2024年GINA哮喘防治指南修訂解讀課件

GINA哮喘防治指南修訂解讀（2024年）前言

2024年5月7日，全球支氣管哮喘防治倡議（GINA）2024發(fā)布。作為全球哮喘診療領(lǐng)域年度更新的重要指南，本次更新都有不少主要內(nèi)容和亮點(diǎn)。一、哮喘診斷

GINA2024修訂了哮喘臨床實(shí)踐診斷流程圖（圖1）。在全球范圍內(nèi)，很大一部分衛(wèi)生專業(yè)人員在臨床實(shí)踐中無(wú)法進(jìn)行（或無(wú)法及時(shí)進(jìn)行）肺活量測(cè)定，而呼氣峰值流量（PEF）雖不如肺活量測(cè)定法可靠，但比僅依據(jù)癥狀評(píng)估要好。本流程圖允許根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源選擇不同的初始肺功能檢查。此外，還明確了識(shí)別可變的呼氣氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)，并提供了有關(guān)暫停使用支氣管擴(kuò)張劑的更多內(nèi)容。二、咳嗽變異性哮喘（CVA）

在臨床實(shí)踐中，CVA可能難以與其他原因的慢性咳嗽區(qū)分開(kāi)來(lái)，通常其肺活量測(cè)定結(jié)果正常，僅能通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在可變的氣流受限。此外，一些患者隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)喘息和氣道高反應(yīng)。CVA的治療方法與一般哮喘相同，如果停止吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），咳嗽可能會(huì)復(fù)發(fā)。救助溺水病人

在救援行動(dòng)中，救援人員的安全至關(guān)重要；在水生環(huán)境中，需要特定的技能、訓(xùn)練和身體能力。水生環(huán)境的物理特征千差萬(wàn)別，從水池到湖泊、河流、海洋、湍急的河水、冰場(chǎng)景等，每種環(huán)境都需要不同的設(shè)備和技術(shù)救援培訓(xùn)。很少有研究客觀地衡量水中救援技術(shù)的有效性。

未經(jīng)訓(xùn)練的人員在嘗試進(jìn)行水中救援時(shí)發(fā)生致命和非致命溺水的情況非常普遍，一項(xiàng)研究報(bào)告僅在土耳其，三年內(nèi)就有114名救援人員死亡。導(dǎo)致最初的溺水者的危險(xiǎn)水況經(jīng)常持續(xù)存在，并使善意的救援者面臨成為另一名溺水患者的風(fēng)險(xiǎn)。未經(jīng)訓(xùn)練的人員應(yīng)在不進(jìn)入危險(xiǎn)條件的情況下嘗試用槳或樹(shù)枝伸向溺水患者；投擲繩子、浮標(biāo)、冷卻器或任何漂浮物體；或?yàn)榛颊邉澊?、?dú)木舟或槳板。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的救援人員應(yīng)根據(jù)其培訓(xùn)水平、專業(yè)知識(shí)、設(shè)備和舒適程度進(jìn)行操作。只有接受過(guò)在危險(xiǎn)環(huán)境中操作的特定培訓(xùn)的人員才能嘗試進(jìn)入水中進(jìn)行救援。關(guān)于不同水上安全裝置（例如救生管、救生罐、投擲袋、救生圈）的有效性的研究很少，但已經(jīng)證明，正確有效地使用這些裝置需要結(jié)合其功能的基本知識(shí)。通過(guò)定期練習(xí)。三、哮喘控制的評(píng)估

哮喘癥狀控制的評(píng)估不應(yīng)局限于最近4周，除評(píng)估癥狀控制之外，還必須評(píng)估患者的病情加重（包括惡化）、肺功能加速下降和藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。雖然ICS能顯著減少哮喘加重，并且在未服用ICS的患者中，嚴(yán)重加重與肺功能的更大下降有關(guān)，但沒(méi)有明確證據(jù)表明吸入性ICS可防止病情發(fā)展為持續(xù)性氣流限制。四、GINA哮喘治療目標(biāo)

哮喘治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體患者可能的最佳長(zhǎng)期哮喘結(jié)局，包括長(zhǎng)期控制疾病癥狀和急性加重、肺功能下降和藥物不良反應(yīng)[包括口服糖皮質(zhì)激素（OCS）的長(zhǎng)期不良反應(yīng)]，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期最小化。此外，患者/照顧者的哮喘治療目標(biāo)與醫(yī)療目標(biāo)存在差異，也需了解關(guān)注。六、成人和青少年初始哮喘治療

對(duì)Track1和Track2中關(guān)于成人和青少年初始治療步驟選擇的建議進(jìn)行了修改，需注意的是，初始治療的步驟選擇建議的標(biāo)準(zhǔn)都是基于證據(jù)和共識(shí)，因此閾值不精確。新的初始哮喘治療流程圖包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治療不應(yīng)局限于藥物治療。六、成人和青少年初始哮喘治療

Track1

自2021年以來(lái)，僅按需低劑量ICS-福莫特羅一直是Step1和Step2的首選治療選擇，因此它們一起被稱為“Step1-2”。因此，現(xiàn)在也為Step1-2一起提出證據(jù)的描述和其他考慮因素。一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題是，哪些患者應(yīng)該在Step3開(kāi)始治療，即服用低劑量的ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART），而不是僅按需服用。對(duì)此，目前沒(méi)有具體的證據(jù)指導(dǎo)，但建議考慮從MART開(kāi)始（如果當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)允許）的臨床因素包括每日癥狀、肺功能低下、近期嚴(yán)重急性加重或有危及生命的加重史、支氣管收縮受損（如初始肺功能低但幾乎沒(méi)有癥狀）、嚴(yán)重的氣道高反應(yīng)性或目前暴露于季節(jié)性過(guò)敏誘發(fā)因素。六、成人和青少年初始哮喘治療

Track2

激動(dòng)劑（SABA）在哮喘中的風(fēng)險(xiǎn)已眾所周知，在GINA2014中引入了先前對(duì)適合Step1治療的患者的描述（哮喘癥狀每月少于兩次并且沒(méi)有惡化的危險(xiǎn)因素），以限制僅使用SABA治療。GINA自2019年以來(lái)建議不單獨(dú)使用SABA治療，Step1治療的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)被取代。

選擇Step1和Step2治療的另一個(gè)考慮因素是，盡管在臨床試驗(yàn)中，維持ICS治療使癥狀≤2天/周的患者發(fā)生嚴(yán)重急性加重的風(fēng)險(xiǎn)幾乎減半，但如果在臨床實(shí)踐中開(kāi)具處方，此類患者每日使用ICS可能性較低。因此，對(duì)于癥狀不常見(jiàn)的患者，無(wú)論何時(shí)使用SABA，首選ICS（Track2，Step1），而非每日服用ICS+按需的SABA（Track2，Step2），以確?；颊卟粏为?dú)服用SABA。七、GINA2024成人和青少年治療圖

與2023年相比，主治療圖無(wú)重大變化。在箭頭圈內(nèi)，“哮喘藥物”更改為“含ICS在內(nèi)的哮喘藥物”，提示所有哮喘患者應(yīng)接受含ICS的治療。七、GINA2024成人和青少年治療圖Track1成人和青少年治療步驟七、GINA2024成人和青少年治療圖rack2成人和青少年治療步驟八、抗炎緩解劑（AIR）治療的藥物和劑量

根據(jù)臨床需求，對(duì)此部分進(jìn)行了擴(kuò)展，以按年齡組和治療步驟劃分的所有相關(guān)ICS-福莫特羅裝置[干粉吸入器（DPI）和加壓定量吸入器（pMDI）]和AIR治療的劑量，以及相應(yīng)的給藥方案和單日最大吸入次數(shù)。未來(lái)可能會(huì)有更多的裝置和劑量可供使用。九、倍氯米松-福莫特羅用于MART

GINA建議，相同的福莫特羅（含ICS）單日最大總劑量（72μg定量劑量）也適用于成人和青少年服用倍氯米松-福莫特羅100/6μg的MART處方，即單日最多吸入12次。

對(duì)于使用布地奈德-福莫特羅的MART處方的6-11歲兒童，一天內(nèi)福莫特羅（含ICS）的最大推薦總劑量為48μg定量劑量。大多數(shù)患者每天所需的劑量遠(yuǎn)低于推薦的最大劑量。十、ICS-福莫特羅作為緩解藥物與其他ICS-LABA聯(lián)用

此前，由于缺乏安全性或有效性的證據(jù)，GINA不推薦ICS-福莫特羅作為緩解藥物與ICS-LABA聯(lián)用。目前一項(xiàng)研究支持此意見(jiàn)，該分析表明使用兩種不同的LABA可能與不良事件增加有關(guān)。十一、白三烯受體拮抗劑

本文提及孟魯司特，都需提醒患者/家長(zhǎng)/護(hù)理人員注意與該藥物相關(guān)的神經(jīng)、精神不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)，包括新發(fā)的夢(mèng)魘和行為問(wèn)題，甚至在某些情況下可出現(xiàn)自

想法。十二、高劑量ICS

在報(bào)告中建議將高劑量ICS作為成人和青少年的治療選擇，需明確指出這僅限于短期使用，例如3-6個(gè)月，以盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。十三、加用長(zhǎng)效膽堿能抑制劑（LAMA）

分析表明，對(duì)于前一年有哮喘急性加重病史的患者，三聯(lián)治療（ICS+LABA+LAMA）可減少需要使用OCS的重度急性加重。十四、對(duì)2型靶向治療反應(yīng)良好的重度哮喘

現(xiàn)已更新針對(duì)2型炎癥的治療有良好哮喘反應(yīng)的患者減少哮喘治療的建議，應(yīng)優(yōu)先減少和停止維持OCS治療。

一項(xiàng)在對(duì)本瑞利珠單抗有良好反應(yīng)的成年患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)分配到MART后，大多數(shù)患者可以緩慢降低的維持ICS-福莫特羅劑量。然而，研究結(jié)果表明，對(duì)于重度哮喘的患者，不應(yīng)停止使用ICS-福莫特羅維持劑量。本研究還為接受Step5治療的患者使用MART提供了支持。十五、6-11歲兒童初始哮喘治療

關(guān)于6-11歲兒童初始哮喘治療內(nèi)容已更新。流程圖包括哮喘管理的GINA周期，提示哮喘治療不應(yīng)局限于藥物治療。采取特定開(kāi)始治療步驟的癥狀水平和肺功能與成人和青少年相似。

在關(guān)于治療步驟的內(nèi)容中，增加了關(guān)于6-11歲年齡組的研究的更多詳細(xì)信息，包括人群和報(bào)告結(jié)局，以及使用SABA+ICS研究中使用的ICS劑量。十五、6-11歲兒童初始哮喘治療

十六、低、中、高劑量ICS機(jī)械通氣目前的實(shí)踐建議采用與急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者相似的肺保護(hù)性通氣（LPV）策略，前提是溺水后的肺損傷模式相似。這包括以6-8mL/kg?1的潮氣量(VT)開(kāi)始的MV，增加VT和呼吸頻率以維持平臺(tái)壓<30mmHg，以及增加呼氣末正壓壓力和吸入氧濃度(FIO2)，以將動(dòng)脈氧分壓(PaO2)維持在55至80mmHg(SpO289–95%)。由于許多需要MV的患者也患有缺氧性腦損傷，因此很難單獨(dú)確定MV對(duì)生存的價(jià)值。推薦：建議溺水患者遵循肺保護(hù)性通氣方案進(jìn)行機(jī)械通氣。

十七、過(guò)敏原免疫療法

對(duì)哮喘的皮下免疫治療（SCIT）和舌下免疫治療（SLIT）的進(jìn)行系統(tǒng)審查后，對(duì)過(guò)敏原免疫治療部分進(jìn)行了更新。對(duì)于重度哮喘患者，過(guò)敏原免疫治療可以考慮作為輔助治療，僅在哮喘癥狀和惡化得到控制之后才能使用。

其他更新

輕度哮喘：就輕度和重度哮喘的用語(yǔ)進(jìn)一步的更新?！拜p度哮喘”作為一個(gè)回顧性標(biāo)簽，不用于決定哪些患者適合接受Step1或Step2治療。肺康復(fù)治療哮喘：現(xiàn)在有來(lái)自系統(tǒng)回顧和薈萃分析的證據(jù)表明，結(jié)構(gòu)化門診肺康復(fù)治療在改善哮喘患者的功能性運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量方面的益處，推薦哮喘患者進(jìn)行肺康復(fù)治療。FeNO的作用：進(jìn)一步的證據(jù)表明，肥胖患者在炎癥生物標(biāo)志物方面存在差異，包括呼出氣一氧化氮（FeNO）濃度。迄今為止，在妊娠期人群中進(jìn)行的FeNO指導(dǎo)哮喘管理研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO在幫助