖中g(shù)或內(nèi)-外科聯(lián)合治療。心臟外科手術(shù)同期行房顫外科治療，可分為切開心房的心臟外科手術(shù)同期房顫外科治療和不切開心房的心臟手術(shù)同期外科治療。在切開心房的手術(shù)［如二尖瓣置換或成形（伴或不伴三尖瓣手術(shù)）、房間隔缺損手術(shù)等］中很容易完成房顫治療的外科手術(shù)徑線。在二尖瓣外科手術(shù)同期行外科房顫治療（包括迷宮Ⅲ型手術(shù)與迷宮Ⅳ型手術(shù)）術(shù)后5年竇性心律維持率顯著高于未行房顫治療組、且死亡與血栓栓塞事件風(fēng)險顯著低于未治療組；薈萃分析顯示心臟外科手術(shù)同期行外科房顫消融可顯著提高1年竇性心律維持率，且不增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險。合并房顫患者在因其他心臟病需行外科手術(shù)時，應(yīng)考慮同期行房顫外科治療。在單純以治療房顫為目的的外科房顫治療方面，迷宮Ⅲ型手術(shù)治療持續(xù)性房顫的5年房顫無復(fù)發(fā)率在90%以上，迷宮Ⅳ型手術(shù)治療持續(xù)性房顫的5年竇性心律維持率為83%~92%。隨著房顫外科消融微創(chuàng)技術(shù)的成熟，胸腔鏡下心外膜消融被越來越多地應(yīng)用于房顫外科治療。FAST研究顯示，胸腔鏡下心外膜消融在維持竇性心律方面優(yōu)于內(nèi)科導(dǎo)管消融，但并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險升高，在亞組分析中，對于陣發(fā)性房顫患者，竇性心律維持率胸腔鏡下心外膜消融優(yōu)于導(dǎo)管消融，對于持續(xù)性房顫的患者兩者間無差異。近期CASA-AF研究采用置入式循環(huán)記錄儀記錄評價術(shù)后的竇性心律維持率，結(jié)果顯示，持續(xù)性房顫患者行胸腔鏡下心外膜消融與經(jīng)皮導(dǎo)管消融術(shù)后12個月的竇性心律維持率無明顯差異。對于既往導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的房顫患者，RCT表明，無論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，胸腔鏡下心外膜消融在竇性心律維持率方面均優(yōu)于導(dǎo)管消融，但嚴(yán)重不良事件發(fā)生率較高。為了進(jìn)一步提高房顫外科消融的療效，將胸腔鏡下心外膜消融與介入標(biāo)測和導(dǎo)管消融技術(shù)相融合，形成了內(nèi)、外科聯(lián)合消融技術(shù)。在外科PVI和心房線性消融基礎(chǔ)上，同期或分期由內(nèi)科介入醫(yī)生行二、三尖瓣峽部消融和（或）碎裂電位消融或心內(nèi)膜強(qiáng)化消融外科消融線，有助于提高房顫治療的成功率。CONVERGE研究顯示，內(nèi)外科聯(lián)合消融在持續(xù)性/持久性房顫患者中竇性心律維持率方面優(yōu)于經(jīng)皮導(dǎo)管消融，但系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示房顫內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險輕度增加。心房顫動外科治療建議總結(jié)于表37。表37房顫外科治療房顫的心室率控制一、心室率控制目標(biāo)房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率≤80次/min，中等強(qiáng)度運(yùn)動時心率<110次/min）和寬松的心室率控制（靜息心率<110次/min）。RACEⅡ研究入選了614例永久性房顫患者，其中34.8%合并心衰［紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ~Ⅲ級］，該研究發(fā)現(xiàn)寬松心室率控制的主要復(fù)合終點(diǎn)（死亡、住院率、卒中、出血和惡性心律失常）不劣于嚴(yán)格心室率控制。因此，房顫患者的初始心室率控制目標(biāo)可設(shè)定為靜息心率<110次/min，若患者癥狀仍持續(xù)，則考慮進(jìn)行更嚴(yán)格的心室率控制（表38）。房顫合并心衰是常見的臨床問題，國際指南對這類患者的心室率控制目標(biāo)推薦并不一致，建議以心衰癥狀控制滿意為標(biāo)準(zhǔn)。表38心房顫動患者長期心室率控制目標(biāo)二、心室率控制藥物長期心室率控制的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（non-dihydropyridinecalciumchannelblocker，ND-CCB）、地高辛以及部分AAD。應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及用藥后反應(yīng)選擇心室率控制藥物的種類、劑量（圖5、表39）。單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心室率控制藥物。圖5心室率控制藥物選擇流程表39心室率控制常用藥物及用法由于β受體阻滯劑可有效控制心室率，且在所有年齡組中均有良好的耐受性，目前β受體阻滯劑仍是房顫患者心室率控制治療的一線用藥。但薈萃分析提示β受體阻滯劑不改善房顫合并HFrEF患者的預(yù)后。ND-CCB可有效控制持續(xù)性房顫患者的靜息和運(yùn)動心率，提高運(yùn)動耐量與β受體阻滯劑作用不同，ND-CCB可保留持續(xù)性房顫患者的運(yùn)動能力，降低NTpro-BNP水平。ND-CCB具有負(fù)性肌力作用，因此僅用于非HFrEF患者。RATE-AF研究顯示，小劑量地高辛（62.5~250μg/d，平均161μg/d）與小劑量比索洛爾（1.25~15mg/d，平均3.2mg/d）對房顫合并心衰患者生活質(zhì)量的改善無明顯差異。盡管有觀察性研究提示地高辛與房顫患者的死亡率增加相關(guān)，但DIG研究的后續(xù)分析顯示，來自觀察性研究的結(jié)果很可能受到混雜因素的影響。因此，HFrEF的房顫患者在使用β受體阻滯劑控制心室率不滿意或不能應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下，仍可以使用地高辛控制心室率。當(dāng)上述藥物聯(lián)合應(yīng)用仍不能有效控制房顫心室率時，可將胺碘酮作為藥物控制心室率的最后一項(xiàng)選擇，但應(yīng)注意不良反應(yīng)風(fēng)險。房顫患者心室率控制藥物治療推薦總結(jié)于表40。表40心房顫動患者長期心室率控制藥物三、房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器APAF研究顯示，對于房顫癥狀嚴(yán)重、影響生活質(zhì)量，或合并藥物治療效果欠佳、左心室功能減低且合并寬QRS的永久性房顫患者，CRT在減少心衰惡化和住院事件方面優(yōu)于右心室起搏。APAF-CRT研究發(fā)現(xiàn)，對于窄QRS波（≤110ms）的永久性房顫合并心衰患者，與藥物控制心室率相比，房室結(jié)消融聯(lián)合CRT置入有效減少了全因死亡。房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏的安全性與有效性也在窄QRS波房顫患者中得到了驗(yàn)證。但PABA-CHF研究結(jié)果表明，對于房顫合并心衰患者，導(dǎo)管消融優(yōu)于房室結(jié)消融聯(lián)合雙心室起搏治療。因此，房室結(jié)消融聯(lián)合同步化起搏治療僅適用于不可能通過導(dǎo)管消融維持竇性心律，癥狀嚴(yán)重且藥物治療效果差的患者。對于房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器用于房顫患者心室率控制治療的推薦見表41。表41房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器房顫的急診處理新發(fā)房顫、陣發(fā)性房顫急性發(fā)作以及持續(xù)性房顫突然出現(xiàn)快速心室率常需要急診處理。急診房顫處理原則包括：穩(wěn)定血流動力學(xué)、緩解癥狀、降低短期內(nèi)及長期血栓栓塞風(fēng)險。需注意：（1）識別血流動力學(xué)狀態(tài)：因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律；（2）識別和管理急性房顫誘發(fā)因素：房顫可能繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病，應(yīng)注意對其合并疾病（如ACS、肺栓塞或甲狀腺功能亢進(jìn)等）進(jìn)行識別和處理。此外，房顫急性發(fā)作可伴隨一些可逆誘因，如感染、酗酒、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、藥物等，如不能得到及時糾正，將影響節(jié)律控制與心室率控制治療效果，因此，在處理房顫急性發(fā)作時應(yīng)同時全面評估并積極處理可能的誘因。一、急診心室率控制進(jìn)行房顫心室率控制前，應(yīng)評估導(dǎo)致心室率增快的潛在原因（如心肌缺血、感染、貧血、肺栓塞等），并明確心室率增快是否為代償機(jī)制。房顫急性發(fā)作患者在緊急控制心室率后，癥狀通?？珊芸斓玫礁纳疲绻瑫r合并急性失代償性心衰，控制心室率可降低毛細(xì)血管楔壓和增加每搏輸出量，從而減輕心臟負(fù)荷。用于控制房顫快速心室率的藥物主要有β受體阻滯劑、ND-CCB和洋地黃類藥物。在特定情況下，胺碘酮也可用于心室率控制。急診心室率控制一般首選靜脈制劑，心率得到控制后轉(zhuǎn)換為口服制劑。二、急診節(jié)律控制約2/3的陣發(fā)性房顫可在房顫發(fā)作48h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，對于新發(fā)房顫且血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選擇延遲復(fù)律策略，即持續(xù)48h以上仍不能自行轉(zhuǎn)復(fù)再行復(fù)律治療。延遲復(fù)律策略與早期復(fù)律策略相比，4周后患者竇性心律維持率無明顯差異。合并預(yù)激綜合征且房顫經(jīng)旁路前傳的患者不應(yīng)使用β受體阻滯劑、ND-CCB、洋地黃類藥物和靜脈胺碘酮進(jìn)行心室率控制，該類患者如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律；如血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)考慮靜脈使用伊布利特、普魯卡因胺，也可考慮使用普羅帕酮、氟卡尼或尼非卡蘭。房顫轉(zhuǎn)為竇性心律后需確定長期節(jié)律控制及抗凝策略，具體見其他相關(guān)內(nèi)容。1.藥物復(fù)律：房顫急性發(fā)作時若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可考慮藥物復(fù)律。應(yīng)結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病和各種抗AAD的特點(diǎn)，合理選擇復(fù)律藥物（表42）。表42心房顫動急性發(fā)作時節(jié)律控制藥物及用法急診藥物復(fù)律通常使用靜脈制劑。普羅帕酮和氟卡尼適用于沒有或僅有輕微結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者，禁用于有心衰、既往心肌梗死、冠狀動脈疾病、心肌缺血、左心室肥厚的患者。兩種藥物對急性房顫（發(fā)作48~72h內(nèi)）均具有良好的轉(zhuǎn)復(fù)效果，靜脈輸注開始后1~2h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律比例高達(dá)80%~90%，且口服制劑也可用于急診房顫復(fù)律，即“口袋藥”（pill-in-the-pocket復(fù)律方案，體重≥70kg者，服用氟卡尼300mg或普羅帕酮600mg；體重<70kg者，服用氟卡尼200mg或普羅帕酮450mg），起效時間為2~4h，有效率較高（氟卡尼56%~83%，普羅帕酮57%~91%）。由于有一定的可逆性QRS增寬、一過性低血壓、左心室功能障礙等不良反應(yīng)風(fēng)險，首次應(yīng)用“口袋藥”方案應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。維納卡蘭是起效最快的復(fù)律藥物，用藥后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律中位時間為8~14min，51%~70%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可用于轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7d內(nèi)或心臟外科術(shù)后3d內(nèi)的房顫。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果一般，且作用持續(xù)時間較短（約4h），而轉(zhuǎn)復(fù)房撲效果更好。伊布利特可用于除心衰外的中度結(jié)構(gòu)性心臟病患者，該藥應(yīng)用最大的限制是尖端扭轉(zhuǎn)室速發(fā)生率高（達(dá)4%），多發(fā)生在用藥后0.5h內(nèi)，用藥后應(yīng)至少監(jiān)測4h。胺碘酮是唯一推薦用于嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病患者，特別是合并左心室收縮功能障礙和心衰的AAD。且胺碘酮同時具有減緩房室結(jié)傳導(dǎo)、控制心室率的作用。對存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及以上房室傳導(dǎo)阻滯或QTc間期延長（>500ms）的患者，不推薦藥物復(fù)律。2.電復(fù)律：同步直流電復(fù)律較藥物復(fù)律更為有效，是血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫的首選復(fù)律方法。電復(fù)律前預(yù)先給予AAD（胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭）可以提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率。電復(fù)律后偶可出現(xiàn)心動過緩，因此術(shù)前需準(zhǔn)備阿托品、異丙腎上腺素等藥物或臨時起搏。3.提高急診室房顫處理效率：為了更高效地管理急診室房顫，減少急診房顫患者住院比例，應(yīng)建立多學(xué)科合作及過渡性房顫門診。房顫急性發(fā)作經(jīng)臨床治療穩(wěn)定后建議患者至房顫門診就診，評估房顫相關(guān)危險因素以及節(jié)律控制適應(yīng)證等。房顫急診處理治療推薦見表43。表43心房顫動患者的急診處理房顫的綜合管理房顫的綜合管理強(qiáng)調(diào)對患者的整體管理，包括對患者心血管危險因素和合并癥的管理。一、房顫綜合管理路徑房顫綜合管理的目標(biāo)是通過以心血管內(nèi)科為主導(dǎo)的多學(xué)科合作，為患者提供個體化診療方案。內(nèi)容包括預(yù)防卒中，通過節(jié)律和（或）室率控制改善癥狀，控制心血管危險因素、治療合并癥，以及為患者提供自我管理、生活方式改變、社會心理等方面的支持。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、新媒體和專病管理軟件等工具，開展形式多樣、專科醫(yī)生和全科醫(yī)生協(xié)作、患者和家庭共同參與的個體化高質(zhì)量患者教育。遠(yuǎn)程健康管理、可穿戴式設(shè)備等新技術(shù)的發(fā)展和普及，很大程度上提高了疾病的管理效率。未來，房顫管理將是醫(yī)療場所診療活動與遠(yuǎn)程健康管理的結(jié)合，為患者提供更好的診療服務(wù)（表44）。表44心房顫動綜合管理二、合并危險因素的管理心血管危險因素、合并癥及不良生活方式與房顫發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，嚴(yán)格管理這些危險因素及合并癥是房顫綜合管理的重要組成部分。1.肥胖：肥胖會顯著增加房顫患者的卒中及死亡風(fēng)險，也是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。減重可減輕房顫相關(guān)癥狀，改善生活質(zhì)量，降低導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率。2.運(yùn)動：運(yùn)動與房顫發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系比較復(fù)雜，適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動可預(yù)防房顫的發(fā)生，但長期高強(qiáng)度運(yùn)動的運(yùn)動員房顫發(fā)生風(fēng)險高。適當(dāng)運(yùn)動（每周≥150min中等強(qiáng)度或≥75min高強(qiáng)度）與房顫患者長期心血管死亡和全因死亡風(fēng)險下降相關(guān)。3.飲酒：飲酒是房顫發(fā)生的危險因素，即使少量飲酒也增加房顫發(fā)生風(fēng)險。戒酒可減少房顫發(fā)作，降低房顫負(fù)荷。飲酒同時增加房顫患者出血和卒中風(fēng)險。觀察性研究顯示，戒酒與導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率下降相關(guān)。4.吸煙：吸煙人群房顫發(fā)生風(fēng)險更高，且呈劑量依賴關(guān)系，戒煙者的房顫發(fā)生風(fēng)險顯著低于目前吸煙者。5.糖尿病：糖尿病患者房顫發(fā)生風(fēng)險升高34%，同時糖尿